Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию ⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5
Первичный диагноз: Корь Краснуха Другой (указать) -
А. Идентификация Эпидномер случая кори ________________ Фамилия, имя, отчество___________________________________ Пол: Мужской Женский Дата рождения, возраст_________________ (Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев) Адрес: ___________________________________________________________ (регистрация по месту выявления) местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)____________________ (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения _____ ЛПО, подавшее экстренное извещение __________________________________________ Дата заболевания _________ Дата обращения _________ Место работы, профессия_______________________ Место учебы _____________________ ДОУ №______ Неорганизованный Неизвестно Дата последнего посещения ___________ Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) _________________ Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________________ Болел ранее корью: да нет неизвестно , дата заболевания _____________ Госпитализирован: да нет Дата госпитализации __________ Место госпитализации_______________________________________
В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО) Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни)_________ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами лицо шея грудь другое Этапность появления сыпи: есть нет Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения _________ Максимальный подъем температуры_________его продолжительность______дней Кашель: Есть Нет Неизвестно Ринит: Есть Нет Неизвестно Конъюнктивит: Есть Нет Неизвестно Пятна Коплика: Есть Нет Неизвестно Энантема: Есть Нет Неизвестно Пигментация: Есть Нет Неизвестно Летальный исход: Да Нет Дата смерти _________
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ __________ ______________________
Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 1. __________ Результат Дата результата Позитивный Негативный Сомнительный
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ __________ ______________________
Дата поступления в лабораторию РЦ Сыворотка 2. __________ Результат Дата результата Позитивный Негативный Сомнительный
D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да нет неизвестно Если да , указать где (семья, ДДУ и пр.) _______________________ нет неизвестно Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного: да нет неизвестно Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да нет неизвестно куда _________________________ Связан ли данный случай с завозным случаем: да нет неизвестно Если да , указать откуда: субъект РФ ______________страна ___________________
Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)______________________________ Корь Краснуха Аллергическая реакция Вакцинальная реакция Другое Указать диагноз_________________________ Особенности______________ Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз Импортирован: да нет неизвестно откуда ________________ Дата окончательного диагноза __________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения) Дата расследования __________ Подпись врача ЛПО__________________
Подпись врача–эпидемиолога____________________________
Приложение № 3 к СП 3.1.2952 -11 Список зарегистрированных случаев кори/краснухи
в году в ________________________________________________ субъект Российской Федерации
Подпись ответственного лица
* – указать число, месяц, год **- указать, на основании каких антител (IgM или IgG) поставлен диагноз [1] В соответствии с постановлением Главного государственного врача Российской Федерации от 12.04.2010 № 23 «О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 год в рамках стратегического плана Европейского региона ВОЗ 2005-2010 (зарегистрировано в Минюсте России 13.08.2010, регистрационный № 18149)
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-29; Просмотров: 274; Нарушение авторского права страницы