Рабочая классификация ревматизма (ревматической лихорадки)

Основные клинические	Дополнитель-	Степень	Течение	Исход	СН
синдромы	ные клиниче-	актив-
	ские синдромы	ности
Ревмокардит первичный Ревмокардит возвратный а) без порока сердца	Кольцевидная Ревматические узелки	3 2	Острое Затяж­ное	Без порока сердца	0 I
б) на фоне порока сердца		1		Порок	Па
	Артралгии		Латент-	сердца
Артрит			ное		116
а) без вовлечения сердца	Абдоминальный
б) с вовлечением сердца	синдром! и дру-				111
	гие сер01зиты
Хорея
а) без вовлечения сердца	Предшествую-
б) с вовлечением сердца	щая стрептокок-
	ковая инфекция
Впервые выявленный рев-
матический порок сердца

 

148

Примечание. При формулировке диагноза по возможности указать: а) число достоверных атак РЛ; б) степень тяжести первичного и возвратного кардита без порока сердца; в) тип ревматического порока сердца; г) доказательства предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров к стрептококку - антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).

Классификация острой ревматической лихорадки по МКБ-Х (класс IX )

100-102. Острая ревматическая лихорадка

100.Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца (артрит
ревматический)

101.Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

Исключены: хронические болезни сердца ревматического происхождения без одновременного развития острого ревматического процесса в них.

101.0.Острый ревматический перикардит

101.1.Острый ревматический эндокардит

101.2.Острый ревматический миокардит

 

101.8.Другие острые ревматические болезни сердца (острый панкардит)

101.9.Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная

102.    Ревматическая хорея

100.2. Ревматическая хорея с вовлечением сердца 102.9. Ревматическая хорея без вовлечения сердца

Клиника. Латентный период между развитием стрептококкового фаринги­та (ангины) и РЛ составляет, как правило, 2-3 нед, после которого развивается клиника острой РЛ.

Кардит - ведущее проявление ОРЛ, которое переходит в хроническую фор­му и определяет тяжесть и прогноз заболевания. Кардит развивается у 80-85% детей и у 90-93% взрослых; ~ у 1/5 протекает изолированно, у остальных соче­тается с полиартритом, реже с хореей (у детей).

При ревматическом кардите поражается перикард, миокард и свободные края створок клапанов. В связи с трудностями разграничения поражения от­дельных оболочек сердца в клинической практике обычно используют термин «ревмокардит».

Распознавание ревмокардита базируется на данных объективного (появле­ние шума, а также тахикардии, расширения границ сердца) и инструментального (ЭКГ, ФКГ, допплер-эхокардиография) обследования. Допплер-ЭХОГ позволяет выявлять клинически бессимптомные пороки. Важным критерием, подтвержда­ющим развитие ревмокардита, является положительная динамика признаков под влиянием антиревматической терапии.

Исход ОРЛ зависит от формирования порока сердца, на частоту появления которого влияет степень тяжести ревмокардита. В настоящее время формирова­ние пороков после первичного ревмокардита отмечается в 20-25% случаев, что в 2, 5 раз меньше по сравнению с прошлыми десятилетиями. Чаще формируется

 митральная недостаточность, реже - недостаточность аортального клапана, со-четанный митральный и аортальный пороки, митральный стеноз.

При отсутствии яркой симптоматики поражение сердца становится замет­ным намного позже, когда у больного обнаруживается «ревматический порок без ревматизма в анамнезе» (диагностируется у 50% взрослых больных).

Ревматический полиартрит наблюдается в 75% случаев, возникает в са­мом начале развития острой РЛ, на фоне повышения температуры. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные. Типично поражение нескольких суставов, при этом проявле­ния артрита нестойкие, исчезают бесследно, быстро переходят с одного сустава на другой, определяя мигрирующий характер артрита. Продолжительность ар­трита составляет 1-2 нед, редко - 4 нед, деформация суставов не развивается. Ревматический артрит почти всегда сопровождается повышением титра или максимальной концентрацией противострептококковых антител.

Хорея наблюдается у 12-17% больных, преимущественно девочек в возрас­те от 6 до 15 лет; чаще встречается как изолированное проявление РЛ (85-90%), реже в сочетании с кардитом или артритом.

Поражения кожи при РЛ в виде кольцевидной эритемы и ревматических узелков (не отличаются от узелков при ревматоидном артрите) в настоящее время

встречается редко.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Для РЛ характерны об­щие показатели воспаления в виде ускоренного СОЭ, лейкоцитоза, повышения СРВ, а2-глобулина, фибриногена и др. Отсутствие признаков воспаления делает диагноз сомнительным.

ЭКГ. Удлинение интервала РО_ - самое частое отклонение (у 30% больных); другие изменения могут быть связаны с перикардитом, аритмией и т. д.

Допплер-эхокардиография (ДЭХОГ) - имеет высокую ценность в диагности­ке ревмокардита.

Признаками ревматического эндокардита митрального клапана являются: 1) краевое булавовидное утолщение передней митральной створки, 2) гипоки­незия задней митральной створки, 3) митральная регургитация, 4) преходящий куполообразный изгиб передней митральной створки.

Для подтверждения диагноза РЛ определяются противострептококковые антитела. Концентрация противострептококковых антител достигает максиму­ма в период начальных проявлений РЛ. Наиболее часто определяются повышен­ные титры антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрепто-ДНК-азы В. Кровь на анализ берут с интервалом 2-А нед. У 95% больных острой РЛ обнару­живается повышение как минимум одного из этих титров. Из зева стрептококк высевается в 24—40% случаев.

 

150

151

Диагноз и дифференциальный диагноз

Критерии острой ревматической лихорадки (ВОЗ, 1989)

Таблица 18

Большие критерии

Кардит

Полиартрит

Хорея

Кольцевидная

Эритема

Подкожные узелки

Малые критерии

Клиническая картина: Артралгии Лихорадка

Лабораторные показатели: Повышение уровня белков острой фазы, СОЭ, СРВ Удлинение интервала Рр

Дополнительные критерии

Признаки перенесенной инфекции, вызванной стреп­тококком гр. А, подтвержден­ной результатами:

1) мазка из зева или экс­пресс-метода на стрептокок­ковый антиген, либо

1) 2) высоким титром или нарастанием титра стрепто­кокковых антител

Диагностическое правило: у больных должны наблюдаться признаки недав­но перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А (за исключени­ем отдельных случаев), и определяться 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия. Соответствие этим условиям указывает на высокую вероятность у больного ОРЛ.

Если титры всех перечисленных антител не повышены и нет клинических признаков недавней стрептококковой инфекции, то ревматизм практически ис­ключен.

Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится со следующими заболеваниями:

• Неревматический миокардит

• Миокардиодистрофии

• Нейроциркуляторная дистония

• Инфекционный эндокардит

ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТИЗМА

Программа предупреждения ревматизма и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика

Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем: 1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного имму­нитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагопри­ятным условиям внешней среды. К ним относятся:

• Раннее закаливание;

• Полноценное витаминизированное питание;

• Максимальное использование свежего воздуха;

• Рациональная физкультура и спорт;

• Борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях,
школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;

• Проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возмож­ность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидиви­
рующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита.

Несмотря на то что БГСА сохраняет практически полную чувствительность к р-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. Часто­та неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфически­ми ферментами — (3-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами -копатогенами (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присут­ствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних.

Препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита.

3. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является
амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен
ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их
по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодо­
ступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания
с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). При сомнительной
комплаентности (исполнительности) больного, а также определенных клинико-
эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции
бензатин пенициллина.

Применение феноксиметилпенициллина следует ограничить только млад­шим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания цефадрок-сил - представитель оральных цефалоспоринов I поколения, высокая эффектив­ность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости (3-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, ми-декамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, преиму­ществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромици-на) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина - перво­го представителя антибиотиков данного класса в настоящее время существенно снизилось, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, об­условленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как |3-лактамов, так и макроли-

 

152

153

дов. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувстви­тельность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в рото­вой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении стоматологических манипуляций. При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероят­ность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими (3-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях лечение проводят ингиби-торзащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим-аксетил), а при непереносимости Р-лактамных антибиотиков - линкозамидами. Указанные антибиотики также являются препаратами второго ряда для случаев безуспешной пенициллино­терапии острого БГСА-тонзиллита. Универсальной же схемы, обеспечиваю­щей 100% элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.

Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола (бисептола) и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано из-за высокой частоты резистентности и, сле­довательно, низких показателей эффективности терапии. Ранние фторхинолоны (ципролет, пефлоксацин, офлоксацин, леволет Р) также не должны назначаться при БГСА-инфекции глотки по причине их низкой природной противострепто-кокковой активности.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает ре­гулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин бензилпенициллина). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 БД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела более 27 кг - 1 200000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым - 2400000 БД I раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и в соот­ветствии с рекомендациями ВОЗ определяется наличием факторов риска по­вторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся:

• Возраст больного;

• Наличие ХРБС;

• Время от момента первой атаки острой ревматической лихорадки;

• Число предыдущих атак;

• Фактор скученности в семье;

• Семейный анамнез, отягощенный по острой ревматической лихорад­
ке/хронических рецидивирующих болезней сердца;

• Социально-экономический и образовательный статус больного;

• Риск стрептококковой инфекции в регионе;

• Профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, ра­ботающие в условиях скученности). Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:

а) для лиц, перенасших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), - не менее 5 лет
после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

б) в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца — не ме­
нее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что
дольше»);

в) для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) -
пожизненно.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпеницилли­на является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревмато­логии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что экстенциллин обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру - длительности поддер­жания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных препаратов рекомендуется би­циллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1, 2 млн ЕД бензатин бензил­пенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматри­вается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявля­емым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью Р-лактамных антибиотиков на сегодняшний день нуждается в пересмотре из-за повсеместного нарастания резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной катего­рии пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макро-лидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита.

Заболевания органов дыхания

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит (ХБ) - заболевание, характеризующееся хроническим или рецидивирующим кашлем с выделением мокроты, имеющим место боль­ шинство дней в течение, по крайней мере, трех месяцев в году не менее двух лет подряд, который нельзя отнести к заболеваниям, исключенным из группы хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ).

Актуальность. Заболеваемость ХБ во второй половине XX века составля­ла более 300 случаев на 10 000 населения, прямо пропорционально количеству действующих факторов риска развития ХБ, возрасту пациентов и обратно про­порционально уровню их социально-экономического положения. ХБ составляет

 

154

155

примерно 90% случаев от всех хронических неспецифичесжих заболеваний лег­ких. Смертность от него равна смертности от рака легких.

С конца XX века улучшающаяся экология и борьба с курением существенно улучшили ситуацию в развитых странах, но насколько - пожа достоверно не из­вестно.

Этиология и патогенез. Причинами ХБ являются:

-длительное воздействие на дыхательные пути раздражающих или по­вреждающих их загрязнителей воздуха: токсикохимически: х агентов (табачного и других дымов, паров кислот, щелочей и других химически активных соедине­ний) и/или неорганической пыли (угольной, сланцевой, цементной и др.);

- рецидивирующие респираторные инфекции: вирусная или бактериальная, сопровождающиеся бронхоспастическим синдромом и подавляющие местные факторы защиты.

Климатические факторы (сырость, холод), не являясь непосредственной причиной ХБ, могут увеличивать заболеваемость им вследствие учащения слу­чаев респираторных инфекций.

Причинами обострения ХБ обычно являются пневмокожк, гемофильная па­лочка или вирусы.

Под действием этиологических факторов развивается пюстоянное или реци-дивирущее воспаление в стенках бронхов. Бронхиальная секреция увеличива­ется, секрет становится более вязким и клейким, а количество и подвижность транспортирующих его реснитчатых клеток уменьшается, что приводит к его застою в бронхах. Скапливаясь в просвете бронхов, бронхшальный секрет ста­новится средой для развития вторичной инфекции, под дежствием которой он претерпевает дополнительные изменения и сам становится шричиной активации эндобронхита и закупорки мелких бронхов.

В результате длительного воздействия повреждающих агентов и повторных воспалительных процессов в стенке бронхов и перибронхшальных структурах возникают и накапливаются анатомические изменения, приводящие к изменени­ям функциональным. Развивается бронхиальная обструкция, состоящая из прак­тически необратимых компонентов (гиперплазия эпителия!, гипертрофия глад­ких мышц и перибронхиальный фиброз), определяющих прогноз, и обратимых (клеточная инфильтрация с воспалительным отеком стенки бронха, спазм глад­ких мышц, гиперсекреция), определяющих тяжесть состояния при обострении и являющихся мишенью для лечебных воздействий.

Классификация. Схематически классификация ХБ представлена в табли­це 19.

Табпица 19

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться: