Обоснование концепции ангиосомного устройства организма

Многолетними клиническими наблюдениями установлено, что ткани в границах кожно—жирового слоя могут быть смещены без опасности возникновения некроза, если они сформированы из соотношения длины и ширины 1:1 или 1:1,5. Более широкая препараровка лоскутов сопровождается выраженной гипоксией периферического отдела и постепенно правило длины и ширины стало одним из основных в пластической хирургии. Филатовский стебель, который внес настоящую революцию в перемещение тканей, впервые обеспечил хирургов достаточным количеством пластического материала для замещения дефектов разных размеров, фактически формируется при соблюдении традиционных соотношений длины и ширины 1:1,5. Правила выкраивания филатовского стебля из расчета 1:3 на двух питающих ножках не изменяет установленных закономерностей.

Основное требование при выборе места заготовки филатовского стебля — достаточное количество жировой клетчатки и легкость препаровки подкожно—жирового слоя. Свернутый в трубку лоскут стебля на 3 и больше недели для его созревания, на протяжении этого происходит перераспределение хаотически расположенных сосудов подкожного слоя вдоль оси новообразованного органа и привыкание тканей к относительной гипоксии. Тренировка стебля, которая заключается в пережатии предназначенной к переносу ножки, по мнению приверженцев этого метода Ф.И. Хитров, Б.В. Бондарь, усиливает гипоксию тканей, ускоряет образование новых сосудов. Существуют и противоположные взгляды (Ю.И. Чергишов, Н.И. Неупокоев) основанные на экспериментально доказанных положениях, что искусственная и чрезмерная гипоксия не способна обеспечить за короткое время необходимый уровень циркуляции крови. Первая же миграция филатовского стебля сопровождается изменением длины и ширины, так как вместо двух питающих ножек остается одна, поэтому соотношение становится 3:1.

Жизнеспособность стебля обеспечивают, наверное, оба фактора — осевая переориентация сосудов и повышенная стойкость к гипоксии. Известные примеры изготовления и более длинных стеблей, которые состоят из нескольких (от 3 до 5 питающих ножек) с постепенным отсечением кожно—жировых перемычек, связывающих стебель с организмом в средних отделах. Но, очень длинные стебли не нашли широкого применения из—за высокой чувствительности к инфекции и склонности к некрозу при пересадке.

Закономерности формирования пластического материала при соблюдении определенных соотношений длины и ширины основывались на учете только одного фактора — кровоснабжения кожи из соседнего сплетения между кожей и клетчаткой. Раньше существовала точка зрения, что это сплетение получает кровь из перфорантных сосудов подлежащих пластов, которые отходят вертикально к коже и потому широкая препаровка тканей, которая приводит к их пересечению могла вызвать в периферийных отделах кожи необратимые гипоксические изменения. В 1917 г. S. Esser описали второй тип кровоснабжения кожи из подкожной артерии, длительное время его считали характерным только для головы и лица, для которых и были сформулированы новые правила формирования пластического материала. Кожно—жировой лоскут, который выкроен вдоль питающей артерии и сопровождающей его вены, назвали артериализированным. При условиях соблюдения техники подъема лоскута с сохранением осевых лоскутов отпадает необходимость расчета их ширины.

В 1976 г. R.K. Dаnіеl [193], проведя соответствующие расчеты, установил, что сосуд диаметром 1,6 мм пропускает в 256 раз больше крови, чем сосуд диаметром 0,4 мм. При увеличении ее просвета еще на 0,4 мм, то есть до 2,0 мм кровоток будет в 625 раз высший, чем через сосуд шириной 0,4 мм, а значит величина кровотока в артериализированных лоскутах существенно больше, чем в обычных. Сравнительно недавно установлено, что еще в 1989 году Maxwell опубликовал атлас артерий кожи, в которых идентифицирована перфорантная артерия, выделил территории с относительно артериальным кровоснабжением.

В 1990 г. Shaw повторил эту работу, наполняя кожные и мышечные сосуды тела рентгеноконтрастным веществом и определил больше 80 автономных сосудистых зон.

Ембрионально—анатомическое изучение сосудов, которое началось в конце 70–х лет нашего века, основанный на исследованиях процессов закладки сосудов, миграции их в разных сегментах тела, вместе с образованными мышцами и костями, позволило изменить воображение о кровообращении в поверхностных тканях и создать новую научно доказанную концепцию распределения артерий.

Соответственно выявленным закономерностям, путь следования перфорантных артерий зависит от соотношения основного питающего ствола в глубокой фасции.

Все они сначала идут в мышцах или перепонках мышц, обеспечивая кровью окружающие ткани, конечные их разветвления называются кожными артериями, функция прямых артерий — обеспечивать питание кожи независимо от того, идут они в мышцах или в межмышечных перепонках, основная зона их распределения — подкожно—жировой пласт. В отличие от них, функции косвенных артерий — обеспечивать кровью глубокие структуры, кости, окружающие ткани, а к поверхности пластами подходят их терминальные разветвления густой сеткой сосудов.

Прямые кожные артерии отходят:

- от большого ствола, расположенного под глубокой фасцией — поверхностная нижняя надчревная артерия, кожная ветвь поясничной артерии шеи;

- как прямое продолжение основной артерии — поверхностными височные и надлобные, которые являются конечными разветвлениями внешней и внутренней сонной артерии;

- от артерий, которые находятся в глубине тканей, недалеко от костей одного из их разветвлений к мышцам — кожные ветви артерии, которая окружает лопатку, которая есть источником питания параваскулярного лоскута, артерия, которая обеспечивает кровью латеральные и медиальные участки бедра, внутренней поверхности нижней трети плеча;

- от артерий, которые находятся под мышцами — они поднимаются вверх одиночными или множественными стволами вертикально или в косом направлении, прорывая фасциальную пластинку, разветвляются в подкожном пласте. Примерами могут служить перфорантные ветви внутренней грудной артерии, на которые формируют дельтопекторальный лоскут, глубокая надбрюшная и межреберная артерии.

Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в разных отделах тела. На голове, шее, туловище сосуды большие, длинные, различаются в виде отдельных стволов. На предплечье, нижних конечностях сосуды меньшего калибра, более многочисленны. Самая густая сетка перфорантных сосудов на ладонях и подошвах, местах крепкой фиксации с подкожными образованиями.

В одной и той же области может быть несколько сосудистых источников, они тесно взаимосвязаны один с другим — например, кожная ветвь плече—грудной и перфорантной ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от сосудов, которые находятся далеко друг от друга, но кровоснабжают кровью один и тот же кожный участок. Близлежащие сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сетки, независимой от характера местных тканей. Разность лишь в диаметре анастомотических ветвей. Он может быть равной с обеих сторон, как, например, между передними и задними межреберными артериями или же имеет различие в калибре сосудов между поверхностными тканями и мышцами.

Концепция ангиосомного устройства организма получила свое развитие в 1987г., если сравнив области, получающие питание от больших артерий в поверхностных и глубоких тканях, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей, который включает кожу и подчиненные глубокие ткани, получая кровь от одного крупного сосуда, авторы предлагают назвать ангиосомным (от греческого ангио — сосуд, сомит — сегмент, сектор тела — происходит от слова сома — тело).

Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела, с сохранением главного сосуда могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения.

Типичный пример ангиосом — зона разветвления поверхностной височной артерии, которая отвечает территории кровоснабжения глубокой височной артерии, которая распределяется в височной мышце. В свою очередь они находятся над аналогичной формы зоной разветвления средней менингиальной артерии, питающей твердую мозговую оболочку, все три артерии есть конечными ветвями внешней сонной артерии, хотя первая легко рассматривается, как прямое продолжение, а следующие две отходят рядом с другими от челюстной артерии. В данном случае в ангиосом включают все ткани области, кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, надкостницу, кости черепа и твердую мозговую оболочку и обозначают его, как конечный ангиосом наружной сонной артерии.

Следующий пример — ангиосомы паховой области, которые широко используются для пластических операций. Одна под одной находятся зоны разветвления поверхностной и глубокой артерий, окружающих подвздошную кость, причем последняя перфорируя кость (гребень), отдает мелкие сосуды к территории кровоснабжения кожной поверхностной артерией. Тесная взаимосвязь близких, но разных источников кровоснабжения обеспечивает более полное сохранение природного кровоснабжения при переносе комплекса тканей на новое место и немедленную реваскуляризацию. Очевидно, что вычленение из этого какой—то одной зоны, например, только пахового лоскута, может сопровождаться более выраженными нарушениями в системе гемоциркуляции трансплантата.

Следует подчеркнуть, что изолированность ангиосома во многом относительна. В центре ангиосома давление более высокое, чем в периферийных областях, где оно выравнивается встречным давлением из синергических источников кровоснабжения. На границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух самостоятельных сосудистых сеток и уменьшение в одном участке облегчает передвижение крови за границы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на указанном расстоянии, которое превышает периферийную границу ангиосома, мы оказываем содействие и остановку встречного давления.

Экспериментально и практически доказано, что соответствующей действительности размеры ангиосома больше тех, которые определяются наливкой сосуда.

Это положение было убедительно доказано нашими исследованиями, если на анатомических коррозийных препаратах зона интенсивного кровоснабжения оказалась расширенной. Сосудистое русло (сосудистая сетка) продолжалась за границы, установленные наливкой красителя.

Всегда существует возможность сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, то есть лоскут, который выкраивается в границах конкретного сосудистого распределения и выходит из них, сохраняет все шансы на жизнеспособность.

Наиболее известные ангиосомы, которые используются в клинической практике для забора артеризированных лоскутов:

- ангиосомы головы и шеи — щитовидной артерии, которая занимает переднюю поверхность шеи, включая претрахеальные мышцы, железу, кожу;

- лицевой — ткани расположены в зоне разветвления лицевой артерии;

- щечный — базируется на челюстной артерии.

Выделены также поверхностный височный, затылочный, глубокий шейный, поперечный шейный, глазной ангиосомы.

Чаще для практических целей вытягивают ткани из таких ангиосом — плече—грудного, подлопаточного, плечевого, лучевого, локтевого, бокового грудного, грудо—спинного, верхнего и нижнего ягодичного, и окружающего подвздошную кость. Называть эти сегменты проще по основному питающему сосуду.

Ангиосомы занимают всю поверхность тела, различаясь по величине и степени втягивания тканей. Выражаясь образно — основные сосуды соединяют все части тела, подобно широким автострадам и подземным туннелям, связывая между собой разные поверхностные и глубинные образования.

Таким образом, кровоснабжения комплексов тканей в ангиосомы строго регламентировано и специфическое, но подвластное единым законам. Не смотря на это, наши знания про ангиосомное строение организма человека неполные. В то же время подобный подход при проведении анатомо—морфологических и клинических исследований, в особенности в свете последних достижений трансплантологии, есть перспективным и необходимым.

На основе проведенных нами морфологических и клинических исследований сделана попытка подать основные ангиосомы и клинические варианты артеризированных трансплантатов из них.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ АНГИОСОМНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: