ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития России
от 07.10.2005 N 624, от 10.01.2006 N 2, от 26.04.2006 N 316,
Приказа Минздрава России от 21.06.2013 N 395н)

Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N N 1 - 15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (таблица 1).

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

- хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;

- специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе (далее - высокобелковая диета (т));

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

- разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

- специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Для коррекции пищевого рациона может включаться 20 - 50% белка готовых специализированных смесей (таблица 1а).

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 N 2)

Приобретение смесей белковых композитных сухих для лечебного питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ Приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации " Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу " продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам".

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении (таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (таблицы 6, 7).

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель по лечебной части.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.

В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с данным Приказом.

На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

 

Таблица 1

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Характеристика,
химический состав и энергетическая ценность
стандартных диет, применяемых в ЛПУ
(в больницах и др.)

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Стандартные диеты	Диеты номер-ной системы (диеты N N 1-15)	Показания к применению	Общая характеристика, кулинарная обработка	Белки, в т.ч. живот-ные, г	Жиры общие, в т.ч. расти-тельные, г	Углеводы общие, в т.ч. моно- и дисахариды, г	Энерге-тичес-кая цен-ность, ккал
1	2	3	4	5	6	7	8
Основной вариант стандартной диеты	1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15	Хронический гастрит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии. Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами. Острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления. Хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени. Хронический холецистит и желчно-каменная болезнь. Подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия. Сахарный диабет 2 типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения. Заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов. Острые инфекционные заболевания. Лихорадочные состояния.	Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, запеченные. Темпера-тура горячих блюд - не более 60-65°С, холодных блюд – не ниже 15°С. Свободная жидкость - 1, 5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.	85-90 40-45	70-80 25-30	300-330 30-40 (рафинированные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом)	2170- 2400
Вариант диеты с механическим и химическим щажением	1б, 4б, 4в, 5п (I вариант)	Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии. Острый гастрит. Хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Нарушения функции жевательного аппарата. Острый панкреатит, стадия затухающего обострения Выраженное обострение хронического панкреатита. В период выздоровления после острых инфекций; после операций (не на внутренних органах).	Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/день). Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, протертые и непротертые. Температура пищи - от 15 до 60-65°С. Свободная жидкость -1, 5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день.	85-90 40-45	70-80 25-30	300-350 50-60	2170- 2480
Вариант диеты с повышен-ным количеством белка(высоко-белковая диета)	4э, 4аг, 5п(II вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-I, R-II	После резекции желудка через 2-4 месяца по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита. Хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов. Глютеновая энтеропатия, целиакия. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушений азотовыделительной функции почек. Сахарный диабет 1 или 2 типа без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделительной функции почек. Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения; ревматизм в стадии затухающего обострения. Туберкулез легких. Нагноительные процессы. Малокровие различной этиологии. Ожоговая болезнь.	Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6-8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи - от 15 до 60-65°С. Свободная жидкость - 1, 5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.	110-120 45-50	80-90 30	250-350 30-40 (рафинированные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом и больных после резекции желудка с демпинг-синдромом)	2080- 2690
Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)	7б, 7а	Хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией.	Диета с ограничением белка до 0, 8 г или 0, 6 г или 0, 3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1, 5-3 г/день) и жидкости (0, 8-1 л). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, непротертые. Пища готовится в отварном виде на пару, не измельченная. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Свободная жидкость - 0, 8-1, 0 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.	20-60 15-30	80-90 20-30	350-400 50-100	2120- 2650
Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)	8, 8а, 8о, 9а, 10с	Различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и др. заболеваний, требующих специальных режимов питания. Сахарный диабет II типа с ожирением. Сердечно-сосудистые заболевания при наличии избыточного веса.	Диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300-1600 ккал/день) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (3-5 г/день). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничивается жидкость. Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Свободная жидкость - 0, 8-1, 5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.	70-80 40	60-70 25	130-150 0	1340- 1550
Вариант диеты с повышенным количеством белка (высоко-белковая диета (т) (введено Приказом Минздравсоцраз-вития России от 26.04.2006 №316)	11	Туберкулез органов дыхания: первичный; инфильтративный; казеозная пневмония; туберкулема в фазе распада; кавернозный; цирротический; туберкулезный плеврит в том числе эмпиема; бронхов; силикотуберкулез. Внелегочный туберкулез: ЦНС; периферических лимфатических узлов; органов брюшной полости; мочеполовой системы; генитальный; костно-мышечной системы; глаз; кожи и слизистых оболочек. Туберкулез в сочетании с другой патологией: ВИЧ; сахарным диабетом; хронической обструктивной болезнью легких; токсико-манией и акоголизмом; гепатитом; профвредностью. Туберкулез в сочетании с множественной лекарственной устойчивостью.	Диета с повышенным содержанием белка, жира, физиологическим количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых сахаров, поваренной соли (до 6 г/день). Диета с повышенной энергетической ценностью. При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Блюда готовят в отварном, тушенном, запеченном виде, с механическим или без механического щажения. Температура пищи - от 15 до 60-65 градусов С. Свободная жидкость - 1, 5-2 л Ритм питания - дробный, 4-6 раз в день. При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются.	130 – 140 (60 - 70)	110 – 120 (40)	400 – 500 (50) (рафинированные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом и больных после резекции желудка с демпинг-синдромом)	3100 - 3600

 

 

Таблица 1а

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Соотношение натуральных продуктов питания
и специализированных продуктов питания
в суточном рационе больного

(введена Приказом Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 N 2,
в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Диеты	Белки, в т.ч. животные, г	Жиры общие, в т.ч. растительные, г	Углеводы общие, в т.ч. моно- дисахариды, г	Энергети-ческая ценность, ккал
Основной вариант стандартной диеты
Химический состав и энергетическая ценность диеты	85-90 (40-45)	70-80 (25-30)	300-330 (30-40)	2170-2400
Натуральные продукты питания	69-72	62-71	288-316	1990-2190
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)	16-18	8-9	12-14	180-210
Вариант диеты с механическим и химическим щажением
Химический состав и энергетическая ценность диеты	85-90 (40-45)	70-80 (25-30)	300- 350 (50-60)	2170-2480
Натуральные продукты питания	69-72	62-71	288-336	1990-2270
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)	16-18	8-9	12-14	180-210
Вариант диеты с повышенным количеством белка
Химический состав и энергетическая ценность диеты	110-120 (45- 50)	80-90 (30)	250-350 (30-40)	2080-2690
Натуральные продукты питания	88-96	69-78	232-330	1825-2410
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)	22-24	11-12	18-20	255-280
Вариант диеты с пониженным количеством белка
Химический состав и энергетическая ценность диеты	20-60 (15-30)	80-90 (20-30)	350-400 (50-100)	2120-2650
Натуральные продукты питания	2-38	71-79	336- 380	1910-2395
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)	18-22	9-11	14-20	210-255
Вариант диеты с пониженной калорийностью
Химический состав и энергетическая ценность диеты	70-80 (40)	60-70 (25)	130-150 (0)	1340-1550
Натуральные продукты питания	54-64	52-62	118-138	1116-1420
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)	16	8	12	180
Вариант диеты с повышенным количеством белка (т) (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Химический состав и энергетическая ценность диеты (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)	130-140 (60-70)	110-120 (40)	400-500 (50)	3100-3600
Натуральные продукты питания (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)	91-98	77-84	280-350	2170-2450
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)	39-42	33-36	120-150	930-1150

Приложение

 

НОРМЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

 

Наименования продуктов лечебного питания	Нормы  лечебного питания при  соблюдении стандартной диеты		Нормы  лечебного питания при  соблюдении диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)		Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)		Нормы лечебного  питания при соблюдении диеты с   пониженным  количеством белка (низкобелковая диета)		Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с пониженной  калорийностью (низкокалорийная диета)		Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета)
	Количество продуктов в граммах (на одного человека в сутки)
	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто
Хлеб ржаной	150	150	-	-	150	150	100	100	100	100	150	150
Хлеб пшеничный	150	150	300	300	150	150	150	150	-	-	250	250
Мука пшеничная	10	10	10	10	10	10	15	15	5	5	50	50
Крахмал    картофельный	5	5	10	10	5	5	5	5	-	-	5	5
Макаронные изделия	20	20	40	40	20	20	30	30	-	-	25	25
Крупы (рисовая, гречневая, пшенная, манная, овсяная); горох, фасоль, чечевица	80	80	80	80	80	80	80	80	10	10	80	80
Картофель	300	200	447	300	300	200	447	300	74, 5	50	447	300
Овощи свежие (всего), в том числе:	366, 7	290	179, 2	140	366, 7	290	366, 7	290	501	400	501	400
Свекла	65	50	65	50	65	50	65	50	90	70	90	70
Морковь	70	55	70	55	70	55	70	55	90	70	90	70
Капуста    белокочанная	187, 5	150	-	-	187, 5	150	187, 5	150	250	200	250	200
Лук репчатый	24	20	24	20	24	20	24	20	24	20	24	20
Огурцы, помидоры (парниковые)	15, 2	15	15, 2	15	15, 2	15	15, 2	15	41	40	41	40
Другие овощи (кабачки,   баклажаны, перец сладкий, капуста цветная, капуста брокколи, тыква, фасоль зеленая стручковая)	62, 5	50	62, 5	50	62, 5	50	62, 5	50	62, 5	50	62, 5	50
Овощи соленые и маринованные (капуста,   огурцы)	18, 8	15	-	-	18, 8	15	18, 8	15	18, 8	15	18, 8	15
Зелень (лук зеленый,    петрушка, укроп)	20	14, 8	20	14, 8	20	14, 8	20	14, 8	20	14, 8	20	14, 8
Овощи      консервированные (горошек   зеленый, фасоль, кукуруза)	38	24, 7	-	-	38	24, 7	-	-	25	16, 2	38	24, 7
Фрукты свежие	150	150	150	150	150	150	300	300	300	300	300	300
Сухофрукты (курага,    чернослив, изюм, компотная смесь)	20, 4	20	20, 4	20	20, 4	20	20, 4	20	20, 4	20	26	25, 5
Соки фруктовые, овощные	100	100	100	100	100	100	200	200	300	300	200	200
Говядина	127, 7	90	127, 7	90	177, 3	125	56, 7	40	127, 7	90	177, 3	125
Птица	25	22, 2	25	22, 2	25	22, 2	-	-	25	22, 2	29	25, 8
Колбаса вареная, сосиски	12	12	12	12	12	12	-	-	-	-	16	16
Рыба,       рыбопродукты, нерыбные   продукты моря	59, 1	32, 5	59, 1	32, 5	77, 3	42, 5	-	-	59, 1	32, 5	77, 3	42, 5
Творог	20, 4	20	20, 4	20	35, 7	35	15, 3	15	20, 4	20	35, 7	35
Сыр	16	15	16	15	16	15	-	-	16	15	16	15
Яйцо	1/2  шт.	1/2  шт.	1/2  шт.	1/2  шт.	1/2 шт.	1/2 шт.	1/4 шт.	1/4  шт.	1/2 шт.	1/2 шт.	1 шт.	1 шт.
Кисломолочные напитки (кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин)	125	121	125	121	207	200	125	121	125	121	207	200
Молоко	211	200	105	100	211	200	105, 5	100	211	200	211	200
Масло сливочное	20	20	20	20	20	20	40	40	10	10	30	30
Масло      растительное	20	20	20	20	20	20	30	30	25	25	30	30
Сметана	15	15	15	15	15	15	15	15	10	10	25	25
Сахар, варенье, печенье,    кондитерские изделия	50	50	30	30	50	50	60	60	-	-	60	60
Чай	2	2	2	2	2	2	3	3	2	2	2	2
Кофе, какао	1, 4	1, 4	1, 4	1, 4	1, 4	1, 4	-	-	1, 4	1, 4	2	2
Желатин	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5
Дрожжи     прессованные	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	-	-	1, 25	1, 25
Соль	6	6	6	6	6	6	3	3	4	4	8	8
Томат паста, томат-пюре	3	3	-	-	5	5	5	5	5	5	5	5
Шиповник	15	15	15	15	15	15	15	15	15	15	15	15
Смесь белковая композитная сухая	27	27	27	27	36	36	18	18	24	24	42	42
Витаминно- минеральные комплексы (% от физиологической нормы)		50 -  100		50 -  100		50 - 100		50 -  100		75 - 100		75 - 100

 

 

Порядок выписки питания

для больных в лечебно-профилактических учреждениях

1. Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача-диетолога.

В лечебно-профилактических учреждениях, где должность врача-диетолога отсутствует, выписка питания производится медицинской сестрой по диетологии под контролем врача, ответственного за лечебное питание.

2. При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время.

3. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме N 1-84 " Порционник на питание больных", который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической.

4. Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет " Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании" в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма N 22-МЗ).

5. На основании " Сводных сведений" медицинская сестра диетическая при участии зав. производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по форме N 44-МЗ на питание больных на следующий день.

Меню-раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В меню-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

6. На основании итоговых данных формы N 44-МЗ выписывается " Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)" по форме N 45-МЗ в двух экземплярах.

7. Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры диетической). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).

8. Выдача отделениям рационов питания производится по форме N 23-МЗ (" Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных" ), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и зав. производством (шеф-поваром).

Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдаются буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) по требованию формы N 45-МЗ.

9. Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной (требование) на склад (кладовую) по форме N 434. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

10. Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделения и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения. Первый передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.

11. На каждое блюдо, приготовленное в лечебно-профилактическом учреждении, составляется по форме N 1-85 карточка-раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй - у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда).

Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении

1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц - главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) лечебно-профилактического учреждения, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав. производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.

2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:

а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.
Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т.д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т.д.) взвешиваются в количестве 10 порций и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3%;

б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.

3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма N 6-лп).

4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора МЗ РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.

Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных

Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.

1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:

а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);

б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);

в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);

г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);

д) машины для резки хлеба, яйцерезки;

е) взбивальная машина для жидких смесей.

2. Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка).

а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;

б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (с Т - 150 - 200 град.); шкафы для просушки (Т - 100 - 150 град.), шкафы для выпечки (Т - до 300 град.).

3. Немеханизированное оборудование:

а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;

б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;

в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т.д.

4. Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.

5. Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены:

а) холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;

б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;

в) моющими дезинфицирующими средствами;

г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);

е) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;

ж) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;

з) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

и) столом для грязной посуды;

к) комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная); кружка, а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения;

л) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой " для буфетной".

Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несет заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог.

Форма N 1-84

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Порционник

на питание больных " __" __________20__ г.

Наименование отделения	Количество больных	Стандартные диеты

Зав. Отделением (подпись)

Ст. мед. сестра отделения (подпись)

Мед. сестра диетическая отделения (подпись)

 

Форма N 22-МЗ

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Наименование учреждения__________________________________________________

Форма N 23-МЗ

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Раздаточная ведомость

На отпуск отделениям рационов питания

(прием пищи: завтрак, обед, ужин и т.д.)

________ 20__ г.

Наименование или N отделения	Кол-во больных	Наименование блюд					Вес одной порции, г	Общийвес	Расписка в получении (буфетчицы)

Медицинская сестра диетическая ______ Зав.производством (шеф-повар) _____

 

Форма N 1-85

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Наименование лечебного учреждения________________________________________

Утверждаю: ____________

Руководитель учреждения

Карточка-раскладка N

Наименование блюда_______________________________________________________

Показание к применению___________________________________________________

Наименование продукта	Брутто	Нетто	Химический состав				Стоимость
			Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калорийность, ккал
Вес готового блюда:

Врач-диетолог (медицинская сестра диетическая)

Зав.производством (шеф-повар)

Бухгалтер

Оборот карточки

Технология приготовления: ________________________________________________

 

Форма N 44-МЗ

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

" Утверждаю"

Главный врач (подпись)

Наименование учреждения _________________________________________________

Меню-раскладка для приготовления питания на ________________________

больных на " __" ___________20__ г.

День недели

Наимено-вание

Ко-ли-чес-тво блюд

N блюда по карто-теке

Наименование продуктов, в граммах

Выход гото-вых блюд

М я с о

Я й ц а

Т в о р о г

М о л о к о

С а х а р

Сок фрук-то-вый

Сме-тана

Сли-воч-ное мас-ло

Рас-ти-тель-ное мас-ло

К а р т о ф е л ь

К а п у с т а

М у к а

Х л е б

Зе-ле-ный го-ро-шек

Я б л о к и

Дрож-жи прес-со-ван-ные

Л и м о н

Стан-дарт-ных диет

Прие-ма пищи и блюд входя-щих в него

Б у ф е т

К у х н я

Б у ф е т

К у х н я

Б у ф е т

К у х н я

Итого:

Врач-диетолог (подпись)

Медицинская сестра диетическая (подпись)

Зав.производством (шеф-повар) (подпись)

Бухгалтер (подпись)

Форма 1-лп

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Личная медицинская книжка работника пищеблока		Подпись владельца книжки ________________ Подпись и личность работника ______________ удостоверяется М.П. Руководитель учреждения " __" __________ 20__ г.

I. Сведения о владельце медицинской книжки.

II. Отметка о переходе на работу в другие учреждения.

III. Результаты медицинского осмотра.

IV. Результаты исследования на туберкулез.

V. Результаты исследования на бациллоносительство.

VI. Результаты исследования на глистоносительство.

VII. Отметки о перенесенных инфекционно-кишечных заболеваниях.

VIII. Сдача экзамена по санитарно-техническому минимуму.

IX. Отметка о профилактических прививках.

X. Особые отметки саннадзора о данном работнике (нарушении правил

личной гигиены, требований санитарного надзора и т.д.).

Форма 2-лп

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Журнал " Здоровье"

N п/п	Дата	Ф.И.О.	Профессия	Отметка об отсутствии ОКЗ у работника и в семье	Отметка об отсутствии у работника ангины и гнойничковых заболеваний кожи	Контроль за больничными листами по уходу (диагноз)	Допуск к работе
							Подпись врача диетолога (м/с по диетологии)	Подпись работника

 

 

Приложение 5

Утверждено Приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 05.08.2003 N 330

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ Приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации " Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу " медикаменты и перевязочные материалы.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных.

Оценка нарушений питания

При назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений пищевого статуса. На первом этапе с помощью сбора анамнеза и клинического обследования больных выявляют группы риска по недостаточности питания. У больных, отнесенных к группе риска, проводится более детальная оценка состояния питания и при необходимости назначается соответствующее лечение.

Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

а) антропометрические данные:

- рост
- масса тела
- индекс массы тела (ИМТ)
- окружность плеча
- измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ)

б) биохимические показатели:

- общий белок
- альбумин
- трансферрин

в) иммунологические показатели:

- общее количество лимфоцитов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Карта наблюдения
больного, получающего энтеральное питание

(вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма N 003/У)

Наименование лечебно-профилактического учреждения________________________

N истории болезни _______________________________________________________

Ф.И.О. __________________________ Пол _____ Возраст _____________________

Рост ______________________ Масса тела при поступлении_____________ (кг),

при выписке ______________ (кг).

Динамика массы тела за последние 6 месяцев ______________________________

Клинический диагноз: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

N	Показатели	Исходные данные	После лечения	Стандарты	Недостаточность питания
					легкая	средняя	тяжелая
	Баллы			3	2	1	0
1	ИМТ кг/м2			25-19	19-17	17-15	< 15
2	Окружность плеча, см
	мужчины			29-26	26-23	23-20	< 20
	женщины			28-25	25-22, 5	22, 5-19, 5	< 19, 5
3	КЖСТ, мм
	мужчины			10, 5-9, 5	9, 5-8, 4	8, 4-7, 4	< 7, 4
	женщины			14, 5-13	13-11, 6	11, 6-10, 1	< 10, 1
4	Окружность мышц плеча, см
	мужчины			25, 7-23	23-20, 5	20, 5-18	< 18
	женщины			23, 5-21	21-18, 8	18, 8-16, 5	< 16, 5
5	Общий белок, г/л			265	65-55	55-45	< 45
6	Альбумин, г/л			> 35	35-30	30-25	< 25
7	Трансферрин, г/л			82, 0	2, 0-1, 8	1, 8-1, 6	< 1, 6
8	Лимфоциты, тыс.			> 1, 8	1, 8-1, 5	1, 5-0, 9	< 0, 9
	Сумма баллов			24	24-16	16-8	8

ИМТ - индекс массы тела: вес/рост м2

КЖСТ - кожно-жировая складка трицепса.

Для проведения энтерального питания необходимо определение энергетических потребностей организма. Определять расход энергии необходимо с помощью методов прямой или непрямой калориметрии. При невозможности проведения указанных методов исследования оценку энергетических потребностей можно осуществлять расчетным путем с использованием соответствующих уравнений:

по уравнению Харриса-Бенедикта:

ДРЭ = ОЭО х ФА х ФТ х ТФ х ДМТ,

где ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут);

ОЭО - основной энергетический обмен;

ФА - фактор активности; ФТ - фактор травмы;

ТФ - температурный фактор; ДМТ - дефицит массы тела.

ОЭО(мужчины) = 66 + (13, 7 х МТ) + (5 х Р) - (6, 8 х В)

ОЭО(женщины) = 655 + (9, 6 х МТ) + (1, 8 х Р) - (4, 5 х В)

где МТ - масса тела(кг);

Р - рост (см);

В - возраст (лет).

Для наиболее точного определения расхода энергии при тяжелых состояниях больных необходимо использовать следующие поправки к уравнению Харриса-Бенедикта:

Фактор активности:	Фактор травмы
Постельный режим 1, 1	Небольшие операции 1, 1
Палатный режим 1, 2	Переломы костей 1, 2
Общий режим 1, 3	Большие операции 1, 3
	Перитонит 1, 4
Дефицит массы тела:	Сепсис 1, 5
от 10 до 20% 1, 1	Множественная травма 1, 6
от 20 до 30% 1, 2	Черепно-мозговая травма 1, 7
Более 30% 1, 3	Ожоги (до 30%) 1, 7
	Ожоги (до 30-50%) 1, 8
Температурный фактор	Ожоги (до 50-70%) 2, 0
t тела - 38°С 1, 1	Ожоги (до 70-90%) 2, 2
t тела - 39°С 1, 2
t тела - 40°С 1, 3
t тела - 41°С 1, 4

Энергетическая обеспеченность основных нутриентов:

1 г углеводов = 4 ккал

1 г белков = 4 ккал

1 г жиров = 9 ккал

Потребность в питательных веществах зависит от степени нарушения питания (табл. 8) и характера заболеваний (табл.9).

Таблица 8

к Инструкции по организации энтерального питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Потребности в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах)
в зависимости от степени нарушения питания

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Нутриенты	Недостаточность питания
	легкая	средняя	тяжелая
Белки, г/кг Жиры, г/кг Углеводы, г/кг Энергия, ккал/кг	0, 8-1, 0 0, 8-1, 0 3, 0-4, 0 25-35	1, 0-1, 5 1, 0-1, 5 4, 0-5, 0 35-45	1, 5-2, 0 1, 5-2, 0 5, 0-6, 0 45-60

 

Таблица 9

К Инструкции по организации энтерального питания
в лечебно-профилактических учреждениях

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития России
от 07.10.2005 N 624, от 10.01.2006 N 2, от 26.04.2006 N 316,
Приказа Минздрава России от 21.06.2013 N 395н)

Организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N N 1 - 15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (таблица 1).

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

- хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;

- специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе (далее - высокобелковая диета (т));

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

- разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

- специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей. Для коррекции пищевого рациона может включаться 20 - 50% белка готовых специализированных смесей (таблица 1а).

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 N 2)

Приобретение смесей белковых композитных сухих для лечебного питания осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 г. N 152н (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 10 января 2006 г. N 01/32-ЕЗ Приказ в государственной регистрации не нуждается) по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации " Увеличение стоимости материальных запасов" с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу " продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам".

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебно-профилактическом учреждении (таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (таблицы 6, 7).

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель по лечебной части.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в лечебно-профилактическом учреждении отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.

В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с данным Приказом.

На пищеблоке лечебно-профилактического учреждения контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

 

Таблица 1

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Характеристика,
химический состав и энергетическая ценность
стандартных диет, применяемых в ЛПУ
(в больницах и др.)

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Стандартные диеты	Диеты номер-ной системы (диеты N N 1-15)	Показания к применению	Общая характеристика, кулинарная обработка	Белки, в т.ч. живот-ные, г	Жиры общие, в т.ч. расти-тельные, г	Углеводы общие, в т.ч. моно- и дисахариды, г	Энерге-тичес-кая цен-ность, ккал
1	2	3	4	5	6	7	8
Основной вариант стандартной диеты	1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15	Хронический гастрит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии. Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами. Острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления. Хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени. Хронический холецистит и желчно-каменная болезнь. Подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия. Сахарный диабет 2 типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения. Заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов. Острые инфекционные заболевания. Лихорадочные состояния.	Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, запеченные. Темпера-тура горячих блюд - не более 60-65°С, холодных блюд – не ниже 15°С. Свободная жидкость - 1, 5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.	85-90 40-45	70-80 25-30	300-330 30-40 (рафинированные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом)	2170- 2400
Вариант диеты с механическим и химическим щажением	1б, 4б, 4в, 5п (I вариант)	Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии. Острый гастрит. Хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Нарушения функции жевательного аппарата. Острый панкреатит, стадия затухающего обострения Выраженное обострение хронического панкреатита. В период выздоровления после острых инфекций; после операций (не на внутренних органах).	Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/день). Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, протертые и непротертые. Температура пищи - от 15 до 60-65°С. Свободная жидкость -1, 5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день.	85-90 40-45	70-80 25-30	300-350 50-60	2170- 2480
Вариант диеты с повышен-ным количеством белка(высоко-белковая диета)	4э, 4аг, 5п(II вариант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-I, R-II	После резекции желудка через 2-4 месяца по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита. Хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов. Глютеновая энтеропатия, целиакия. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушений азотовыделительной функции почек. Сахарный диабет 1 или 2 типа без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделительной функции почек. Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения; ревматизм в стадии затухающего обострения. Туберкулез легких. Нагноительные процессы. Малокровие различной этиологии. Ожоговая болезнь.	Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6-8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи - от 15 до 60-65°С. Свободная жидкость - 1, 5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.	110-120 45-50	80-90 30	250-350 30-40 (рафинированные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом и больных после резекции желудка с демпинг-синдромом)	2080- 2690
Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)	7б, 7а	Хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией.	Диета с ограничением белка до 0, 8 г или 0, 6 г или 0, 3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1, 5-3 г/день) и жидкости (0, 8-1 л). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, непротертые. Пища готовится в отварном виде на пару, не измельченная. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Свободная жидкость - 0, 8-1, 0 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.	20-60 15-30	80-90 20-30	350-400 50-100	2120- 2650
Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)	8, 8а, 8о, 9а, 10с	Различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и др. заболеваний, требующих специальных режимов питания. Сахарный диабет II типа с ожирением. Сердечно-сосудистые заболевания при наличии избыточного веса.	Диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300-1600 ккал/день) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (3-5 г/день). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничивается жидкость. Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Свободная жидкость - 0, 8-1, 5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.	70-80 40	60-70 25	130-150 0	1340- 1550
Вариант диеты с повышенным количеством белка (высоко-белковая диета (т) (введено Приказом Минздравсоцраз-вития России от 26.04.2006 №316)	11	Туберкулез органов дыхания: первичный; инфильтративный; казеозная пневмония; туберкулема в фазе распада; кавернозный; цирротический; туберкулезный плеврит в том числе эмпиема; бронхов; силикотуберкулез. Внелегочный туберкулез: ЦНС; периферических лимфатических узлов; органов брюшной полости; мочеполовой системы; генитальный; костно-мышечной системы; глаз; кожи и слизистых оболочек. Туберкулез в сочетании с другой патологией: ВИЧ; сахарным диабетом; хронической обструктивной болезнью легких; токсико-манией и акоголизмом; гепатитом; профвредностью. Туберкулез в сочетании с множественной лекарственной устойчивостью.	Диета с повышенным содержанием белка, жира, физиологическим количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых сахаров, поваренной соли (до 6 г/день). Диета с повышенной энергетической ценностью. При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Блюда готовят в отварном, тушенном, запеченном виде, с механическим или без механического щажения. Температура пищи - от 15 до 60-65 градусов С. Свободная жидкость - 1, 5-2 л Ритм питания - дробный, 4-6 раз в день. При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются.	130 – 140 (60 - 70)	110 – 120 (40)	400 – 500 (50) (рафинированные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом и больных после резекции желудка с демпинг-синдромом)	3100 - 3600

 

 

Таблица 1а

к Инструкции по организации лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях

Соотношение натуральных продуктов питания
и специализированных продуктов питания
в суточном рационе больного

(введена Приказом Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 N 2,
в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)

Диеты	Белки, в т.ч. животные, г	Жиры общие, в т.ч. растительные, г	Углеводы общие, в т.ч. моно- дисахариды, г	Энергети-ческая ценность, ккал
Основной вариант стандартной диеты
Химический состав и энергетическая ценность диеты	85-90 (40-45)	70-80 (25-30)	300-330 (30-40)	2170-2400
Натуральные продукты питания	69-72	62-71	288-316	1990-2190
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)	16-18	8-9	12-14	180-210
Вариант диеты с механическим и химическим щажением
Химический состав и энергетическая ценность диеты	85-90 (40-45)	70-80 (25-30)	300- 350 (50-60)	2170-2480
Натуральные продукты питания	69-72	62-71	288-336	1990-2270
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)	16-18	8-9	12-14	180-210
Вариант диеты с повышенным количеством белка
Химический состав и энергетическая ценность диеты	110-120 (45- 50)	80-90 (30)	250-350 (30-40)	2080-2690
Натуральные продукты питания	88-96	69-78	232-330	1825-2410
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)	22-24	11-12	18-20	255-280
Вариант диеты с пониженным количеством белка
Химический состав и энергетическая ценность диеты	20-60 (15-30)	80-90 (20-30)	350-400 (50-100)	2120-2650
Натуральные продукты питания	2-38	71-79	336- 380	1910-2395
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)	18-22	9-11	14-20	210-255
Вариант диеты с пониженной калорийностью
Химический состав и энергетическая ценность диеты	70-80 (40)	60-70 (25)	130-150 (0)	1340-1550
Натуральные продукты питания	54-64	52-62	118-138	1116-1420
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая)	16	8	12	180
Вариант диеты с повышенным количеством белка (т) (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)
Химический состав и энергетическая ценность диеты (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)	130-140 (60-70)	110-120 (40)	400-500 (50)	3100-3600
Натуральные продукты питания (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)	91-98	77-84	280-350	2170-2450
Специализированные продукты питания (смесь белковая композитная сухая) (введено Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2006 N 316)	39-42	33-36	120-150	930-1150

Приложение

 

НОРМЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

 

Наименования продуктов лечебного питания	Нормы  лечебного питания при  соблюдении стандартной диеты		Нормы  лечебного питания при  соблюдении диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)		Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)		Нормы лечебного  питания при соблюдении диеты с   пониженным  количеством белка (низкобелковая диета)		Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с пониженной  калорийностью (низкокалорийная диета)		Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета)
	Количество продуктов в граммах (на одного человека в сутки)
	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто	Брутто	Нетто
Хлеб ржаной	150	150	-	-	150	150	100	100	100	100	150	150
Хлеб пшеничный	150	150	300	300	150	150	150	150	-	-	250	250
Мука пшеничная	10	10	10	10	10	10	15	15	5	5	50	50
Крахмал    картофельный	5	5	10	10	5	5	5	5	-	-	5	5
Макаронные изделия	20	20	40	40	20	20	30	30	-	-	25	25
Крупы (рисовая, гречневая, пшенная, манная, овсяная); горох, фасоль, чечевица	80	80	80	80	80	80	80	80	10	10	80	80
Картофель	300	200	447	300	300	200	447	300	74, 5	50	447	300
Овощи свежие (всего), в том числе:	366, 7	290	179, 2	140	366, 7	290	366, 7	290	501	400	501	400
Свекла	65	50	65	50	65	50	65	50	90	70	90	70
Морковь	70	55	70	55	70	55	70	55	90	70	90	70
Капуста    белокочанная	187, 5	150	-	-	187, 5	150	187, 5	150	250	200	250	200
Лук репчатый	24	20	24	20	24	20	24	20	24	20	24	20
Огурцы, помидоры (парниковые)	15, 2	15	15, 2	15	15, 2	15	15, 2	15	41	40	41	40
Другие овощи (кабачки,   баклажаны, перец сладкий, капуста цветная, капуста брокколи, тыква, фасоль зеленая стручковая)	62, 5	50	62, 5	50	62, 5	50	62, 5	50	62, 5	50	62, 5	50
Овощи соленые и маринованные (капуста,   огурцы)	18, 8	15	-	-	18, 8	15	18, 8	15	18, 8	15	18, 8	15
Зелень (лук зеленый,    петрушка, укроп)	20	14, 8	20	14, 8	20	14, 8	20	14, 8	20	14, 8	20	14, 8
Овощи      консервированные (горошек   зеленый, фасоль, кукуруза)	38	24, 7	-	-	38	24, 7	-	-	25	16, 2	38	24, 7
Фрукты свежие	150	150	150	150	150	150	300	300	300	300	300	300
Сухофрукты (курага,    чернослив, изюм, компотная смесь)	20, 4	20	20, 4	20	20, 4	20	20, 4	20	20, 4	20	26	25, 5
Соки фруктовые, овощные	100	100	100	100	100	100	200	200	300	300	200	200
Говядина	127, 7	90	127, 7	90	177, 3	125	56, 7	40	127, 7	90	177, 3	125
Птица	25	22, 2	25	22, 2	25	22, 2	-	-	25	22, 2	29	25, 8
Колбаса вареная, сосиски	12	12	12	12	12	12	-	-	-	-	16	16
Рыба,       рыбопродукты, нерыбные   продукты моря	59, 1	32, 5	59, 1	32, 5	77, 3	42, 5	-	-	59, 1	32, 5	77, 3	42, 5
Творог	20, 4	20	20, 4	20	35, 7	35	15, 3	15	20, 4	20	35, 7	35
Сыр	16	15	16	15	16	15	-	-	16	15	16	15
Яйцо	1/2  шт.	1/2  шт.	1/2  шт.	1/2  шт.	1/2 шт.	1/2 шт.	1/4 шт.	1/4  шт.	1/2 шт.	1/2 шт.	1 шт.	1 шт.
Кисломолочные напитки (кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин)	125	121	125	121	207	200	125	121	125	121	207	200
Молоко	211	200	105	100	211	200	105, 5	100	211	200	211	200
Масло сливочное	20	20	20	20	20	20	40	40	10	10	30	30
Масло      растительное	20	20	20	20	20	20	30	30	25	25	30	30
Сметана	15	15	15	15	15	15	15	15	10	10	25	25
Сахар, варенье, печенье,    кондитерские изделия	50	50	30	30	50	50	60	60	-	-	60	60
Чай	2	2	2	2	2	2	3	3	2	2	2	2
Кофе, какао	1, 4	1, 4	1, 4	1, 4	1, 4	1, 4	-	-	1, 4	1, 4	2	2
Желатин	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5	0, 5
Дрожжи     прессованные	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	0, 25	-	-	1, 25	1, 25
Соль	6	6	6	6	6	6	3	3	4	4	8	8
Томат паста, томат-пюре	3	3	-	-	5	5	5	5	5	5	5	5
Шиповник	15	15	15	15	15	15	15	15	15	15	15	15
Смесь белковая композитная сухая	27	27	27	27	36	36	18	18	24	24	42	42
Витаминно- минеральные комплексы (% от физиологической нормы)		50 -  100		50 -  100		50 - 100		50 -  100		75 - 100		75 - 100

 

 

Порядок выписки питания

для больных в лечебно-профилактических учреждениях

1. Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача-диетолога.

В лечебно-профилактических учреждениях, где должность врача-диетолога отсутствует, выписка питания производится медицинской сестрой по диетологии под контролем врача, ответственного за лечебное питание.

2. При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время.

3. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме N 1-84 " Порционник на питание больных", который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической.

4. Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет " Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании" в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма N 22-МЗ).

5. На основании " Сводных сведений" медицинская сестра диетическая при участии зав. производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по форме N 44-МЗ на питание больных на следующий день.

Меню-раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В меню-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

6. На основании итоговых данных формы N 44-МЗ выписывается " Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)" по форме N 45-МЗ в двух экземплярах.

7. Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры диетической). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).

8. Выдача отделениям рационов питания производится по форме N 23-МЗ (" Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных" ), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и зав. производством (шеф-поваром).

Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдаются буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) по требованию формы N 45-МЗ.

9. Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной (требование) на склад (кладовую) по форме N 434. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

10. Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделения и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения. Первый передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.

11. На каждое блюдо, приготовленное в лечебно-профилактическом учреждении, составляется по форме N 1-85 карточка-раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй - у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда).

Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактическом учреждении

1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц - главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) лечебно-профилактического учреждения, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав. производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.

2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:

а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.
Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т.д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т.д.) взвешиваются в количестве 10 порций и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3%;

б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.

3. Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма N 6-лп).

4. Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора МЗ РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии.

Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных

Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.

1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:

а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);

б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);

в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);

г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);

д) машины для резки хлеба, яйцерезки;

е) взбивальная машина для жидких смесей.

2. Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка).

а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;

б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (с Т - 150 - 200 град.); шкафы для просушки (Т - 100 - 150 град.), шкафы для выпечки (Т - до 300 град.).

3. Немеханизированное оборудование:

а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;

б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;

в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т.д.

4. Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.

5. Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены:

а) холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;

б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;

в) моющими дезинфицирующими средствами;

г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);

е) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;

ж) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;

з) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

и) столом для грязной посуды;

к) комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная); кружка, а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения;

л) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой " для буфетной".

Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несет заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог.

1234Следующая ⇒

Поделиться: