Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання Стр 1 из 2Следующая ⇒ Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання        Лікування розпочинають зразу ж після встановлення діагнозу туберкульозу. Мета лікування хворих на туберкульоз – це вилікування захворювання з максимально можливим відновленням стану організму й функцій враженого органу. Важливо відновити працездатність, якість життя та соціальний стан.        Хіміотерапія – це основний компонент лікування туберкульозу і полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів. Комбінацію препаратів, які приймають за день, називають добовою дозою хіміотерапії. Хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів.        Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи.  Перший етап (або перша фаза)– інтенсивне лікування. Його проводять для припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може становити частину підготовки до хірургічного лікування. Другий етап лікування (або друга фаза) – це підтримуюча терапія, яка проводиться для закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу. Загальні принципи антимікобактеріальної терапії: комплексність, скомбінованість, контрольованість, двофазність лікування, тривалість і безперервність, індивідуальний підхід, етапна послідовність, безоплатність. Протитуберкульозні препарати: класифікація, дози, методи і кратність введення в організм хворого. Побічні реакції на антимікобактеріальні препарати, їх запобігання та методи усунення. Критерії вилікування хворих на туберкульоз. Режими лікування за DOTS, DOTS плюс програми cпостереження за станом хворих на туберкульоз у процесі лікування. ЕТАМБУТОЛ (Е)   Група препаратів/ активність по від ношенню до МБТ Синтетичний ПТП. Бактеріостатичний Механізм дії Порушує ліпідний обмін, зв'язує іони магнію і міді, порушує синтез рибосом і білка мікобактерій, інгібує арабінозил трансферазу клітинної стінки Взаємодія з іншими лікарськими засобами Зважаючи на фармакологічний антагонізм з Et, їх краще приз начати в різний час. Підвищує АТ при поєднанні з фентоламіном. Підсилює нейротоксичність аміноглікозидів, аспаргінази, цип рофлоксацину, метотрексату Протипоказання Підвищена чутливість; неврит зорового нерва, катаракта, діа бетична ретинопатія; запальні захворюваннях очей; вагітність Побічні реакції Неврит зорового нерва (погіршення гостроти зору); рідко: парес тезії, запаморочення, головний біль, диспепсичні розлади, шкірні висипи, погіршення відходження мокротиння, підви щення його в’язкості Моніторинг побічних реакцій Огляд і опитування хворого в динаміці. Кожні 3 міс огляд оф тальмолога: тестування гостроти зору, сприймання кольору, периметрія, огляд невропатолога Попередження побічних реакцій При виникненні ретробульбарного невриту – повна відміна етамбутолу ПІРАЗИНАМІД (Z)   Група препаратів/ активність по від ношенню до МБТ Синтетичний ПТП – амід піразинкарбонової кислоти. Бактері остатичний Механізм дії Інгібує синтез жирних кислот з коротким ланцюгом, які є по передниками ліпідів клітинної стінки Взаємодія з іншими лікарськими засобами Потенціює протитуберкульозну дію R і H. Підсилює бактерицидну дію фторхінолонів Протипоказання Гіперчутливість; тяжкі захворювання печінки; подагра Побічні реакції Гепатит; алергічні реакції (еозинофілія, висип); шлунково кишкові розлади (нудота, блювота, діарея); біль в суглобах (особливо у плечовому), м'язах; гіперурикемія; рідко: лихоманка Моніторинг побічних реакцій Огляд і опитування хворого в динаміці. Щомісяця: обстеження біохімічних показників функції печінки; загальний аналіз крові (кількість еозинофілів); дослідження рівня сечової кислоти в сироватці крові Попередження побічних реакцій Корекція гіперурикемії тільки якщо є симптоми   СТАНДАРТИЗОВАНЕ ЛІКУВАННЯ F Стандартним режимом ХТ є: 8 Z Cm Lfx* Рt (Et) Cs (± PAS)/ 12 Z Lfx Pt(Et) Cs (± PAS) * Lfx призначається в бактерицидних дозах (0,75 г хворим з масою тіла до 50 кг, та 1,0 г. з масою тіла більше ніж 50 кг) Після остаточної верифікації діагнозу МР ТБ (РР ТБ) пацієнта переводять на індивідуальний режим за 4 кат. згідно з даними ТМЧ, або (якщо МРТБ не підтверджується) повертають на схему лікування у межах своєї категорії. Хворим з тривалим туберкульозним анамнезом (більше 2-х років) та чисельними неефективними (перерваними) курсами попереднього лікування з використанням ПТП І та ІІ ряду призначення стандартного режиму за 4 (МР ТБ) кат. не є виправданим. Рішення про доцільність (можливість) лікування таких хворих за індивідуальним режимом приймається комісійно обласною ЦЛКК ХР ТБ з урахуванням результатів ТМЧ (отриманих протягом останніх 3 міс.), ступеню прихильності хворого до лікування, тяжкості супутніх захворювань та клінічного прогнозу, наявності повного курсу ПТП. Емпіричне лікування Кожна схема лікування підбирається індивідуально на підставі ТМЧ відомого джерела інфекції або попереднього досвіду протитуберкульозного лікування цього пацієнта. Індивідуалізоване лікування Кожний режим лікування базується на попередньому лікуванні хворого та індивідуальних результатах ТМЧ. Щоденний	Через день або 3 рази на тиждень*
мг/кг	г	мг/кг	г
Ізоніазид (H)	5 (4–6)	0,3–0,45	10 (8–12)	0,6
Рифампіцин (R)	10 (8–12)	0,6	10 (8–12)	0,6
Піразинамід (Z)	25 (20–30)	1,5–2,0	35 (30–40)	2,5–3,0
Стрептоміцин (S)	15 (12–18)	1,0	15 (12–18)	1,0
Етамбутол (E)	15 (15–20)	1,2–1,6	30 (25–35)	1,6–2,0

*для пацієнтів з ВІЛ не рекомендовано інтермітуючі схеми лікування

Вага у кг

30–39 40–54 55–70 >70 ІФХТ(щоденно)         (HRZE) (75мг+150мг+400мг+275мг) 2 3 4 5 ПФХТ         Щоденно (HR) (75мг+150мг) 2 3 4 5 Три рази на тиждень (HR) (150мг+150мг) 2 3 4 5

 

Група: ін’єкційні ПТП

Стрептоміцин (S) (1 г) 15–20 мг/кг щоденно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг Канаміцин (Km) (1 г) 15–20 мг/кг щоденно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг Амікацин (Am) (1 г) 15–20 мг/кг щоденно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг Капреоміцин (Cm) (1 г) 15–20 мг/кг щоденно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг

Групи: фторхінолони

Офлоксацин (Ofx) (200, 300, 400 мг) 15–20 мг/кг щоденно 800 мг   800 мг   800–1000 мг Левофлоксацин (Lfx) (250 мг, 500 мг) 7,5–10 мг/кг щоденно 750  мг 750 мг 750–1000 мг Моксифлоксацин (Mfx) (400 мг) 7,5–10 мг/кг щоденно 400 мг 400 мг 400 мг Гатифлоксацин (Gfx) (400 мг) 7,5–10 мг/кг Щоденно 400 мг 400 мг 400 мг

Туберкульозний менінгіт

Режим лікування, який спочатку триває 12 місяців і складається у перші 2 місяці з ізоніазиду, піразинаміду, рифампіцину та четвертого препарату (наприклад, етамбутолу або стрептоміцину), після чого на решту періоду лікування залишаються ізоніазид, рифампіцин. ПТП призначають щоденно. Корекція режиму лікування проводиться залежно від результатів лікування та даних ТМЧ.

Необхідне введення допоміжних кортикостероїдів.

Туберкульоз перикарду

Для пацієнтів з активним ТБ перикарду оптимальним варіантом лікування повинен бути стандартний рекомендований режим у щоденному дозуванні. Необхідне введення допоміжних кортикостероїдів.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Незважаючи на наявність численних методів лікування не всі форми туберкульозу піддаються консервативній терапії. Навіть серед вперше виявлених хворих зі свіжими деструктивними змінами в легенях при використанні сучасних методів лікування вдається закрити порожнини не більше ніж у 80-85% хворих. У частини з них при зворотному розвитку формуються кулясті утворення типу туберкульом, які при збереженні постійної активності також не мають тенденції до подальшої регресії. Поряд з цим є група хворих з хронічним деструктивним туберкульозом та емпіємою плеври, де ефективність консервативної терапії різко знижена.

У таких випадках для подальшого лікування цих хворих доводиться вдаватися до хірургічних засобів.

В основному вони показані при сформованих туберкульомах і незагоївшихся деструктивних процесах в легенях після безуспішної або малоефективною комплексної хіміотерапії протягом 3-9 місяців (оптимальним терміном при збереження каверні є 5-6 місяців).

Хірургічне втручання рекомендують в наступних випадках:

- бактеріовиділення, що зберігається після пролонгованої до 90 доз інтенсивної незважаючи на адекватно проведену хіміотерапію;

- хіміорезистентні форми туберкульозу;

- кровохаркання, що виникає періодично з каверни або бронхоектазів після вилікування туберкульозу;

- синдром здавлення медіастинальними лімфатичними вузлами;

- туберкульозна емпієма, що не розсмокталась при хіміотерапії;

- округле утворення в легенях.

ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА

За визначенням, мета паліативної допомоги полягає в покращенні якості життя людей з хворобами, небезпечними для життя, та членів їх родини. ВІЛ-інфіковані, хворі на ТБ, особливо на ТБ з лікарняною стійкістю, підпадають під цю категорію. Послуги паліативної допомоги допомагають в поліпшенні якості життя інфікованих на ТБ, як індивідуально, так і колективно, через проведення наступної діяльності:

• Підвищення самооцінки пацієнтів та зменшення стигми, асоційованої з ТБ через надання шанобливої, холістичної допомоги пацієнтута його родині взалежності відїхпотреб.

• Обмеження поширення ТБ шляхом застосування ефективного інфекційного контролю як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах.

• Інтенсифікація виявлення ТБ шляхом визначення осіб, потенційно інфікованих ТБ, за допомогою регулярного скрінінгу у відповідності з політикою держави в галузі охорони здоров'я та подальшого направлення цих осіб на додаткові обстеження, діагностику та лікування. Це стосується всіх нових пацієнтів, а також всіх пацієнтів, які вже проходять програму, їх друзів та членів родини, які мають симптоми, асоційовані з хворобою: кашель, нічна пітливість, підвищена температура та втрата ваги. Політика на робочих місцях повинна включати скрінінг на ТБ для персоналу та волонтерів, оскільки працівники галузі охорони здоров'я знаходяться в групі підвищеного ризику.

• Надання ефективної підтримки лікуванню через освіту пацієнтів та їх родин про хворобу. До такої освіти повинна входити інформація про розповсюдження ТБ, інфекційний контроль, включаючи гігієну кашлю, методи безпечного збору зразків мокротиння та їх ліквідація, лікування ТБ та усунення побічних ефектів. В стаціонарних умовах медпрацівники забезпечують лікування під медичним наглядом. В амбулаторних умовах медпрацівники, за звичай, не можуть відвідувати пацієнтів щодня. В такому випадку вони заохочують пацієнта визначити члена родини або сусіда, який може надавати необхідну підтримку в лікуванні.

• Інтеграція допомоги з ВІЛ та ТБ шляхом рекомендування або призначення антиретровірусної терапії (АРТ) для ВІЛ- позитивних пацієнтів, яким було поставлено діагноз ТБ, та подальшого надання їм та їх родинам необхідної інформації та підтримки з метою забезпечення виконання рекомендацій лікування.

• Активного сприяння профілактичній терапії Ізоніазідом (ПТІ) для ВІЛ-інфікованих (пацієнтів та персоналу), які не мають ТБ.

• Співпраця з партнерами в формальному та неформальному секторах охорони здоров'я для забезпечення оптимального безперервного надання допомоги пацієнтам з ТБ з множинною лікарською стійкістю (МЛС-ТБ) та ТБ з широкою лікарською стійкістю (ШЛС-ТБ). Наприклад, в деяких регіонах Південно-Африканської Республіки працівників клінік паліативної допомоги запросили до участі в роботі органів місцевого самоврядування провінцій, які приймають рішення стосовно пацієнтів, хворих на ТБ з лікарською стійкістю. До таких рішень входять виписка пацієнтів до спільноти та припинення марного лікування.

• Оцінка ризику для членів родини, які мешкають разом, особливо для дітей, та можливість забезпечення ефективного інфекційного контролю вдома до виписки пацієнтів з ТБ з лікарською стійкістю.

• Надання співчутливоїдопомоги пацієнтам, помираючим від ТБ, та допомога родинам під час тяжкої втрати.

• Надання учбової підготовки з паліативної допомоги медпрацівникам галузі охорони здоров'я в лікарнях для хворих на ТБ з метою надання холістичної та шанобливої допомоги пацієнтам з ТБ з лікарської стійкістю, які не можуть бути виписані додому, в зв'язку з неможливістю забезпечити окреме спальне приміщення та адекватний інфекційний контроль.

• Організації паліативної допомоги повинні використовувати будь-яку можливість надання допомоги службам охорон здоров'я в поліпшенні лікування ТБ. До таких заходів можуть включатися підтримка виконання порад щодо лікування,

інфекційний контроль, освіта щодо хвороби, відслідковування контактів та їх скрінінг, доставка медикаментів, участь в роботі комітетів з питань МЛС-ТБ та ШЛС-ТБ на регіональному рівні з метою надання допомоги в прийнятті рішень стосовно необхідних медикаментів для смертельно хворих пацієнтів.

Служби паліативної допомоги можуть сприяти здоров'ю і професійному та особистому розвитку персоналу та

волонтерів наступним шляхом:

• Розробки розумної політики на робочому місці та створення сприятливого середовища для заохочення персоналу встановити та оприлюднити свій статус ВІЛ- або ТБ-Інфікованого.

• Включення аспектів ТБ до управління ризиками хоспісу та до програм «Допомога тим, хто надає допомогу».

• Надання персоналу та волонтерам необхідної учбової підготовки стосовно ТБ та подальшої практичної підготовки.

• Заохочення персоналу до проведення презентацій під час конференцій та до участі в дослідженнях в сфері ТБ.

 

 

Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання

       Лікування розпочинають зразу ж після встановлення діагнозу туберкульозу. Мета лікування хворих на туберкульоз – це вилікування захворювання з максимально можливим відновленням стану організму й функцій враженого органу. Важливо відновити працездатність, якість життя та соціальний стан.

       Хіміотерапія – це основний компонент лікування туберкульозу і полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів. Комбінацію препаратів, які приймають за день, називають добовою дозою хіміотерапії. Хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів.

       Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи.

 Перший етап (або перша фаза)– інтенсивне лікування. Його проводять для припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може становити частину підготовки до хірургічного лікування. Другий етап лікування (або друга фаза) – це підтримуюча терапія, яка проводиться для закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу.

Загальні принципи антимікобактеріальної терапії: комплексність, скомбінованість, контрольованість, двофазність лікування, тривалість і безперервність, індивідуальний підхід, етапна послідовність, безоплатність. Протитуберкульозні препарати: класифікація, дози, методи і кратність введення в організм хворого. Побічні реакції на антимікобактеріальні препарати, їх запобігання та методи усунення. Критерії вилікування хворих на туберкульоз. Режими лікування за DOTS, DOTS плюс програми cпостереження за станом хворих на туберкульоз у процесі лікування.

12Следующая ⇒

Поделиться: