Методика подъема и мобилизации артеризированного кожно—хрящевого лоскута из ушной раковины

Перед началом подъема и мобилизации лоскута анализируется зона дефекта и возможная методика трансплантации лоскута (с сохранением питающей ножки, или на микрососудистых анастомозах). После определения площади дефекта и состава утраченных тканей на ушной раковине вычерчивают размер будущего трансплантата с учетом сохранения в нем осевого питающего сосуда – ушной ветви задней ушной артерии.

Хотя территория кровоснабжения этой ветви достаточно обширна, при выкраивании лоскута необходимо сразу же планировать варианты замещения образовавшегося дефекта в донорской зоне местными тканями.

Как правило, форма лоскута носит эллипсовидный или серповидный характер, что позволяет без больших косметических нарушений восстановить форму донорской ушной раковины.

Наиболее рациональным является использование всего комплекса тканей ушной раковины с сохранением всех ее слоев, в том числе и двухстороннего кожного покрытия. Рассечение проводится по периметру намеченного лоскута сквозным разрезом через все слои ушной раковины.

Окаймляющим разрезом лоскут выделяется. При этом питающая ножку, включающую ушную ветвь задней ушной артерии и сопровождающую ее вену бережно выпрепаровывают и приподнимают лоскут над донорской зоной.

Далее питающая ножка лоскута, включающая ушную ветвь задней ушной артерии, выпрепаровывается до нее отхождения от последней. На этом уровне она достаточно тонкая (0,5–0,8 мм) и короткая (2–3 см), поэтому продолжается выпрепаровка задней ушной артерии максимально до основания сосцевидного отростка. Таким образом, сосудистая ножка может быть удлинена до 4–6 см и толщина ее на этом уровне увеличивается до 1,5 мм.

В целом, давая клинико—морфологическую характеристику артеризированным лоскутам и трансплантатам из головы можно говорить о широком диапазоне возможностей проведения пластических операций при дефектах тканей головы и шеи, применяя артеризированные трансплантаты данного региона. Большой выбор тканей, надежное сосудистое обеспечение и длинные сосудистые ножки дают возможность выкраивать фасциальные, кожные, кожно—фасциальные, кожно—мышечно—фасциальные, костные артеризированные лоскуты и моделировать из них утраченные комплексы, как с сохранением питающих сосудов, так и свободно перенося их с последующим наложением микроанастомозов. Современные средства микрохирургической пластики расширяют возможности использования артеризированных аутотрансплантатов, в том числе и с головы.

Трансплантация артеризированных лоскутов головы

На первый взгляд покровные ткани черепа есть наиболее благоприятной донорской зоной для аутотрансплантации. В пользу этого предположения свидетельствуют такие факторы: небольшая толщина тканей, выраженная пульсация артерий в лобной, височной и затылочной областях, которые легко определяется при пальпации, простота отслаивания кожно—фасциальных лоскутов от апоневротического шлема. Вдобавок, как отмечалось, артеризированные лоскуты на ножке, сформированные на волосистой части головы, уже длительное время применяют в пластической хирургии.

Однако при использовании этих тканей в качестве свободных аутотрансплантатов возникает много непредвиденных осложнений, обусловленных особенностями анатомического строения покровных тканей черепа. Жировая подкожная клетчатка, размещенная между кожей и поверхностной фасцией, примыкает к апоневротическому шлему и пронизана многочисленными фиброзными волокнами, которые идут в вертикальном направлении. С помощью этих волокон кожный пласт крепко связан с фасцильным и разделен на множество мелких ячеек. В тонком и плотном жировом пласте находятся поверхностные сосуды, артерии и вены, которые имеют выраженную осевую ориентацию. Фиброзные перемычки прикрепляются также и к стенкам сосудов, и не разрешает им спадаться при ранении. Данный факт широко известный, этим объясняют сильные кровотечения во время повреждения мягких тканей головы.

Однако если стенка артерии вследствие значительной толщины и наличия мышечного пласта сохраняет выраженную структуру и сосуд может быть легко выявлен в ране, то поверхностные вены настолько тонкие, что при отсутствии в них крови с трудом определяются даже под оптическим увеличением. При выпрепаровке вены из подкожной жировой клетчатки необходимо придерживаться аккуратности; практически невозможно добиться увеличения длины сосуда за счет освобождения его от окружающих тканей. Широкое анастомозирование разветвленных артериальных и венозных сеток теоретически определяет возможность формирования трансплантата на пригодных для создания микрохирургических анастомозах и размещенных возле артерии и вены.

У больных старшей возрастной группы артериальные сосуды часто сужены из—за склеротических изменений. Если в анамнезе больного выявляются травматические повреждения и воспалительные заболевания покровных тканей черепа или боковой поверхности лица, то вероятность обнаружить дренирующую вену существенно снижается.

При мобилизации трансплантата в височном участке после инфильтрации кожи изотоническим раствором хлорида натрия или 0,5% раствором новокаина вертикальным разрезом над проекцией артерии рассекают кожу на протяжении 3–4 см, оценивают состояние сосудистого пучка и после принятия положительного решения сразу рассекают мягкие ткани по очерченным границам. Формирования лоскута всегда проводят от периферии к центру, в связи, с чем значительно уменьшается продолжительность этого этапа операции. Через фасцию из внутренней стороны хорошо определяется пульсация артерии и четко видно синюю вену. Возле височно—лобной границы лигируют и пересекают лобные ответвления сосудов, над завитком ушной раковины, если существуют сомнения в полноценности височной вены, то освобождают ее затылочную ветвь, которая по диаметру не уступает. Рядом с отмеченными особенностями мы часто выявляли и аномальное положение височной вены.

Формирование трансплантата лучшее начинать с височной области. Отсеченный трансплантат переносят на отдельный столик, и пока один хирург с помощником закрывают донорский дефект за счет перемещения двух—трех ротационных лоскутов, второй под микроскопом готовит его к реваскуляризации. С целью создать полноценный отток лучше подшить дополнительную венозную вставку к дистальной ветви височной вены. Возможности перемещения крови с одной вены в другую в покровных тканях черепа очень высокие благодаря многочисленной сетке анастомозов, но и в этих условиях создания второй системы оказывает содействие уменьшению отека трансплантата в послеоперационном периоде.

Условия приживления аутотрансплантата во многом зависят от его размера и формы. Чем полнее сохраненные естественные артериовенозные соотношения в пересаженном лоскуте, тем более легко и лучшее восстанавливается кровоснабжение после реваскуляризации. При использовании больших трансплантатов, сформированных по периферии ангиотома (участок закрытого кровоснабжения), наблюдается более гладкое течение послеоперационного периода, чем при выкраивании небольших лоскутов вблизи от питающих сосудов. В небольших лоскутах, за исключением трансплантатов на конечных разветвлениях артерий, всегда существует дисбаланс между притоком и оттоком крови. Отсечения боковых артериальных ветвей оказывает содействие увеличению давления крови в основном стволе, а прерванная артериовенозная циркуляция не способна обеспечить равноценный отток крови.

Используя небольшие трансплантаты размером 3х4см и 2,5х5см с целью восстановить волосистый покров верхней или нижней губы, а иногда и половину губы, мы всегда отмечали выраженный отек пересаженного лоскута, заметный уже в первые часы после восстановления кровоснабжения. Отмечались явные признаки переполнения трансплантата кровью, он приобретал фиолетовую окраску, на 6—8 сутки частично облущивался эпидермис. Поднятия над окружающими тканями отмечалось на протяжении 2–3 месяцев.

Это обстоятельство подтолкнуло нас изменить оперативную тактику и накладывать микрохирургические анастомозы между артериями конец в бок, а вены сшивать конец в конец. Послеоперационный отек трансплантата при использовании такого метода реваскуляризации менее выражен. Выкраивая большие и фигурные трансплантаты, которые применяли для восстановления волосистого покрова верхней губы, щеки, подбородка, мы иногда отступали от этого правила, всегда старались облегчить венозный отток с помощью дополнительной аутовенозной вставки, подшивая ее к теменной ветви поверхностной височной вены.

Формирование трансплантата в теменно—затылочном участке имеет свои особенности. Предварительно выделить питающие сосуды достаточно сложно. Локализацию затылочной артерии определяют по ее пульсации вглубь и вверх от сосцевидного отростка, но ход ее извилистый, непостоянный. Мобилизация такой артерии от фиксированных к ее стенкам фиброзных перемычек есть деликатной задачей, для решения которой нужно время. Однако наибольшие трудности возникают при попытке обнаружить сопровождающую вену из—за частого аномального положения или отсутствия ее. Г.И. Прохватилов (1985) рекомендует в таком случае для оттока использовать периферийный отдел затылочной артерии противоположной стороны, которая включается в лоскут.

Наметив ориентировочно проекцию сосудов, рассекают кожу вместе с фасцией по границе предстоящего трансплантата. Лоскут формируют подфасциально от периферии, начиная из средней линии, равномерно смещаясь в боковые участки.

Необходимо отметить, что в настоящее время появилась новая волна их активного применения, в особенности небольших за размерами комплексов артеризированными ткани с последующим наложением микрососудистых анастомозов в зоне дефекта, подлежащего восстановлению.

Ангиосомные аутотрансплантаты переднебоковой поверхности груди

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: