МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ ’ Я УКРАЇНИ

Стр 1 из 6Следующая ⇒

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ ’ Я УКРАЇНИ

ДВНЗ «Івано-Франківський національний

Медичний університет»

Додаток до

Методичних матеріалів

Державної атестації випускників

Зі спеціальностей

ПРАКТИЧНО-ОРІЄНТОВАНИЙ

ДЕРЖАВНИЙ ІСПИТ

З ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ

Івано-Франківськ, 20 1 5

Матеріали підготовлені під загальною редакцією ректора ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», професора Рожка М.М. та першого проректора, професора Ерстенюк Г.М.

У підготовці матеріалів приймали участь професори: Вакалюк І.П., Островський М.М., Міщук В.Г., Середюк Н.М., Яцишин Р.І., Середюк В.Н., Левченко В.А., Винник М.І.

доценти: Барила Г.Г., Ванджура І.Ю., Ванджура Я.Л., Гайналь Н.П., Глушко Н.Л., Звонар П.П., Мізюк В.М., Налужна Т.В., Нестерак Р.В., Сарапук О.Р., Юсипчук У.В., Якубовська І.О., Мергель Т.В., Деніна Р.В., Галюк Н.М.

асистенти: Гриджук Т.І., СовтусВ.І., Вацеба М.О., Драпчак І.М., Притуляк О.М., Савчук Н.В., Дутчак Р.С.

Матеріали затверджені Центральною методичною комісією та Вченою радою ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет».

Зміст

Вступ	4
Порядок Державної атестації випускників	5
Додатки до другої частини іспиту:
3. Оцінювання результатів лабораторних та інструментальних досліджень, візуальна діагностика, інтерактивні завдання	7
8. Виконання третьої медичної маніпуляції: реєстрація електрокардіограми, діагностика гострого коронарного синдрому за даними ЕКГ та коронарографії, ЕхоКГ та УЗ-діагностика (відеодіагностика)	12
9. Виконання четвертої медичної маніпуляції: аналіз клінічної ситуації та виконання зондових маніпуляцій на шлунково-кишковому тракті	23
10. Виконання п’ятої медичної маніпуляції: вирішення ситуаційних задач з військової терапії та виконання медичних маніпуляцій на етапах надання допомоги	30
Список рекомендованої літератури з військової терапії	79

Вступ

Матеріали до Державної атестації випускників за методикою проведення практично-орієнтованого державного іспиту з внутрішньої медицини видані за спонсорської підтримки в рамках програми TEMPUS отримали визнання в європейському освітньому медичному просторі. Сьогодні, у поступі медичної освіти і важливості удосконалення підготовки майбутнього спеціаліста медика, в систему засвоєння практичних навиків вводяться нові методичні і практичні пріорітети, що обумовило внесення додатків до Державної атестації випускників. Серед вказаних пріорітетів наступне:

1. Впровадження на кафедрі внутрішньої медицини №2 та медсестринства визнаних європейських прийомів розвитку клінічного мислення, удосконалення методики проведення клінічних конференцій, створення послідовності засвоєння практичних навиків упродовж навчання в університеті;

2. Необхідність внесення в навчальні матеріали оновлених уніфікованих протоколів діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів з використанням настанов та рекомендацій європейських та українських наукових товариств;

3. Збільшення внеску в діагностичний процес інструментальних та променевих методів діагностики, що потребувало розширення начальних баз кафедри внутрішньої медицини №2 та медсестринства з проведенням практичних занять, клінічних розборів, засідань студентського наукового товариства на базі лікувально-профілактичних закладів, оснащених новітніми медичними технологіями;

4. Вимога часу, стратегія держави та колективу університету щодо необхідності вивчення питань військової терапії із засвоєнням студентами практичних навиків з надання допомоги на етапах евакуації хворих та поранених;

5. Сформовані нові ефективні методичні підходи до медичної освіти на всеукраїнських методичних конференціях, засіданнях опорних кафедр, а також шляхом реалізації заходів рекомендацій голів ДЕК.

В додаток внесено: клінічна оцінка результатів ультразвукових методів дослідження у вигляді візуальної діагностики, інтерактивних завдань, відеодіагностики; окремим блоком виділено вирішення ситуаційних задач з військової терапії та виконання медичних маніпуляцій на етапах надання допомоги.

Подальший розвиток єдиної системи засвоєння практичних навиків сприятиме підвищенню рівня знань, а у майбутньому і професійної майстерності випускника університету.

Професор Вакалюк І.П.

ПОРЯДОК

Друга частина іспиту.

(типові задачі діяльності й уміння, що перевіряються)

1. Вирішення ситуаційних задач із внутрішньої медицини та діагностики невідкладних станів (ситуаційна задача 1).

2. Вирішення ситуаційних задач із лікувальної тактики та надання невідкладної медичної допомоги (ситуаційна задача 2).

3. Оцінювання результатів лабораторних та інструментальних досліджень, візуальна діагностика, інтерактивні завдання:

- аналіз та оцінка рентгенограм та протоколів променевого дослідження;

- аналіз та оцінка електрокардіограм;

- проведення, аналіз та оцінка результатів пікфлоуметрії і комп’ютерної спірографії.

4. Оцінювання результатів лабораторних та інструментальних досліджень, візуальна діагностика:

- аналіз та оцінка результатів лабораторного дослідження крові;

- аналіз та оцінка результатів лабораторного дослідження сечі;

- аналіз та оцінка результатів лабораторного дослідження холесекреції та жовчовиділення, випорожнень, ендоскопічного дослідження шлунково-кишкового тракту, рН-метрії.

5. Оцінювання результатів лабораторних та інструментальних досліджень, візуальна діагностика:

- аналіз та оцінка результатів лабораторного дослідження харкотиння та ендоскопічного дослідження бронхів;

- аналіз та оцінка результатів дослідження біоптатів тканин, плевральної, асцитичної і синовіальної рідин, кісткового пунктату та проби Манту.

6. Виконання першої медичної маніпуляції: вимірювання артеріального тиску та клінічна оцінка 10-річного ризику фатальних серцево-судинних захворювань за таблицями SCORE.

7. Виконання другої медичної маніпуляції: серцево-легенева реанімація за рекомендаціями Європейської ради реанімації та Американської асоціації серця.

8. Виконання третьої медичної маніпуляції: реєстрація електрокардіограми, діагностика гострого коронарного синдрому за даними ЕКГ та коронарографії, ЕхоКГ та УЗ-діагностика (відеодіагностика).

9. Виконання четвертої медичної маніпуляції: аналіз клінічної ситуації та виконання зондових маніпуляцій на шлунково-кишковому тракті.

10. Виконання п’ятої медичної маніпуляції: вирішення ситуаційних задач з військової терапії та виконання медичних маніпуляцій на етапах надання допомоги.

Виконання ситуаційних задач, основних умінь і навичок, оцінюється балами ”1” та ”0”

Інтерактивне завдання 1

У відеосюжеті представлений момент падіння футболіста (в червоній майці під №29) під час футбольного матчу.

Еталон відповіді.

У даному відеосюжеті представлений момент раптової смерті футболіста (№29), внаслідок невідповідності між потребою міокарда в кисні (що раптово зросла) і його доставкою нормальними судинами, що слід трактувати як інфаркт міокарда 2-го типу.

Показана електрична дефібриляція на футбольному полі з допомогою АЗД.

Інтерактивне завдання 2

Хворий Н. 53 років подає скарги на сильний головний біль, понижену працездатність, неспроможність зосередитися, сонливість. Хворіє на гіпертензію більше 12 років. У батька теж були подібні симптоми, він помер внаслідок інсульту рік тому назад. Об’єктивно: гіперстенічної статури, обличчя червоне, вологе, багато рожевих вугрів. АТ 196/116 мм рт. ст., ЧСС 84-88 уд/хв. Акцент ІІ тона над аортою.

На екрані монітора аудіо-, відеосюжет сну хворого Н.

Еталон відповіді.

У хворого Н. спостерігається важка форма синдром апное у сні, йому показана СІПАП-терапія (дихання через маску під підвищеним тиском струменя повітря).

Інтерактивне завдання 3

Хворий А., 44 років, звернувся до лікарні сільської амбулаторії сімейної медицини зі скаргами на задишку (в спокої), серцебиття важкість у правому підребер’ї, збільшений «твердий» живіт (за відсутності вираженого набряку на нижніх кінцівках). Хворіє близько 2-х місяців. Приймав не систематично антибіотики (стрептоміцин, неоміцин, тетрациклін, левоміцетин), однак ефекту не отримав.

Лікар звернув увагу на симптом «консульської голови», малі розміри серця, ледь чутні тони серця, перикард-тон, парадоксальний пульс та венозну гіпертензію. Живіт збільшений в об’ємі – ascitis praecox.

На рентгенограмі органів грудної клітки в лівій косій проекції серпоподібне утворення довкола серця.

Еталон відповіді.

Діагноз: Констриктивний перекардит. ХСН II Б стадія, із діастолічною дисфункцією ЛШ, IV ФК за NYHA, ascitis praecox.

Скерування у відділення кардіохірургії для перикардектомії з подальшою терапією супроводу (сечогінні, засоби для нормалізації гемодинаміки, метаболітотропна терапія).

Інтерактивне завдання 4

В амбулаторію сімейної медицини з палатами денного стаціонару доставлено таксиста М., 47 років, який 20 хвилин тому потрапив у дорожньо-транспортну пригоду.

Його турбує виражена задишка. Обличчя синьо-багряне, вени шиї набряклі.

ЧСС 102 уд/хв, АТ 118/62 мм рт.ст.

Еталон відповіді.

Діагноз: Пневмоперикард, легенево-перикардіальна посттравматична нориця. Легенева недостатність III ст.

Ургентна консультація кардіохірурга для дренування перикардіальної порожнини.

Інтерактивне завдання 5

Хворий А. (38 років) має скарги на напади серцебиття, яке виникає раптово і характеризуєьться частими серцевими скороченнями (140-220 уд/хв) з нормальними (вузькими) комплексами QRS та однаковими за тривалістю інтервалами R-R.

У позаприступному періоді PQ=0,07 c, комплекси QRS нагадують блокаду лівої ніжки пучка Гіса, електрична вісь серця відхилена вліво, Δ-хвиля у відведеннях V1-V2 спрямована вниз.

Еталони відповіді.

Діагноз: Атріовентрикулярна реципрокна тахікардія (АВРТ), ортодромна з участю додаткового правого передсердно-шлуночкового шляху Паладіно-Кента.

Додатково провести ЕКГ, черезстравохідну ЕхоКГ, електрофізіологічне дослідження.

Радіочастотна катетерна абляція лівого додаткового правого передсердно-шлуночкового шляху Паладіно-Кента.

Інтерактивне завдання 6

У хворого В., 55 років, часті напади тахіаритмії (пульс нерегулярний, 100-110- уд/хв).

Під час нападу відчуває дискомфорт в лівій половині грудної клітки, загальнуслабість, холоднепотіння.

При цьому АТ знижується (до 106-112/60-64 мм рт.ст.).

Еталон відповіді.

Діагноз: істмус-залежне правопередсердне тріпотіння передсердь, неправильна форма.

Слід додатково провести електрокардіографію, холтер-ЕКГ-моніторинг та електрофізіологічне дослідження.

Показана радіочастотна катетерна абляція аритмогенного субстрата (істмуса).

Інтерактивне завдання 7

Хворий С., 19 років, звернувся до лікаря сільської лікарської амбулаторії сімейної медицини зі скаргами на задишку при незначних фізичних навантаженнях, швидку втому, дискомфорт в лівій половині грудної клітки. З анамнезу: подібні симптоми спостерігалися в старшого брата, який помер у 20-річному віці.

Об’єктивно: загальний стан важкий. ІМТ 16 кг/м2. Блідий, пульс малий, недостатнього наповнення, 110 уд/хв.; АТ 100/60 мм рт.ст. При перкусії легень – нижче кутів лопаток – тупий звук, дихання відсутнє, у верхніх відділах – ослаблене везикулярне дихання. Межі відносної серцевої тупості поширені вліво та вправо. Тони серця ослаблені, 120 уд/хв., дефіцит пульсу 20 уд/хв., систолічний шум в проекціях мітрального і трикуспідального клапанів. Живіт збільшений в об’ємі, наявний асцит, позитивний симптом «плаваючої крижини». ЕКГ: ритм синусовий, 120 уд/хв., синдром ранньої реполяризації ЛШ, патологічні зубці Q y V4-V6 - відведеннях, знижена біоелектрична активність міокарда.

ЕхоКГ: Ао-2,8 см, ЛП-5,8 см, КДР-8,2 см, КДО-310 мл, ФВлш-27%, ТЗСЛШд-0,72 см, ТМШПд-0,80 см, відносна мітральна і трикуспідальна недостатність, сепарація листків перикарда 2,2 см.

Еталони відповідей.

Діагноз: Дилатаційна (сімейна) кардіоміопатія. Хронічна застійна серцева недостатність, ІІА стадія, із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ІІІ ФК за критеріями NYHA. Двобічний гідроторакс, перикардіальний випіт типу D.

Необхідно провести черезстравохідну ЕхоКГ з кольоровим допплерівським скануванням та реєстрацією потоків регургітації на мітральному, трикуспідальному та аортальному клапанах, рентгенографію органів грудної клітки, стрес-ехокардіографію з добутаміном, сцинтигарфію міокарда з ²⁰¹Tl, катетеризацію порожнин серця.

При веденні хворого С. слід орієнтуватися на лікуванні застійної серцевої недостатності, порушень ритму серця і профілактиці системної тромбоемболії. Серед першої групи засобів це сечогінні препарати (гідрохлортіазид, фуросемід, торасемід), АМР (еплеренон), іАПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл). Серед антиаритміків перевагу слід віддавати аміодарону, а для профілактики тромбоемболій: аспірин + клопідогрель + НОА (рівароксабан або апіксабан).

ВИКОНАННЯ ТРЕТЬОЇ МЕДИЧНОЇ МАНІПУЛЯЦІЇ - РЕЄСТРАЦІЯ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ ТА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМУ ЗА ДАНИМИ ЕКГ ТА КОРОНАРОГРАФІЇ, ЕхоКГ та УЗ-ДІАГНОСТИКА (ВІДЕОДІАГНОСТИКА).

Відеосюжет 1

Хворий П., 38 років, лікар обласної клінічної лікарні, прокинувся в другій половині ночі у зв‘язку із сильним тиснучим болем за грудниною, що тривав близько 60 хвилин, іррадіював у ліву половину шиї та нижню щелепу, супроводжувався страхом смерті, не вщухав після прийому 4-х таблеток нітрогліцерину. У дитинстві часто хворів гострими респіраторними захворюваннями, в т.ч. скарлатиною, займався важкою атлетикою. Об’єктивно: загальнй стан важкий. АТ 102/62 мм рт. ст., пульс 88-92 уд/хв. У легенях – везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, чисті, ЧСС 88 уд/хв. Живіт м’який, безболісний. Набряки відсутні. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, електрична вісь відхилена вліво, сегмент ST у І, ІІ, aVL, V₂-V₆ на 18 мм над ізолінією. Серцевий тропонін І = 169 нг/мл. Інтервал « ПМК – пристрій» - 90 хвилин (1 А клас доказової медицини). Ургентна коронарографія: оклюзія ПМШГ ЛКА у проксимальному та медіальному сегментах, субоклюзія ПКА та ОГ ЛКА в проксимальних сегментах. Від стентування інтервенційні кардіологи утрималися. Консилярно прийнято рішення проводити лікування медикаментозно.

На екрані комп’ютера відео сюжет селективної коронарографії хворого П. Проінтерпретуйте відеосюжет коронарографії хворого П. Еталон відповіді. У хворого П. численні аневризми коронарних артерій з «ампутацією» ПМШГ ЛКА (100% стеноз) та ОГЛКА (100% стеноз).

Відеосюжет 2 У хворого Т., 68 років, що 5 років тому переніс інфаркт міокарда заднє латеральної стінки правого шлуночка підчас ехокардіографії виявлені зміни, які можуть спричинити фатальну серцево-судину подію. *На екрані відео сюжет з ехокардіографіїї хворого Т.*
	Еталон відповіді. У відеосюжеті ехокардіографії хворого Т. представлені зміни, які слід трактувати як пристінковий тромбоз правого передсердя.
Відеосюжет 3 При проведенні КТ з мультимедійною реконструкцією у хворого Ц., 57 років, який 2 роки тому переніс процедуру черезшкірного коронарного втручання із стентуванням проксимального сегмента правої коронарної артерії виявлені зміни в ділянці стента, які відображені у відео сюжеті. *На екрані відеосюжет КТ з мультипланарною реконструкцією коронарних артерій серця.*
		Проінтерпретуйте відеосюжет. Еталон відповіді. У відеосюжеті представлені зміни імплантованого стента, які можна трактувати як кальциноз стента.

Відеосюжет 4 У відеосюжеті ЕхоКГ хворого Д., 57 років, представлені характерні зміни циркуляції потоків крові в лівому шлуночку. Еталон відповіді. На екрані монітора представлений синдром «фейерверків», який вказує на наявність некомпактності ЛШ, трабекулярність його структури, що може бути вродженим явищем або ж набутим внаслідок інфаркта міокарда.
Відеосюжет 5 Основною ЕхоКГ ознакою захворювання хворого Н. є дилатація середніх відділів лівого шлуночка, заокруглення верхівки серця і звуження вихідного тракту ЛШ. Відеосюжет 6 Хворий Д., 54 роки, доставлений ШМД в обласний радіоцентр з робочим діагнозом: ІХС, гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST. Скарги на дискомфорт в лівій половині грудної клітки без іррадіації та зв’язку з фізичним і емоційним навантаженням, тривалістю довше 30 хв, ефект нітрогліцерину відсутній. У легенях- везикулярне дихання, тони серця ритмічні, 78 уд/хв., додаткові тони й шуми відсутні. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, електрична вісь серця відхилена вліво, ознак порушення коронарного кровоплину немає. АТ 166/94 мм рт.ст. *На екрані монітора представлена ЕхоКГ хворого Д.*
Для якого захворювання характерні дані ЕхоКГ зміни? Який метод діагностики необхідний для уточнення діагнозу ? Куди слід скерувати хворого Д. для лікування?
Еталон відповіді Діагноз: Об’ємний утвір (пухлина), фіксований неширокою «ніжкою» до верхівки (проглядається судинний малюнок у товщі утвору). Магнітно-резонансна томографія, сцинтиграфія²⁰¹TL. Скерувати хворого слід в Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України.

Відеосюжет 7 Відеосюжет черезстравохідної ЕхоКГ, в якому представлена динаміка трансмітральних потоків крові у хворої С., 54 років, в якої при аускультації серця добре прослуховується пансистолічний шум на верхівці серця. Три роки тому вона перенесла, передній інфаркт міокарда ЛШ. Відеосюжет ехокардіографії у хворої С., в якому представлена діяльність лівих відділів серця.

Дайте характеристику змін, що спостерігаються при кольоровій ехокардіографії у хворої С.

Еталон відповіді. У хворої С. має місце ішемічна мітральна недостатність з трансмітральною регургітацією 3+ на тлі ішемічної кардіопатії.

Відеосюжет 8

При ЕхоКГ-обстеженні хворого Х., 74 років, встановлено зниження фракції викиду ЛШ (38%) при значенні товщини міжшлункової перегородки 0,8 см в діастолу і 0,8 см в систолу, а задньої стінки ЛШ 0,85 і 0,88 см, відповідно.

На екрані монітора представлена динаміка структур ЛШ (міжшлуночкової перегородки задньої стінки ЛШ та мітрального клапана).

Проінтерпретуйте зміни, представлені в даному відео сюжеті. Еталон відповіді. Гіпокінез міжшлуночкової перетинки на тлі ішемічної кардіопатії.

Відеосюжет 9

Хворий В., 70 років, двічі хворів на інфаркт міокарда (2 і 3 роки тому назад). В даний час посилається на виражену задишку, що значно посилюється при ході на 50-60 метрів і супроводжується серцебиттям. Спостерігається також опухання стіп та гомілок, важкість в правому під ребер’ї. Пульс 105-120 уд/хв., АТ 98/62 мм рт. ст., тони серця ослаблені, пансистолічний шум в проекціях мітрального і трикуспідального клапанів. ЕхоКГ: гіпокінезія міжшлуночкової перегородки та задньої стінки лівого шлуночка, товщина яких в діастолу 0,8 см ЗСЛШ та 0,7 см ТМШП, КДО=275 мл, ФВ 27%.

На екрані монітора відеосюжет діяльності серця хворого В.

Прокоментуйте ЕхоКГ і вкажіть ймовірний діагноз хворого В. Еталон відповіді. Діагноз: Ішемічна (дилатаційна) кардіоміопатія, синдром гібернованого серця (міокарда ЛШ та МШП). ХСН ІІ Б стадія, із систолічною дисфункцією ЛШ, ІІІ ФК за критеріями NYHA.

Відеосюжет 10 У хворого А., 49 років, на 8-й день після прийому в стоматолога з приводу гнійного пульпіту підвищилася температура тіла до 39,8-42 °С, з’явилося виражене потіння, озноби (дрижаки) та серцебиття. Легені: ослаблене везикулярне дихання. Серце: тони ослаблені, над верхівкою систолічний шум, ЧСС 117 уд/хв., АТ 108/66 мм рт.ст. На екрані монітора діяльність лівих відділів серця хворого A .

Проінтерпретуйте відеосюжет ехокардіографії хворого А. Еталон відповіді. В отворі мітрального клапана велика вегетація на передній стулці МК, що нагадує гроно винограду, ЕхоКГ картина характерна для інфекційного ендокардиту з ураженням мітрального клапана.

Відеосюжет 11 До сімейного лікаря звернулася 25 річна жінка М., із скаргами на швидку втому, задишку, серцебиття, посиніння губ, кінчика носа, зміну конфігурації нігтьових фаланг пальців рук (нагадують бубнові палички). Хворіє з дитинства. На екрані монітора відеосюжет ехокардіограми хворої М.

Яке найбільш ймовірне захворювання можливе у хворої М.? Який метод лікування запропонуйте хворий М.?

Еталон відповіді. Найбільш ймовірно, що у хворої М. є вроджена вада серця: великих розмірів первинний дефект міжпередсердної перегородки (ASD). Є два методи лікування ASD: оклюдерний (ендоваскулярне встановлення на місці дефекту гомо, або гетеротрансплантанта). У даному випадку відсутня МПП (оклюдером ж закривається дефект МПП діаметром 3-6 мм), тому даній хворі показана торакотомія з пластикою дефекта.

Відеосюжет 1 2 Хворий М., 55 років, житель с. Білоберізка Верховинського району поступив у КЛДЦ «Сімедгруп» 21. 03.2015 р. із скаргами на задишку у спокої, що переходить у ядуху інспіраторного характеру. Епізоди дихання типу «гаспінг». Хворим себе вважає багато років, відколи появився біль у лівій половині грудної клітки, тривалістю 10-20/хв. У лютому 2015 року проведена коронарографія, а відтак було проведено мамокоронарне шунтування (ліва внутрішня грудна аорта- ПМШГ ЛКА) на працюючому серці. Через 2,5 тижні після операції мав контакт із хворим на «грип», після чого його стан погіршився: з’явилася задишка, дискомфорт у грудях, серцебиття. З дня на день задишка посилювалася, а в останні 2-3 дні набула характеру ядухи. З анамнезу також відомо, що хворий два рази хворів на інфаркт міокарда (2005, 2014), а в січні 2015 йому був імплантований ШВСР типу DDD з приводу повної АВ- блокади із абортивними нападами синдрому МЕС. Об’єктивно: обличчя одутле, бліде, у легенях – везикулярне дихання, тони серця ослаблені, ритм правильний, живіт м’який, печінка на 4 см виступає з-під ребрової дуги. На гомілках і стопах- набряк. ЕКГ: ритм правильний, електрична вісь відхилена вліво, індекс Солова –Лайона-42. Ехо КГ: ФВ -45 %, КДР- 6,7 см, ЛП – 4,4 см, ТМШП -1,4 см, ТЗСЛШ 1,3 см. Мішкоподібна аневризма ЛШ, індекс «Стінка-радіус»- 0,38. На екрані ЕхоКГ хворого М.
Яке найбільш ймовірне захворювання можливе у хворого М.? У який спосіб можна уточнити діагноз? Яка Ваша тактика ведення хворого М.?
Еталон відповіді Діагноз: гострий інфекційно-алергійний ексудативний перикардит, гостра тампонада серця, гостра правошлуночкова недостатність. ІХС. Кардіосклероз (постінфарктний, ІМ нижніх та передньо- перегородково-верхівкових сегментів ЛШ, 2005, 2014). Аневризма ЛШ ХСН ІІ А стадія, із систолічною дисфункцією ЛШ, ІІІ ФК за критеріями NYHA Уточнити діагноз може трансторакальна Ехо КГ (див. на екрані) та МРТ. Рекомендації щодо ведення: ургентний перикардіоцентез з дренуванням перикардіальної сумки, її санацією та уведенням в неї антибіотиків (щоденно, протягом 10-14 днів). Медикаментозне лікування ІХС.
Відеосюжет 13 Хвора Б., 39 років подає скарги на дискомфорт у ділянці серця, серцебиття, часті епізоди запаморочення, задишки, посиніння губ, вух, кінчика носа при зміні положення тіла, зокрема, при переході з лежачого положення у вертикальне. На момент огляду: загальний стан середньої важкості, в легенях – везикулярне дихання, тони серця ритмічні, непостійний пресистолічний шум на верхівці серця (у стоячому положенні), ЧСС- 82 уд/хв. Живіт м’який, печінка виступає з–під ребрової дуги на 2 см, не болюча. Набряків на ногах немає.
	На екрані Ехо КГ хворої Б. Еталон відповід і . Діагноз: Міксома на тонкій ніжці з нижньої третини міжпередсердної перегородки. Діагностичні процедури які можуть бути використані для уточнення діагнозу: комп’ютерна томографія серця з контрастуванням, магнітно-резонансна томографія, черезстравохідна ехокардіографія. Скерування хворої в Центр Серця МОЗ України або в Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України.

Відеосюжет 14 Хвора Ж., 32 років, безробітна, наркоманка (опійна наркоманія) поступила в терапевтичний відділ міської лікарні зі скаргами на біль за грудниною різної тривалості та інтенсивності, колючого та стисного характеру, підвищення температури тіла до 38,9 С з ознобом, сильним потінням. Хворіє близько 3 місяців. Хвора бліда, на губах герпетичне висипання. У легенях: ослаблене везикулярне дихання, в нижній відділах обох легень дрібно- та середньо-міхурцеві хрипи; тони серця ритмічні, 110 уд/хв, пансистолічний шум біля мечоподібного паростка. АТ 110/70 мм рт.ст., венозний тиск 210 мм вод.ст. Живіт м’який, печінка виступає з-під краю реберної дуги на 6 см по l.medioclavicularisdextra. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, 85 уд/хв, інтервал PQ-0,12 сек, QRS-0,11 сек, QT-0,34 сек, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. ЕхоКГ: Ао-2,9 см, ЛП-3,4 см, КДРлш-4,3 см, КДРпш-4,7 см, ФВлш-45%, ФВпш-23%, на стулках тристулкового клапану грудкоподібні утворення, що нагадують грона винограду. Аналіз крові: Нв-72 г/л, Ер-2,81012/л, Лейк-18,0109/л, п/я-18%., ШОЕ-30 мм/год, INR-0,97. Рентгенографія ОГК: двобічна нижньочасткова пневмонія. Консультація нарколога: опійна наркоманія ІІ ступеня, вживання сурогатів опійного маку. *На екрані Ехо КГ хворої Ж.*
		1. Встановіть діагноз хворої Ж.? 2. Які діагностичні процедури допоможуть уточнити діагноз.? 3. Ваші рекомендації щодо тактики ведення. ?
Еталон відповід і. Діагноз: Первинний підгострий інфекційний ендокардит з ураженням тристулкового клапану - недостатність тристулкового клапану. ХСН ІІА стадія із систолічною дисфункцію лівого та правого шлуночків, ІІІ функціональний клас згідно критеріїв NYHA. Двобічна нижньочасткова пневмонія. Опійна наркоманія ІІ ступеня. Посів крові на виявлення патогена та його чутливість до антибіотиеів (3-кратно, з різних вен, на висоті лихоманки). Скерування хворої в Центр Серця МОЗ України або в Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України.

Відеосюжет 15

У 29-річного хворого Т. із скаргами на біль в лівій половині грудної клітки, запаморочення, часті синкопальні стани, серцебиття, при трансторакальній ехокардіографії встановлено, що індекс маси міокарда лівого шлуночка становить 215 г/м², КДО- 60 мл, ФВ -59%, Е/А- 0,37 мс., товщина міжшлуночкової перетинки в базальному відділі 5,6 см, в середньому 3,0 см, товщина ЗСЛШ - 2 см., спостерігається передньосистолічний рух стулок мітрального клапана з «приляганням» передньої стулки МК до МШП в базальному відділі. Градієнт тиску у виносному тракті ЛШ 56 ммрт.ст.

Еталони відповіді.

Діагноз: Ідіопатична асиметрична гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією виносного тракту лівого шлуночка.

ЕКГ, трансторакальна ЕхоКГ, МРТ, черестравохідна ЕхоКГ, ЕхоКГ з інтракоронарним контрастуванням, ендоміокардіальна біопсія, генетичне консультування та молекулярно-генетичне дослідження у пробандів.

Окрім медикаментозної терапії [антитромботична терапія (антитромбоцитарні засоби + антикоагулянти), слід призначити аміодарон, β-адреноблокатори]. Доцільна також абляція атріовентрикулярного з’єднання з імплантацією двохкамерного водія ритму з функцією кардіовертера. Необхідно обговорити питання про септальну алкогольну абляцію.

Відеосюжет 16 У хворої К., 25 років породіллі, на 12 день після нормальних пологів підвищилась температура тіла до 38,5С, ЧСС збільшилось до 130/хв, є задишка, що посилюється при навантаженні. Бліда. При перкусії легень – нижче кутів лопаток тупий звук, відсутнє дихання. Межі серця поширені у всі сторони. Тони ослаблені. ЕхоКГ – ФВ - 34%-29%, діаметр лівого шлуночка – 6,4 см3, об’єм – 270 мл. Підвищені об’єми правого шлуночка та лівого передсердя. Товщина стінок та перегородки 0,7-0,8 см. Сепарація листків перикарда – 1,2 см, сепарація листків плевральної порожнини – 6,3 справа і 4,1 см зліва, під печінкою та у воротах селезінки - рідина. Клінічна ситуація 11. Хворий, 32 р., інженер-програміст комп’ютерних програм. Звернувся до лікаря амбулаторії сімейної медицини зі скаргами на сповільнення частоти дефекації – стілець 1 раз на 8-12 днів,здуття живота, головний біль. З анамнезу: у зв’язку з виробничими обставинами, хворому часто доводиться силою волі стримувати поклики на дефекацію. Згодом за таких обставин з´явилаcь затримка стільця та затруднення випорожнень. Спочатку допомагали послаблюючі засоби (бісакодил, дуфулак, гуталакс, магнію сульфат та ін.). Останніх 5-6 міс. послаблюючі засоби ефекту не дають. Об’єктивно: загальний стан задовільний, в легенях везикулярне дихання; тони серця ритмічні, чисті, 68 уд./хв., АТ 120/75 мм рт.ст. Живіт м’який, здутий, чутливий при пальпації відрізків товстої кишки, особливо сигмоподібної. Печінка та селезінка не збільшені. Фіброколоноскопія: слизова оболонка прямої кишки гладка, блискуча, має одинакову будову на всьому протязі. Діагноз: Функціональний закреп типу obstipatiohabitualis (простий закреп). Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і проведіть її: А. Мікроклізма з риб’ячим жиром (50 мл №12-15) В. Сифонна клізма. С. Олійна клізма. Д. Гіпертонічна клізма. Е. Очисна клізма. Еталон відповіді. А. Мікроклізма з риб’ячим жиром (50 мл №12-15). Клінічна ситуація 1 2 . Хвора Б., 52 р., бухгалтер державного навчального закладу IV рівня акредитації. Звернулась до сімейного лікаря у зв’язку із затрудненнямкишечних випорожнень – стілець 1 раз на 14-15 днів. Постійно турбує здуття живота, бурчання та неприємне газовиділення (флатуленція). Хворіє з молодого віку. Спочатку допомагали солеві послаблюючі засоби (сіль «Барбара», моршинська ропа у розведенні 14 г/л) та санаторно-курортне лікування (субаквальні ванни). Тепер ці заходи безуспішні. Об’єктивно: загальний стан задовільний, біомас-індекс - 30; у легенях везикулярне дихання, тони серця ритмічні 64 уд./хв.; АТ 130/80 мм.рт.ст.. Живіт здутий, але м’який. Болючий у лівій здухвинній ділянці. Печінка та селезінка не збільшені. Ірригографія (див. фото): ампула прямої кишки і проксимальна частина сигмовидної кишки дилaтовані. Діагноз: Ідіопатична дилатація товстої кишки, функціональний мегаколон. Призначте і виконайте одну з наступних маніпуляцій: А. Сифонне промивання кишечника. В. Очисна клізма. С. Олійна клізма. Д. Гіпертонічна клізма. Е. Клізма краплинна живильна. Еталон відповіді. В. Очисна клізма. Клінічна ситуація 1 3 . Хворий Б., 67 р., пенсіонер. Звернувся в амбулаторію сімейної медицини із скаргамина зменшення частоти стільця(до 1 на 8-12 днів), затруднення дефекації, здуття живота. Застосовані методи самолікування (прийом касторової олії, карловарської солі, моршинської мінеральної води - ропи у розведенні 14 г/л, магнію сульфату, таблеток бісакодилу) перестали давати ефект. Об’єктивно: загальний стан задовільний, біомас-індекс - 32; в легенях - везикулярне дихання; тони серця ритмічні 72/хв., АТ 140/90 мм.рт.ст.. Живіт здутий, при пальпації м’який, край печінки на 1 см нижче реберної дуги по l.medioclavicularis. Відрізки товстої кишки роздуті, болючі при пальпації. Набряків немає. Діагноз: Дискінезія товстої кишки за гіпотонічно-гіпокінетичним типом. Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і проведіть її: А. Мікроклізма з настою трави “мати-й-мачухи” В. Мікроклізма з настою трави собачої кропиви. С. Сифонна клізма. Д. Контрастна клізма. Е. Живильна клізма. Еталон відповіді. С. Сифонна клізма. Клінічна ситуація 14. Хворій Д., 37 р., при обстеженні з приводу переймоподібного болю в животі, затримки стільця і газовиділення, частого блювання встановлений діагноз: хвороба Крона прямої кишки, прямокишечна нориця, перианальна ”бахрома”. Виберіть і виконайте найбільш оптимальну медичну маніпуляцію: А. Живильна клізма. В. Сифонна клізма. С. Гіпертонічна клізма. Д. Мікроклізма з новокаїном (0,5% розчин 50 мл). Е. Контрастна клізма. Еталон відповіді. Д. Мікроклізма з новокаїном. (0,5% розчин 50 мл). Клінічна ситуація 15. У хворого Д., 43 р., після курсу лікування антибіотиками широкого спектру дії (аугментин, цефтріаксон, таргоцид) з приводу підгострого інфекційного ендокардиту з´явився дискомфорт у животі, порушилась ритмічність випорожнень, змінився характер стільця – випорожнення стали рідкими. При бактеріологічному дослідженні виявлено надмірний ріст бактерій Clostridiumdifficile (анаеробна грам-позитивна паличка). При колоноскопії видні дифузні фібринозні нашарування. Діагноз:Кишечнийдисбіоз середньої важкості. Псевдомембранозний коліт. Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і проведіть її на муляжі: А. Сифонна клізма. В. Гіпертонічна клізма. С. Краплинна (живильна) клізма. Д. Діагностична (контрастна) клізма. Е. Мікроклізма з ністатином (500000 ОД у 50 мл теплої води). Еталон відповіді. Е. Мікроклізма з ністатином (500000 ОД у 50 мл теплої води). Клінічна ситуація 16. У хворого А., 59 р., який тривалий час страждає розладом діяльності кишечника (з переважанням діареї) підчас фіброколоноскопії встановлено, що слизова оболонка сигмоподібної кишки гіперемійована, вкрита слизом, просвіт кишки нагадує букву “О” розширену догори, виражені півмісяцеві складки, які внаслідок гіпертрофії повздовжньої мускулатури мають трикутну форму (подібно як у поперечноободовій кишці). Діагноз: Хронічний катаральний проктосигмоідит. Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і виконайте її на муляжі: А. Сифонна клізма. В. Очисна клізма (теплою водою з милом). С. Мікроклізма з мікроцидом (30 мл в теплому вигляді). Д. Мікроклізма з метилпреднізолоном (100 мг у 50 мл теплої води). Е. Мікроклізма з плантаглюцидом (50 мл у теплому вигляді). Еталон відповіді. С. Мікроклізма з мікроцидом (30 мл в теплому вигляді). Клінічна ситуація 17. Хворому Б., 39 р., при обстеженні у відділенні гастроентерології обласної клінічної лікарні встановили діагноз: неспецифічний виразковий коліт, проктосигмоїдит. Спочатку захворювання перебігало з мінімальною активністю (а), відтак захворювання перейшло у геморагічну стадію (б), при останній фіброколоноскопії з´явилась картина гнійної стадії (в). А б в Клінічна ситуація 1 8 . Хворий М., 43 р., при обстеженні в обласній клінічній лікарні встановлений діагноз: хвороба Крона; крон-коліт (проктит). При фіброколоноскопії в динаміці спочатку знаходили повздовжні виразки (а), потім глибокі фісури і звивисті виразки та вигляд бруківки (б), тепер - картина рубцевої деформації – стенозуюча стадія (в). а б в Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і виконайте її на муляжі: А. Сифонна клізма. В. Клізма краплинна з гідрокортизоном 120 мг на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. С. Діагностична (контрастна) клізма. Д. Послаблююча гіпертонічна клізма. Е. Послаблююча масляна. Еталон відповіді. В. Клізма краплинна з гідрокортизоном 120 мг на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Клінічна ситуація 19. При проведенні фіброколоноскопії у хворого Г., 68 р., виявлена аденома низхідного відділу товстої кишки, яка нагадує варіант “в” поданої нижче ендоскопічної картини. Аденома червоніша, ніж довколишня слизова оболонка, широка ніжка її вкрита незміненою слизовою. З метою підготовки до поліпектомії проктолог-хірург порекомендував хворому провести курс місцевої протизапальної та протинабрякової терапії. А б в Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і проведіть її на муляжі: А. Мікроклізма з настоєм трави чистотіла (50 мл температури 38-40 Сº). В. Мікроклізма з біоседу-1 мл на 50 мл дистильованої води температури 38-40 Сº С. Мікроклізма з рослинною олією-50 мл температури 38-40 Сº. Д. Сифонна клізма. Е. Послаблююча гіпертонічна клізма. Еталон відповіді. А. Мікроклізма з настоєм трави чистотіла (50 мл температури 38-40 Сº). Клінічна ситуація 20. У хворої Б., 32 р., яка впродовж останніх 5 років хворіє на невиразковий коліт, при черговому (плановому) обстеженні підчас фіброколоноскопії виявлені запальні псевдополіпи. Поверхня їх гладка і блискуча, а верхівки білуваті в порівнянні з довколишньою слизовою оболонкою (а). У інших місцях псевдополіпи виглядають червонішими, ніж довколишня слизова оболонка (б). A б Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і проведіть її на муляжі: А. Мікроклізма з настоєм трави чистотіла. В. Мікроклізма з 0,25% розчином коларголу-50 мл, температура 38-40 Сº. С. Мікроклізма із сульфасалазином - 1,5 г у 60 мл води температури 38-40 Сº. Д. Сифонна клізма. Е. Послаблююча масляна клізма. Еталон відповіді.А. Мікроклізма з настоєм трави чистотіла. Група. Інші засоби
	Аміаку розчин	10% - 40 мл	флак.	1
	Йоду розчин спиртовий	5% - 10 мл	флак.	2
	Хлоргексидинубігліоконат	0,05% - 100 мл	флак.	1
	Пантенол	58,0	флак.	1
	Перекису водню розчин	3% - 40 мл	флак.	1
	Губка гемостатична	0,8	флак.	1
Лікарсько-медичні предмети
	Апарат ШВЛ АДР або ДП 10 (мішок Амбу)		шт.	1
	Відсмоктувач ручний або електричний		шт.	1
	Грілка гумова		шт.	1
	Джгут кровоспинний гумовий стрічковий		шт.	2
	Зонд шлунковий G16		шт.	2
	Міхур для льоду		шт.	1
	Язикотримач		шт.	1
	Роторозширювач з кремальєрою великий		шт.	1
	Повітровід № 1		шт.	1
	Повітровід № 2		шт.	1
	Повітровід № 3		шт.	1
	Шприц одноразового використання	2 мл	шт.	5
	Шприц одноразового використання	5 мл	шт.	5
	Шприц одноразового використання	10 мл	шт.	5
	Шприц одноразового використання	20 мл	шт.	5
	Шприц одноразового використання	100 мл	шт.	2
	Шприц інсуліновий	1 мл	шт.	2
	Стетофонендоскоп		шт.	1
	Сфігмоманометр мембранний для вимірювання АТ		шт.	1
	Пристрій для вливання інфузійних розчинів		шт.	5
	Голка для пункції плевральної порожнини в стерильній упаковці		шт.	1
	Ларингоскоп		шт.	2
	Трубка ендотрахеальна № 7		шт.
	Трубка ендотрахеальна № 8		шт.
	Трубка дихальна		шт.
	Катетер уретральний №16		шт.
	Набір для трахеостомії стерильний		шт.
	Бинт марлевий стерильний	10 м х 16 см	шт.	5
	Бинт марлевий стерильний	7 м х 14 см	Ш'Г.	5
	Бинт марлевий стерильний	5 м х 10 см	шт.	5
	Периферичний внутрішньовенний катетер G18		шт.	3
	Рукавички хірургічні стерильні №8		пари	5
	Дефібрилятор імпульсний		шт.	1
	Бинт марлевий нестерильний	5 м х 10 см	шт.	5
	Бинт марлевий нестерильний	7 м х10см	шт.	5
	Бинт марлевий нестерильний	10 м х 16 см	шт.	5
	Пов'язка медична стерильна мала		шт.
	Вата гігроскопічна хірургічна стерильна	100 г	шт.
	Пакет перев'язувальний індивідуальний		шт.
	Пластир липкий	1 см х 5 м	шт.
	Лупа		шт.
	Серветки марлеві медичні стерильні	16 см х 14 см №20	упак.
	Палички з ватою		шт.	10
	Піпетки		шт.	3
	Спринцівка	200 мл	шт.	2

Примітки.

ПМДЛД- первинна медична долікарська допомога.

ПЛД-первинна лікарська допомога.

Ситуаційна задача №1

Військовослужбовець А., 27 років, перебуваючи в зоні бойових дій, після розпилення противником невідомого газу відмітив запаморочення, появу рясних виділень слизу з носа, утруднений видих, задишку, підвищення виділення слини, нудоту, блювоту, діарею, спазми кишечнику, судоми та підвищену пітливість.

Об’єктивно: свідомість сплутана, ціаноз, шкіра волога, відмічається посмикування м’язів у місці потрапляння отруйної речовини на шкіру, звуження зіниць. ЧД – 26/хв. В легенях жорстке дихання, розсіяні сухі, свистячі хрипи на видосі над усією поверхнею легень. Тони серця ясні, ритмічні, АТ – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 55 уд/хв. Живіт м’який, чутливий при пальпації в проекції товстого кишківника. Печінка по краю правої ребрової дуги. Периферійні набряки відсутні.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Отруєння фосфорорганічними сполуками.

Критерії діагностики:

1. Звуження зіниць, підвищена пітливість.

2. Рясні виділення слизу з носа, бронхів, бронхоспазм, утруднений видих, задишка.

3. Підвищення виділення слини, нудота, блювота, діарея, спазми кишечника.

4. Посмикування м’язів у місці потрапляння на шкіру, судоми.

5. Брадикардія, зниження АТ, колапс.

6. Ціаноз, сплутана свідомість, втрата свідомості, кома.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Надягання протигазу. 2. Винесення з вогнища ураження. 3. Забезпечити прохідність дихальних шляхів, штучне дихання «рот-в-рот» або «рот- в- ніс». ПМДЛД 1. Введення антидоту атропіну сульфату 0,1 % – 1,0 мл п/ш. 2. Застосування табельного реактиватора холінестерази. 3. Часткова санітарна обробка. 4. ШВЛ при різкому розладі дихання або при його зупинці. ПЛД 1. Часткова санітарна обробка (зміна однострою при необхідності). 2. Повторне введення атропіну сульфату 0,1% до клінічних ознак легкої атропінізації (мідріаз, тахікардія, сухість шкіри, слизових). 3. ШВЛ, оксигенотерапія (за показаннями). 4. Застосування протисудомних засобів – діазепам 0,5% – 2,0 мл в/м (за показаннями). 5. Застосування очних крапель - 1% атропін.

Транспортування

При відсутності порушень життєвих функцій продовжити заходи, викладені вище, та негайно скерувати в госпіталь. Транспортувати лежачи.

Ситуаційна задача № 2

Військовослужбовець С., 24 роки, під час несення служби у хімічній роті, після контакту з невідомою речовиною втратив свідомість, а коли опритомнів, то послався на присмак гіркого мигдалю у роті, нудоту, блювання, незначну задишку, почервоніння обличчя, мимовільні посмикування жувальних м’язів, а також м’язів рук та ніг, загальну слабкість.

Об’єктивно: свідомість затьмарена, шкіра та слизові оболонки рожевого забарвлення, гіпергідроз шкіри. Зниження рогівкового та зіничного рефлексів. ЧД – 22/хв. В легенях – везикулярне дихання. Тони серця ясні, ритмічні, АТ – 90/60 мм рт.ст., ЧСС – 50 уд/хв. Живіт м'який, при пальпації чутливий в епігастрії. Печінка по краю правої ребрової дуги. Периферійні набряки відсутні.

Еталон відповіді

1. Діагноз: Отруєння промисловими ціанідами.

Критерії діагностики:

1. Судоми, тризм жувальних м’язів.

2. Втрата свідомості.

3. Зниження рефлексів (рогівкового, зіничного).

4. Запах гіркого мигдалю.

5. Шкіра та слизові оболонки рожевого забарвлення.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1.Надягання протигазу. 2 Вихід (винесення) із зони зараження. 3. Штучне дихання при порушенні або зупинці дихання – «рот-в- рот», «рот - в – ніс». ПМДЛД 1. Інгаляція кисню. 2. При колапсі - адреналіну гідрохлорид 0,18% – 0,3-0,5-0,75 мл п/ш; мезатон 1% – 1,0 мл, в/м. 3. ШВЛ при різкому порушенні дихання або його зупинці. ПМД 1. Антидотна терапія: Глюкоза 40% – 20-30 мл в/в; Натрію тіосульфат 30% – 10,0 мл. 2. ШВЛ, інгаляція кисню. 3. При колапсі – адреналіну гідрохлорид 0,18% 0,3-0,5-0,75 мл п/ш, , мезатон 1% – 1,0 мл, в/м. 4. При значній брадикардії – атропіну сульфат 0,1% 0,5-1,0 мл п/ш, в/м. 5. Діазспам при судомах 0,5% – 2 мл в/м, в/в. 6. Проведення реанімаційних заходів (етап САВ, Е, Д).

Транспортування

Госпіталізувати до найближчого лікувального закладу.

Ситуаційна задача № 3

Військовослужбовець А., 30 років, перебуваючи на відпочинку у бліндажі, який опалювався пічкою, відмітив запаморочення, появу сильного головного болю, шуму у вухах, порушення координації рухів, сонливість, задишку, серцебиття, нудоту, блювання, судоми, виражену м'язову слабкість.

Об’єктивно: рівень свідомості - ейфорія, втрата орієнтування у просторі. Рожеві плями на шкірі. Розширення зіниць. Клонічні та топічні судоми. ЧД – 25/хв. В легенях при аускультації везикулярне дихання. Тони серця ясні, ритмічні, АТ – 95/65 мм рт. ст.. ЧСС – 57/хв. Живіт м'який, при пальпації чутливий в епігастрії. Печінка по краю правої ребрової дуги. Периферійні набряки відсутні.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Отруєння окисом вуглецю (СО, чадний газ).

Критерії діагностики:

1. Сильний головний біль, запаморочення, шум у вухах.

2. Нудота, іноді блювота.

3. Ейфорія, втрата орієнтування у просторі.

4. Слабкість, серцебитгя, задишка.

5. Гіпотензія, розширення зіниць.

6. Порушення координації рухів, сонливість, м'язова слабкість.

7. Рожеві плями на шкірі.

8. Клонічні та топічні судоми.

9. Пригнічення дихання, колапс, кома.

10. Важливими є дані анамнезу щодо перебування в закритому приміщенні.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Надягання протигазу. 2. Вихід (винесення) із зони зараження. 3. Штучне дихання при порушенні або зупинці дихання – «рот -в- рот», «рот - в – ніс». 4. Слід виділити групу тяжкоуражених, котрих евакуювати у першу чергу. ПМДЛД 1. ШВЛ. 2. Інгаляція кисню. 3. При колапсі – адреналіну гідрохлорид 0,18% 0,3-0,5-0,75 мл п/ш, в/м. ПЛД 1. Антидотна терапія: Ацилол 60 мг – 1 мл, в/м. Цитохром С 0,25% 4-8 мл в/м, або на 200 мл ізотонічного розчину в/в, краплинно. 2. Інгаляція кисню. 3. ШВЛ (за показаннями). 4. При колапсі – адреналіну гідрохлорид 0,18% 0,3-0,5-0,75 мл п/ш, в/м, мезатон 1% -1,0 мл. 5. При брадикардії – атропіну сульфат 0,1% 0,5-1,0 мл п/ш, в/м. 6. Глюкоза 5-10% 400 мл + аскорбінова кислота 10% 5-10 мл в/в краплинно. 7. Діазепам при судомах 0,5% – 2 мл в/м, в/в. 8. Проведення реанімаційних заходів.

Транспортування

Госпіталізувати до найближчого лікувального закладу.

Ситуаційна задача № 4

Військовослужбовець М., 35 років, раптово втратив свідомість, реакція на зовнішні подразнення відсутня. При огляді: шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком, дихання відсутнє, ЧСС 38 уд/хв. При огляді санінструктором: АТ не визначається, периферійний пульс не визначається.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Брадикардія без наявності пульсу .

Критерії діагностики:

1. Сплутана свідомість.

2. Систолічний артеріальний тиск нижче 80 мм рт. ст.

3. Наявні периферійні ознаки шоку (бліда, волога, холодна шкіри).

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Покласти хворого на тверду поверхню (найпростіше — на підлогу) на спину. 2. При відсутності дихання перевірити прохідність верхніх дихальних шляхів та розпочати штучну вентиляцію легень, «рот – до - рота». 3. Розпочати непрямий масаж серця (з частотою 100 за хв.). Співвідношення «масаж – вдох» 30:2. Перевіряти наявність пульсу кожні 2 хв. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати перший етап допомоги, контролювати правильність їх виконання, виправити недоліки (за їх наявності). 2. Розпочати штучну вентиляцію легень ручним апаратом ШВЛ (ДП-10, РПА-2, мішок Амбу) 6 л/хвилину. 3. Записати ЕКГ. 4. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 5. Адреналін 0,18% 1 мг в/в, повторювати введення кожні 3-5 хвилин, можливе введення внутрішньокістково. Атропін 0,1% - 3 мл в/в струминно, можна вводиїи ендотрахеально (збільшити дозу в 2 рази). ПЛД Виконати перший та другий етапи допомоги, перевірити правильність виконання маніпуляцій на попередніх етапах.

Транспортування

Після стабілізації стану хворого негайно його госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом.

Ситуаційна задача № 5

Військовослужбовець В., 52 роки, доброволець, раптово втратив свідомість. Після того, як він прийшов до себе відмічає різку загальну слабкість, задишку, стисний біль за грудниною. Військовослужбовець старається зайняти сидяче положення, аускультативно в нижній відділах легень вислуховуються вологі великоміхурцеві хрипи, тони серця ослаблені. В анамнезі упродовж тривалого часу артеріальна гіпертензія. Санінструктор виміряв АТ 140/80 мм рт. ст., пульс 37 уд/хв.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Брадикардія з наявністю пульсу, з порушенням гемодинаміки.

Критерії діагностики:

1. Може виникати короткочасна втрата свідомості, пітливість.

2. Загальна слабкість, зниження толерантності до фізичних навантажень, запаморочення.

3. Іноді виникає задишка в спокої, зростає частота нападів стискаючого болю за грудниною.

4. Сповільнений пульс (менше 40 ударів на хвилину).

5. Відмічається ослаблення серцевих тонів. При вислуховуванні легень з’являються вологі хрипи (при розвитку гострої лівошлуночкової недостатності).

2 . Алгоритм допомоги
Взаємодопомога	1. Покласти хворого на ліжко (кушетку) або ноші. 2. Викликати медичний персонал або швидку медичну допомогу та негайно транспортувати хворого в медичний заклад (пункт) наступного етапу.
ПМДЛД	1. Виконати перший етап допомоги, контролювати правильність їх виконання, виправити недоліки. 2. Інгаляція зволоженого кисню. 3. Записати ЕКГ. 4. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 5. Ввести 0,5 мл 0,1% атропіну сульфату в/в повільно. При необхідності повторювати введення кожні 3-5 хв. до загальної дози 3 мг; 5,0 мл 4% розчину дофаміну, попередньо розчинивши у 0,9 % натрію хлориду в/в краплинно зі швидкістю 20 крапель/хв. 6. При наявності гіпотензії ввести 200-400 мл 0,9% розчину натрію хлориду. 7. При тривалому ангінозному приступі дати 1 табл. (0,5 мг) нітрогліцерину під язик, провести знеболення 50% розчином метамізолу натрію (2 мл в/в струменево). Прийом нітрогліцерину можна повторювати під контролем АТ, але не більше 3 таблеток протягом 15 хвилин. 8. При розвитку гострої лівошлуночкової недостатності: в/в струминно ввести 4 -6 мл 1% розчину фуросеміду. 9. Викликати лікаря та негайно транспортувати хворого в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом.
ПЛД	1. Виконати перший та другий етапи допомоги, перевірити правильність виконання маніпуляцій на попередніх етапах. 2. Виключити наявність причин брадикардії, які можна усунути: гіповолемія, гіпоксія, порушення прохідності дихальних шляхів, ацидоз, електролітні порушення, гіпоглікемію, гіпотермію, отруєння, тампонаду серця, напружений пневмоторакс, травматичне ушкодження (закрита черепно-мозкова травма).
Транспортування
	Після стабілізації стану хворого негайно госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом у супроводі лікаря.

Ситуаційна задача № 6

Військовослужбовець Б., 48 років, доброволець раптово відчув перебої в роботі серця, запаморочення, загальну слабкість. Свій стан пов’язує з фізичним навантаженням (розвантаження боєприпасів). При огляді санінструктором відмічається неритмічний пульс, різного наповнення. АТ 110/60 мм рт. ст., ЧСС 180 уд/хв., частота периферійного пульсу 168 уд/хв. У найближчому медпункті при реєстрації ЕКГ - нерівні інтервали RR, відсутність зубця Р, наявні хвилі фібриляції передсердь.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Пароксизм фібриляції передсердь (ФП).

Критерії діагностики:

1. Пульс неритмічний, різного наповнення, часто має місце дефіцит пульсу.

2. На ЕКГ ознаки фібриляції передсердь (нерівні інтервали RR, відсутність зубця Р, наявні хвилі f-f фібриляції передсердь).

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Заспокоїти хворого та припинити фізичне навантаження. 2. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги ПМДЛД 1. Записати ЕКГ. 2. Контроль пульсу та артеріального тиску: - при нормальній частоті серцевих скорочень (60-80 уд/хв) та стабільному АТ невідкладну допомогу можна обмежити спостереження; - при пульсі понад 90 уд/хв прийняти 1 табл. пропранололу 20 мг (можна розжувати), обережно - при низькому АТ та бронхіальній астмі; - при високому рівні АТ застосувати гіпотензивні препарати: каптоприл 1 табл. (25 мг) під язик та фуросемід 4 мл 1% розчину в/м; - при низькому рівні АТ налагодити доступ до вени та в/в увести 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду, при неефективності застосувати дофамін (розвести 5,0 мл 4% розчину у 200 мл 0,9% розчину назрію хлориду) зі швидкістю 20 крапель/хв. 3. Викликати лікаря. ПЛД Аміодарон 300 мг в/в краплинно повільно (2 ампули на 200 мл розчину 5% глюкози).

Транспортування

Після стабілізації стану хворого госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом.

Ситуаційна задача № 7

Військовослужбовець М., 39 років, раптово втратив свідомість, реакція на зовнішні подразнення відсутня. При огляді: шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком, дихання відсутнє, артеріальний тиск - невизначається, пульс слабкого наповнення, близько 200/хв.

Еталон відповіді

1. Діагноз: Пароксизмальна тахікардія.

Критерії діагностики:

1. Втрата свідомості та рухів.

2. Відсутня реакція на зовнішні подразники.

3. Зупинка дихання.

4. Відмічається блідість шкіри або її ціаноз.

5. Артеріальний тиск - невизначається, пульс слабкого наповнення, близько 200/хв.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога

Покласти хворого на тверду поверхню (на підлогу) в горизонтальному положенні.
Перевірити прохідність верхніх дихальних шляхів та розпочати штучну вентиляцію легень («рот – до - рота»).
Розпочати непрямий масаж серця (з частотою 100/хв.), при співвідношенні компресія- вдих до потерпілого 30:2. Перевіряти пульс кожні 2 хвилини.

ПМДЛД 1. Виконати вищевказані заходи. 2. Записати ЕКГ. 3. За необхідності - електрична дефібриляція: 1-й розряд 200 Дж, при збереженні порушення серцевого ритму - повторні дефібриляції розрядом 200 Дж. 4. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 5. Адреналіну гідрохлорид 0,18% 1 мг в/в струменево, повторювати кожні 3-5 хвилин, можливе введення внутрішньокістково. 6. Повторити електричну дефібриляцію . 7. Аміодарон 300 мг в/в струменево, потім можна додатково ввести 150 мг. ПЛД 1. Виконати вищезазначені заходи. 2. При шлуночковій тахікардії типу «пірует» препаратом вибору є 25% розчин магнію сульфат в/в струминно 40,0 мл.

Транспортування

Після стабілізації стану хворого негайно госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом.

Ситуаційна задача № 8

Військовослужбовець П., 49 років, при виконанні бойового завдання раптово втратив свідомість. При огляді: відсутній пульс на магістральних артеріях – сонній та стегновій, зупинка дихання, тотальна атонія скелетних м’язів, зіниці розширені, шкірні покриви та видимі слизові сірувато-блідого кольору.

Еталон відповіді

1. Діагноз:Фібриляція шлуночків.

Фібриляція шлуночків супроводжується розвитком ознак клінічної смерті.

Критерії діагностики:

1. Відсутність пульсу на магістральних артеріях – сонній та стегновій.

2. Зупинка дихання, рухової активності та тотальна атонія скелетних м'язів (їй може передувати короткий напад судом).

3. Відсутність свідомості (наступає протягом 5-10 с. після припинення кровообігу).

4. Розширення зіниць (наступає через 30-40 с. після припинення кровообігу).

5. Зміна кольору слизових оболонок та шкіри: має сірувато-блідий колір при первинній зупинці серця; ціаноз - при первинному погіршенні дихання.

6. На ЕКГ ознаки фібриляції шлуночків.

Алгоритм допомоги

Взаємо- допомога 1. На встановлення діагнозу клінічної смерті можна витратити не більше 8-10 с. 2. Покласти хворого на тверду поверхню (найпростіше на підлогу) на спину з приведеними до тулуба верхніми кінцівками. 3. Забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, проводити ШВЛ методом «рот – в - рота». 4. Підтримувати кровообіг: проводити закритий (зовнішній) масаж серця в поєднанні з ШВЛ у співвідношенні компресія-вдих 30:2. 5. Через кожні 2 хв. серцево-легеневу реанімацію необхідно на декілька секунд припиняти, щоб перевірити чи з'явився пульс на магістральних судинах. 6. Ефективність серцево-легеневої реанімації визначається такими ознаками: -вужуються зіниці; -зявляються самостійні пульсові поштовхи на сонній або стегновій артеріях; -відновлюється спонтанне дихання та тонус м'язів; -наступає деяке відновлення нормального кольору шкіри та слизових оболонок. 7. Викликати лікаря (фельдшера), бригаду швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати заходи першого етапу. 2. Проводити ШВЛ із застосуванням 8-подібної трубки або за допомогою будь-якого апарату штучного дихання (ДП-10, РПА-2, мішок Амбу) 6 л/хв., інгаляція зволоженого кисню. 3. Дефібриляція: 1 розряд 200 Дж, в подальшому при збереженні фібриляції шлуночків повторно проводити дефібриляцію розрядами 300 Дж, 360 Дж. 4. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 5. Ввести в/в струминно 400 мл 0,9% натрію хлориду. 6. Ввести 1,0 мл 1% розчину атропіну сульфату. 7. Ввести 1,0 мл 0,18 % розчину адреналіну гідрохлориду. ПЛД 1. Виконати попередні етапи. 2. Одночасно підключити монітор ЕКГ для реєстрації можливих повторних фібриляції шлуночків. 3. Дефібриляція: 1-й розряд 200 Дж, уразі збереження фібриляції шлуночків - повторні дефібриляції розрядами 300 Дж, 360 Дж. 4. Інтубаціюя трахеї, перевести хворого на ШВЛ. 5. Повторити дефібриляцію (360 Дж одноразово протягом 30-60 с.). 6. Ввести 1,0 мл 0,18% розчину адреналіну гідрохлориду в/в, повторювати введення кожні 3-5 хвилин, можна вводити внутрішньокістково. 7. Повтор дефібриляції за необхідності або в разі появи фібриляції шлуночків (360 Дж одноразово протягом 30-60 с.). 8. За відсутності ефекту ввести 300 мг аміодарону у 5% розчині глюкози (альтернатива: ввести 120 мг лідокаїну). 9. Повторити дефібриляцію 360 Дж. 10. Продовжувати закритий масаж серця, ШВЛ до відновлення серцевої діяльності (або до появи ознак біологічної смерті).

Транспортування

При відновленні життєвих функцій продовжити викладені вище заходи та негайно госпіталізувати до найближчого лікувального закладу санітарним транспортом.

Ситуаційна задача № 9

Рядовий Ч. перебував у вогнищі ядерного вибуху. Через 5 хв після вибуху з'явилася загальна слабкість, нудота, нестримне блювання. Воїн млявий, гіподинамічний, виражена гіперемія обличчя та ін'єкція склер, часті поклики на блювоту. Санітарний інструктор встановив, що пульс у нормі 120 уд/хв., АТ 90/50 мм рт. ст., температура тіла 39,5°С.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Гостра променева хвороба, кістково-мозкова форма, надважкого ступеня, період первинної реакції.

Критерії діагностики:

1. Відомості про перебування постраждалого в осередку ядерного вибуху.

2. Виражена первинна реакція (слабкість, нездоланне блювання), що розвинулася менш ніж через 30 хв. після опромінення.

3. Адинамія, гіперемія обличчя та ін'єкція склер, тривале блювання, гіпотензія, лихоманка.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Прийняти з індивідуальної аптечки протиблювотний засіб – диметкарб або етаперазин (одну таблетку). 2. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. При нудоті і блюванні: повторно 1-2 таблетки диметкарбу або етаперазину; 2. При серцево-судинній недостатності: 1 мл кордіаміну підшкірно, 1 мл 20 % кофеїн-бензоату натрію п/ш; 3. Негайно госпіталізувати в лежачому положенні у профільний медичний заклад, що розташований якнайближче. ПЛД 1. Для подолання первинної реакції – диксафен 1,0 мл внутрішньом'язово або 1,0 мл 0,1% розчину атропіну підшкірно; 2. Для корекції зневоднення - 400,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду з пластикового контейнера внутрішньовенно; 3. Для усунення проявів судинної недостатності – кордіамін 1,0 мл підшкірно. 4. Евакуація на наступних етап (кваліфікованої) медичної допомоги санітарним транспортом, лежачи, в першу чергу.

Транспортування

Госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом, лежачи, в першу чергу.

Ситуаційна задача № 10

Рядовий А. перебував у вогнищі ядерного вибуху. Через 30 хв. після вибуху з'явилася загальна слабкість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання. Млявий, загальмований. Обличчя гіперемовано. Часті поклики на блювання. Пульс 100 уд/хв., АТ 110/60 мм рт. ст. Температура тіла 38,2°С.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Гостра променева хвороба, кістково-мозкова форма, III (важкого) ступеня тяжкості, період первинної реакції.

Критерії діагностики:

1. Відомості про перебування постраждалого в осередку ядерного вибуху.

2. Виражена первинна реакція (слабкість, запаморочення, багаторазове блювання), що розвинулася менш, ніж через годину після опромінення,

3. Гіподинамія, гіперемія обличчя, тривале блювання, гіпотензія, лихоманка.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Прийняти з індивідуальної аптечки протиблювотний засіб - диметкарб або етаперазин (одну таблетку). 2. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. При нудоті і блюванні: повторно 1-2 таблетки диметкарбу чи етаперазину; 2. При серцево-судинній недостатності: 1 мл кордіаміну підшкірно, 1 мл 20 % кофеїн-бензоату натрію п/ш; 3. Госпіталізувати в сидячому положенні у профільний медичний заклад. ПЛД 1. Для подолання первинної реакції на опромінення - диксафен 1,0 мл в/м або атропіну сульфат 1,0 мл 0,1% розчину п/ш; 2. Для корекції зневоднення 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду з пластикового контейнера внутрішньовенно; 3. Для попередження розвитку судинної недостатності - кордіамін 1,0 мл підшкірно. 4. Евакуація на наступний етап кваліфікованої медичної допомоги санітарним транспортом, в першу чергу сидячи.

Транспортування

Госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом, в першу чергу сидячи.

Ситуаційна задача № 11

Рядовий Я. знаходився в осередку ядерного вибуху. Через 2 год. після вибуху з'явилася загальна слабкість, нудота, блювання. Стан задовільний, відзначаються повторні блювання. Пульс 90 уд/хв., ритмічний, АТ 110/60 мм рт. ст.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Гостра променева хвороба, кістково-мозкова форма, II (середнього) ступеня тяжкості, період первинної реакції.

Критерії діагностики:

1. Відомості про перебування постраждалого в осередку ядерного вибуху.

2. Час появи первинної реакції (через 2 год після опромінення).

3. Повторне блювання, субфебрильна температура тіла, слабкість.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Прийняти з індивідуальної аптечки протиблювотний засіб - диметкарб або етаперазин (одну таблетку). 2. Викликати лікаря (фельдшера) або автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. При нудоті і блюванні: повторно 1-2 таблетки диметкарбу або етаперазину; 2. Госпіталізувати в сидячому положенні у профільний медичний заклад, що розташований якнайближче. ПЛД 1. З метою подолання блювання - введення 1,0 мл диксафену в/м. 2. Евакуація на наступний етап кваліфікованої допомоги санітарним транспортом, в другу чергу, сидячи.

Транспортування

Госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом, в другу чергу, сидячи.

Ситуаційна задача № 12

Рядовий А. перебував у вогнищі ядерного вибуху, де отримав опік волосистої частини голови і лівої верхньої кінцівки вторинним полум'ям. Вогонь загасив самостійно. Прийняв всередину дві таблетки етаперазину. Cвідомість збережена. Волосиста частина голови обпечена, шкіра на ній набрякла, гіперемована, множинні міхурі з прозорим вмістом. На шкірі тилу лівої кисті та передпліччя міхурі, що зливаються поміж собою, з вмістом солом'яно-жовтого кольору. Пульс 92 уд/хв., задовільного наповнення, тони серця звучні, АТ 110/80 мм рт. ст., дихання везикулярне. Язик сухий, живіт м'який, безболісний. Було одноразове блювання. Показання індивідуального дозиметра 2,7 Гр.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Комбіноване радіаційно-термічне ураження, початковий період, гостра променева хвороба, кістково-мозкова форма. II ступеня тяжкості, опік волосистої частини голови, тилу лівої кисті та лівого передпліччя I-II ступеня.

Критерії діагностики:

1. Відомості про перебування потерпілого у вогнищі ядерного вибуху.

2. Наявність поверхневих опіків, площа яких не перевищує 10% поверхні тіла.

3. Вираженість первинної реакції і показань дозиметра, відповідних ГПХ середнього ступеня тяжкості.

4. З урахуванням розвитку синдрому взаємного обтяження, тяжкість двокомпонентного комбінованого ураження збільшується на один ступінь.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Прийняти з індивідуальної аптечки протиблювотний засіб - диметкарб або етаперазин (одну таблетку). 2. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. При нудоті і блюванні: повторно 1-2 таблетки диметкарбу чи етаперазину. 2. З метою профілактики опікового шоку - промедол 1,0 мл внутрішньом'язово. 3. Накладання асептичної пов'язки на обпечені поверхні. 4. Негайно госпіталізувати у профільний медичний заклад, що розташований якнайближче. ПЛД 1. Для подолання первинної реакції - диксафен 1,0 мл в/м; 2. З метою профілактики опікового шоку - промедол 1,0 мл в/м, 400,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду з пластикового контейнера в/в, кордіамін 1,0 мл п/ш; 3. Уведення протиправцевої сироватки; 4. Накладання асептичної пов'язки на обпечені поверхні, 5. Евакуація на наступний етап кваліфікованої медичної допомоги санітарним транспортом, сидячи, в першу чергу.

Транспортування

Госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом, сидячи, в першу чергу.

Ситуаційна задача № 13

Прапорщик О., технік-радіохімік, прийняв всередину з суїцидною метою розчин радіоізотопу ¹³¹йод в невідомій кількості. Через 2-2,5 години після прийому радіонукліда було одноразове блювання, а потім через 7 год – повторне блювання, з'явилася загальна слабкість, запаморочення, нудота, відчуття жару, тремтіння в тілі, серцебиття. Інтенсивність зазначених симптомів наростала і через дві доби потерпілий звернувся за медичною допомогою до санітарного інструктура. При огляді відмічено: стан потерпілого задовільний, свідомість ясна, збуджений, тривожний, обличчя і слизові оболонки ротової порожнини гіперемовані, ерозії на язику і задній стінці глотки. Пульс 110 уд/хв, напружений, тони серця звучні, АТ 130/80 мм рт.ст. Дихання жорстке. Живіт болючий у всіх відділах, більше в надчеревї. Температура тіла 37,4 ° С. При зовнішній дозиметрії в проекції щитоподібної залози - доза гама-випромінювання 8,0 Гр.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Гостра променева хвороба внаслідок внутрішнього радіоактивного зараження ¹³¹І середнього ступеня тяжкості, період первинної реакції.

Критерії діагностики:

1. Відомості про вживання постраждалим розчину радіоізотопу ¹³¹І невідомої активності.

2. Помірно виражена первинна реакція (повторні блювання, гіперемія обличчя, слабкість).

3. Клінічні проявів гіперфункції щитовидної залози (збудження, тремтіння в тілі, тахікардія).

4. Дані зовнішньої дозиметрії

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Прийняти з індивідуальної аптечки протиблювотний засіб - диметкарб чи етаперазин (одну таблетку). 2. Багато пити (негазована вода, узвар сухофруктів, шипшини). 3. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Беззондове промиванням шлунку з наступним прийом адсорбентів. 2. Із метою попередження ураження щитоподібної залози препарати стабільного йоду (таблетки калія-йодиду 0,125 всередину або 5% розчину йоду 3-5 крапель на стакан води) або нанести 5% розчин йоду на шкіру. 3. При психомоторному збудженні 1-2 таблетки феназепаму або сібазону. 4. Негайно госпіталізувати у профільний медичний заклад. ПЛД 1. Для подолання збудження і тривоги – 1,0 мл 0,5% розчину аміназину внутрішньом’язево; 2. З метою зв’язування і якнайшвидшого виведення радіоактивного йоду – 50,0 мл 10% розчину тіосульфату натрію всередину, багато пити. 3. Евакуація на етап кваліфікованої медичної допомоги санітарним транспортом, сидячи, в другу чергу.

Транспортування

Госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом, сидячи, в другу чергу

Ситуаційна задача № 14

Після тривалого перебування на відкритому просторі під прямим сонячним промінням військовослужбовець М., 28 років, поскаржився на загальну слабкість, розбитість, сонливість, спрагу, нудоту, блювання, головний біль, запаморочення, шум у вухах. Об’єктивно – шкіра гіперемована, прискорений пульс та дихання, гіпертермія до 40-41° С. Санітарний інструктор встановив АТ 85/65 мм рт.ст., стан військовослужбовця погіршився - почались судоми, втратив свідомость.

Еталон відповіді.

1. Діагноз. Тепловий удар.

Критерії діагностики:

1. Загальна слабкість, розбитість, сонливість, спрага, нудота, блювання.

2. Головний біль, запаморочення, шум у вухах.

3. Порушення свідомості (можливе до оглушення та втрати свідомості).

4. Гіперемія шкіри.

5. Прискорений пульс.

6. Часте дихання.

7. Гіпертермія до - 40 - 41° С.

8. Зниження АТ.

9. Судоми.

10. Можливе психомоторне збудження.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Винести постраждалого в прохолодне місце. 2. Звільнити від одягу, забезпечити доступ свіжого повітря. 3. Дати випити холодної води. 4. Огорнути простирадлом, змоченим холодною водою, накласти лід (холодний компрес) на голову та в пахвові ділянки. 5. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати попередній етап. 2. Інгаляція кисню, зволоженого спиртом. 3. Налагодити систему для в/в інфузії. 4. Струминно в/в ввести: 400 мл 0,9% натрію хлориду, 400 мл реополіглюкіну. ПЛД 1. Виконати попередні етапи. 2. При артеріальній гіпотензії - в/в інфузія 5,0 мл 4% розчину дофаміну в 200 мл 0,9% натрію хлориду (10 мкг/кг - 20 крапель/хв). 3. При порушеннях ритму - в/в інфузія аміодарону 300 мг на 200 мл 5% глюкози.

Транспортування

При відновленні життєвих функцій продовжувати викладені вище заходи та негайно транспортувати до найближчого лікувального закладу.

Ситуаційна задача № 15

Військовослужбовець Н., доброволець, 49 років, провів на блокпості при мінусовій температурі більше 10 годин. При поверненні в приміщення була помітна блідість шкірних покривів, шкіра холодна, волога на дотик, чутливість тактильна та больова різко знижені. При розтиранні та зігріванні - виник сильний біль у пальцях стоп та рук. Санітарний інструктор відмітив млявість у поведінці, пульс – 54 уд/хв., АТ 90/70 мм рт. ст.

Еталон відповіді.

1. Діагноз. Гіпотермія.

Критерії діагностики:

1. Шкірний покрив блідий або синюшний, холодний і вологий на дотик.

2. Чутливість (тактильна та больова) відсутня або різко знижена.

3. При розтиранні та зігріванні - виникає сильний біль у пальцях стоп та рук.

4. Млявість.

5. Брадикардія.

6. Гіпотензія.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Перенести в тепле місце, змінити одяг, загорнути в ковдру, дати гарячий чай. 2. Зігрівання ураженої ділянки кінцівки, розтирання уражених ділянок шкіри етиловим спиртом. Не розтирати снігом! 3. Утеплювання. 4. Відновити прохідність дихальних шляхів при непритомності: а) запрокинути голову потерпілого; б) висунути вперед і утримувати нижню щелепу; в) видалити слиз, кров і сторонні тіла з рота і глотки пальцем; 5. Положення потерпілого на боці. ПМДЛД 1. Виконати в/в інфузію 200 - 400 мл підігрітого розчину 0,9% натрію хлориду. 2. При больовому синдромі ввести в/м 2,0 - 50% розчину метамізолу натрію. 3. Контроль ЕКГ. 4. При непритомності підтримувати прохідність дихальних шляхів: - підтягування язика шляхом захоплювання його пальцем або язикотримачем; - введення ротоглоткового повітроводу, s-подібної трубки. 5. Провести ШВЛ через дихальну маску ручними апаратами. ПЛД 1. Моніторування ЕКГ, при виникненні фібриляції шлуночків провести електричну дефібриляцію. 2. При втраті свідомості, зупинці дихання та серцевої діяльності, продовжувати реанімаційні заходи (серцево-легенева реанімація, інтубація трахеї, киснезабезпечення).

Транспортування

Негайно евакуювати в госпіталь або найближчий лікувальний заклад на ношах за умови збереження або відновлення серцевої діяльності. Продовжити заходи, викладені вище.

Ситуаційна задача № 16

Під час приготування їжі для військовослужбовців в польових умовах кухар М., доброволець, 42 років, ненароком перекинув на себе казан з кип’ячою рідиною. Військовий фельдшер відмітив, що опік становить більше 10% тіла постраждалого, відмічається блідість шкіри, зниження температури тіла до 36^о С, тахікардія, зниження АТ. Згодом приєдналося блювання, задишка, хворий збуджений.

Еталон відповіді.

1. Діагноз. Опіки термічні, поширені (опікова хвороба).

Критерії діагностики:

1. Наявність опікової рани.

2. Контакт із термічним агентом (місцевим або інгаляційним).

3. При поширених опіках (більше 9% площі поверхні тіла) - прояви опікової хвороби:

- порушення психологічного статусу (збудження або загальмованість);

- блідість шкіри;

- зниження температури тіла;

- тахікардія;

- зниження АТ;

- блювання;

- задишка;

- зменшення діурезу.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Зупинити дію термічного агента. 2.Евакуювати постраждалого з небезпечної зони. 3.Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої допомоги. ПМДЛД 1. Виконати перший етап допомоги. При обмежених опіках: - промити опікові поверхні холодною проточною водою протягом 30 хв; - ввести діазепам 0,5% - 2 мл в/м; - накласти пов'язку з пантенолом на опікову поверхню. При поширених опіках додатково: - Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. - Виконати катетеризацію сечового міхура. - Встановити назогастральний зонд. - Ввести в/в розчин натрію хлориду 0,9% - 200 мл, розчин Рінгера лактатний - 200 мл, дексаметазон - 8 мг. ПЛД 1. Виконати перший та другий етап допомоги. 2. За наявності декількох постраждалих - сортування хворих із врахуванням обставин травми, загального стану і свідомості постраждалого, локалізації ураження і площі опікової поверхні. 3. При поширених опіках додатково: 4. У разі необхідності зміна або доповнення пов'язок з обробкою ран пантенолом. 5. При артеріальній гіпотензії - в/в інфузія реополіглюкіну - 200 мл, повторне в/в уведення дексаметазону 8 мг, ГЕК 10% - 500 мл. 6. Для зняття больового синдрому - морфіну гідрохлорид - 1% - 1 мл в/м. 7. Продовжити інфузійну терапію (глюкоза 40% - 20 мл, сольові розчини). 8. Підтримувати дихання - забезпечити прохідність дихальних шляхів, налагодити інгаляцію зволоженого кисню, застосувати мішок Амбу, відсмоктувач, s-подібну трубку. При потребі застосувати інтубацію трахеї та апарат ШВЛ.

Транспортування

При стабілізації життєвих функцій продовжити викладені вище заходи, негайно госпіталізувати у найближчий лікувальний заклад. По ходу слідування продовжувати проведення інфузійної терапії, знеболення, підтримувати життєві функції.

Ситуаційна задача № 17

Улітку, в лісовій зоні під час виконання завдання п’ятеро військовослужбовців відмітили на шкірі укуси невідомих комах, у двох військовослужбовців різко погіршилось самопочуття. У військовослужбовця С., 23 р., відмічається відчуття жару, свербіж та кропив’янковий висип шкірних покривів, прискорене дихання, він неспокійний, відмічає запаморочення, сильне серцебиття, почався спастичний кашель.

Еталон відповіді.

1. Діагноз. Анафілактичний шок.

Критерії діагностики:

1. Неспокій.

2. Запаморочення.

3. Головний біль, шум у вухах.

4. Почервоніння шкіри, відчуття жару.

5. Свербіж шкіри, кропив’янковий висип, набряки.

6. Прискорене дихання.

7. Спастичний кашель.

8. Серцебиття.

9. Зниження АТ, відсутність сечі.

10. Увага! При блискавичній і тяжкій формах шоку продромальних явищ немає. Настає різкий спад діяльності серця аж до припинення кровоплину, непритомність.

11. Відсутність пульсу на магістральних судинах та самостійного дихання.

12. Різке розширення зіниць.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Покласти хворого на ліжко (кушетку, ноші) з опущеним головним кінцем (при порушенні свідомості - на бік); вкрити, напоїти теплим чаєм. 2. При тяжкій формі шоку – серцево-легенева реанімація. 3. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати перший етап. 2. Інгаляція зволоженого кисню. 3. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 4. Увести адреналіну гідротартрат 0,18% – 0,5 мл п/ш. ПЛД 1. Виконати перший та другий етапи. 2. При необхідності повторити уведення адреналіну гідротартрат 0,18% п/ш. 3. Внутрішньовенна інфузія: реополіглюкін 400 мл; дексаметазон 12 мг в/м. 4. За наявності шкіряних проявів ввести дифенгідрамін 1% 1,0 в/м.

Транспортування

При відновленні життєвих функцій продовжити заходи, викладені вище. Транспортувати лежачи. При відсутності порушень життєвих функцій продовжити заходи, викладені вище, та негайно евакуювати пацієнта в госпіталь.

Ситуаційна задача № 18

Військовослужбовець Д., 31 р., під час бою дістав кульове поранення ноги, після якого він ще три дні не міг дістатись місця дислокації своєї частини. Дібравшись все ж місця призначення він пожалівся на загальну слабкість, запаморочення. Військовий фельдшер відмітив блідість шкіри та слизових оболонок, АТ 80/60 мм рт. ст., підвищення температури тіла до 39,5^оС.

Еталон відповіді.

1. Діагноз. Септичний (інфекційно-токсичний) шок.

Критерії діагностики:

1. Слабкість, запаморочення.

2. Блідість шкіри та слизових оболонок.

3. Гіпотензія, пов'язана з інфекційним процесом (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст. або падіння САТ більш ніж на 40 мм рт. ст. від звичайного рівня).

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога

1. Покласти хворого на ліжко (кушетку, ноші) з опущеним головним кінцем (при порушенні свідомості – на бік); вкрити, напоїти теплим чаєм. 2. За необхідності застосувати ШВЛ методом «рот – до - рота». 3. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги.

ПМДЛД

1. Виконати перший етап. 2. Провести інгаляцію зволоженим киснем. 3. За необхідності застосувати ШВЛ методом «рот – до - рота». 4. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 5. Ввести в/в крапельно 400 мл реополіглюкіну.

ПЛД

1. Виконати перший та другий етапи. 2. При відсутності нормалізації АТ ввести повторно в/в струменево 400 мл реополіглюкіну. 3. При відсутності нормалізації АТ розпочати інфузію дофаміну 5-20 мкг/кг (4% 5 мл в 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду – від 10 до 40 крапель/хв) під контролем систолічного АТ.

Транспортування

При відсутності порушень життєвих функцій продовжити заходи, викладені вище, та негайно скерувати пораненого військового в госпіталь. Транспортувати лежачи.

Ситуаційна задача № 19

Рядовий Ч. перебував у вогнищі ядерного вибуху. Через 5 хв. після вибуху з'явилася запаморочення, головний біль, слабкість, потьмарення свідомості, нудота, блювання, погіршення зору, прискорений пульс, задишка. Раніше відмічав підвищення артеріального тиску після значних психоемоційних або фізичних перевантажень. Санітарний інструктор виміряв АТ 180/110 мм рт. ст., ЧСС 120 уд/хв.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Отруєння токсичним газом.

Критерії діагностики: запаморочення, головний біль, слабкість, потьмарення свідомості, нудота, блювання, погіршення зору, прискорений пульс, задишка, кома.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Припинити дію отруйного газу: вдягти протигаз, винести на свіже повітря. 2. Покласти постраждалого на ліжко (кушетку, ноші) в положенні на бік. 3. Забезпечити прохідність дихальних шляхів. 4. Застосувати ШВЛ непрямим методом. 5. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати перший етап. 2. Провести інгаляцію зволоженого кисню. 3. Промити шкіру, очі, слизові оболонки чистою водою. 4. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 5. Ввести в/в струменево 200,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду. ПЛД 1. Виконати перший та другий етап. 2. При артеріальній гіпотензії - в/в інфузія 5 мл 4% розчину дофаміну в 200 мл 0,9% нагрію хлориду (10 мкг/кг/хв або 20 крапель на хвилину) – під контролем АТ. 3. При підозрі на отруєння синільною кислотою - ввести 5 мл 30% розчину тіосульфату натрію в/в струменево.

Транспортування

Ситуаційна задача № 20

Рядовий К. перебував на полі бою. Через 15 хв. після нападу противника з'явилася нудота, блювання, слинотеча, психомоторне збудження, порушення свідомості, військовослужбовець який знаходився поруч помітив зміну кольору шкіри та слизових.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Отруєння невідомою речовиною.

Критерії діагностики: Нудота, блювота, слинотеча або сухість слизових оболонок, розлади психіки, можливе психомоторне збудження, судоми, порушення свідомості, зміна кольору шкіри та слизових.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Покласти хворого на ліжко (кушетку, ноші) в положенні на бік. 2. Забезпечити прохідність дихальних шляхів. 3. Забезпечити доступ свіжого повітря. 4. За необхідності застосувати ШВЛ методом «рот – до - рота». 5. Перевірити наявність пульсу. 6. Штучно викликати блювання. 7. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати перший етап. 2. Налагодити інгаляцію зволоженого кисню (6 л/хв.). 3. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 4. В/в струменево ввести 60 мл 40% розчину, глюкози. 5. В/в крапельно ввести 400 мл 5% розчину глюкози. 6. Атоксил перорально 6 г (попередньо розвівши питною водою) або активоване вугілля 30 г. 7. При підозрі на отруєння органічними речовинами – вазелінова олія 70 мл внутрішньо. ПЛД 1. Виконати перший та другий етапи. 2. Виконати інтубацію трахеї, перевести хворого на ШВЛ. 3. При артеріальній гіпотензії - в/в інфузія 5,0 мл 4% розчину дофаміну в 200 мл 0,9% натрію хлориду (10 мкг/кг - 20 крапель/хв - під контролем АТ.

Транспортування

При відсутності порушень життєвих функцій продовжити заходи, викладені вище та негайно скерувати в госпіталь. Транспортувати лежачи.

Ситуаційна задача № 21

Рядовий С. перебував на полі бою. Через 10 хв. після нападу противника та викиду невідомої речовини з'явилася сплутаність свідомості, втрата орієнтації, порушення координації рухів. Санітарний інструктор відмітив широкі зіниці, сухість слизових та шкіри, тахікардію.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Отруєння психоміметиками.

Критерії діагностики: Сплутаність свідомості, втрата орієнтації, розширення зіниць, порушення координації рухів, сухість слизових та шкіри, тахікардія.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Надягання протигазу. 2. Вихід (винесення) із зони зараження. ПМДЛД 1. Часткова санітарна обробка. 2. Усунення психомоторного збудження – хлорпромазин 2,5% - 2,0 мл в/м, діазепам 0,5% 2-4 мл в/м. ПЛД 1. Діазепам 0,5% 2-4 мл в/м. 2. Неостигміну бромід 0,05% – 1,0 мл в/м. 3. Хлорпромазин 2,5% – 2,0 мл в/м. 4. При тахікардії – табл. пропранололу 0,04 г.

Транспортування

Госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад.

Ситуаційна задача № 22

Рядовий І. під час відпочинку після запеклого бою відчув напад стисного болю за грудниною, серцебиття, перебої у роботі серця, загальна слабкість та задишку в спокої, зниження обсягу фізичних навантажень, запаморочення, після чого втратив свідомість, що тривало близько 1 хвилини. Санітарний інструктор виміряв пульс - 116 уд/хв., 18 дихань/хв.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Тахікардія з наявністю пульсу та порушенням гемодинаміки.

Критерії діагностики: короткочасна втрата свідомості, серцебиття, перебої в роботі серця, запаморочення, загальна слабкість, пітливість, можлива задишка в спокої, зниження обсягу фізичних навантажень, іноді виникає тривалий напад стисного болю за грудниною, можлива блідість шкіри або ціаноз, при пальпації пульсу визначається його прискорення понад 90 уд/хв, іноді аритмія, дефіцит пульсу; можливі також зниження АТ, часте дихання, вологі хрипи в легенях (при розвитку гострої лівошлуночкової недостатності).

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Покласти хворого на ліжко (кушетку) або ноші. 2. Негайно викликати лікаря або транспортувати хворого в МП. ПМДЛД 1. Покласти хворого на ліжко (кушетку) або ноші. 2. налагодити інгаляцію зволоженим киснем. 3. Записати ЕКГ. 4. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 5. При гіпотензії провести інфузію 0,9% розчину натрію хлориду 200-400 мл. 6. При тривалому ангінозному нападі дати 1 табл. нітрогліцерину (0,5 мг) під язик, провести знеболення 50% розчином метамізолу натрію 2 мл в/в струминно. Прийом нітрогліцерину можна повторити під контролем АТ, але не більше 3 таблеток протягом 15 хвилин. 7. При розвитку гострої лівошлуночкової недостатності ввести в/в струменево 4 мл 1% розчину фуросеміду, дати всередину 1 табл. нітрогліцерину (0,5) мг під язик. При необхідності повторити прийом нітрогліцерину під контролем АТ, але не більше 3 табл. протягом 15 хвилин. 8. Викликати лікаря або негайно транспортувати хворого в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом. ПЛД 1. Виконати лікувальні заходи середнього медичного персоналу. 2. При зниженні АТ, посиленні задухи, появі вологих хрипів при аускультації легень: провести електричну дефібриляцію з енергією першого розряду 200 Дж. За умови відсутності ефекту, нанести повторні розряди енергією 300 та 360 Дж.

Транспортування

Ситуаційна задача № 23

Рядовий Ю. під час відпочинку після 10 годинного бою відчув серцебиття, перебої в роботі серця, поява задишки, зменшення фізичної аетивності. Санітарний інструктор виміряв пульс - 106 уд/хв., дефіцит пульсу 16 уд.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Тахікардія з наявністю пульсу без порушення гемодинаміки.

Критерії діагностики: серцебиття, перебої в роботі серця, зменшення фізичної активності через появу задишки, при визначенні пульсу відмічається тахікардія більше 90 уд./хв., іноді його аритмічність, наявний дефіцит пульсу.

Алгоритм допомоги

Взаємодопомога Викликати медичний персонал або транспортувати хворого в медичний пункт. ПМДЛД 1. Провести вагусні проби (Вальсальви – затримка дихання з натужуванням на висоті вдиху протягом 5-10 секунд, масаж каротидного синусу з одного боку). 2. Викликати лікаря або транспортувати хворого в лікувальний заклад санітарним транспортом. ПЛД 1. Виконати попередні заходи, можливе повторне проведення вагусних проб, у тому числі проведення проби з натисканням на очні яблука (Даньїні-Ашнера). 2. Ввести 150 мг аміодарону в/в крапельно, при відсутності ефекту ще 300 мг в/в крапельно.

Транспортування

При збереженні тахікардії транспортувати хворого в лікувальний заклад санітарним транспортом.

Ситуаційна задача № 24

Військовослужбовець С., 38 років, доброволець, після виходу з бою поскаржився на головний біль, запаморочення, мерехтіння «комах» перед очима, нудоту, шум у вухах, дискомфорт та тиснучий біль у грудній клітці, задишку, серцебиття. Раніше відмічав підвищення артеріального тиску після значних психоемоційних чи фізичних перевантажень. Санітарний інструктор виміряв - АТ 180/110 мм рт. ст., ЧСС 120 уд/хв.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Гіпертензивний церебральний, неускладнений криз.

Критерії діагностики:

1. Підвищений артеріальний тиск (АТ вище 140/90 мм рт. ст.)

2. Головний біль, запаморочення, мерехтіння «комах» перед очима, нудота, шум у вухах.

3. Біль у грудній клітці, задишка, серцебиття.

Алгоритм допомоги

Взаємодопомога 1. Забезпечити обмежений руховий режим (сісти, прилягти), заспокоїтись. 2. Викликати лікаря (фельдшера) або автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виміряти пульс та артеріальний тиск. 2. При АТ вищому за 140/90 мм рт. ст.: 3. Прийняти препарати: - при нормальному або уповільненому пульсі каптоприл 25 мг під язик; - при пульсі більше за 90 уд/хв прийняти 20 мг пропранололу; - за необхідністю додатково в/в струминно увести 4 мл 1 % розчину фуросеміду; - при загруднинному болі дати всередину нітрогліцерин 1 табл. (0,5 мг) під язик; - при збереженні або повторенні загруднинного болю повторити прийом нітрогліцерину по 1 табл. (0,5 мг) з інтервалом у 5 хвилин до 3 табл. 4. За наявності неврологічної симптоматики (сильний головний біль,! запаморочення, нудота, оніміння кінцівок та/або порушення їх функцій), гострого коронарного синдрому (тривалий напад загруднинного болю стисного або пекучого характеру), гострої серцевої недостатності (задишка у спокої, ортопное, клекіт у грудях) - негайно госпіталізувати в лежачому положенні до лікувального закладу. ПЛД 1. Виміряти пульс та артеріальний тиск. 2. При АТ вищому за 140/90 мм рт. ст.: 3. Прийняти гіпотензивні препарати: - при тахікардії - пропранолол 20 мг всередину (під язик), - при нормо- та брадикардії - каптоприл 25 мг під язик, - за необхідністю - додатково фуросемід 4 мл 1 % розчину в/в. 4. За наявності симптомів ускладненого гіпертензивного: а) кризу з неврологічною симптоматикою - в/в ввести 40 мг фуросеміду 1%, 10 мл 25% магнію сульфату; б) гострий коронарний синдром - див. окремий алгоритм; в) гостра серцева недостатність - див. окремий алгоритм; г) при залишкових явищах гіпертензивної енцефалопатії (головний біль) в/м 2,0 мл 50% розчину метамізол натрію (аналгін). 5. Госпіталізувати на ношах в лежачому положенні до лікувального закладу.

Транспортування

При відсутності стабілізації стану хворого госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад санітарним транспортом.

Ситуаційна задача № 25

У військовослужбовця Р. після поранення (ураження лівої нижньої кінцівки) раптово з'явився біль у лівій половині грудної клітки, задишка, при кашлі в харкотинні виявлено прожилки крові. Об'єктивно: ціаноз, набряк шийних вен, пульс -100/хв., AT - 110/70 мм рт. ст., ЧД -28/хв. В легенях зліва нижче лопатки притуплення легеневого звуку, звучні вологі дрібноміхурцеві хрипи. Межі серця розширені вправо, акцент II тону над легеневою артерією. Печінка +2 см, ліва гомілка набрякла, різко болюча під час пальпації. В госпіталі зроблено ЕКГ. На ЕКГ – глибокі зубці S у І та Q у III і aVF відведеннях, негативний зубуць Т у III, V₁-V₃ відведеннях.

Сформулюйте й обґрунтуйте діагноз.
Визначте алгоритм медичної допомоги та продемонструйте дії на етапах медичної евакуації.

Еталон відповіді.

Діагноз: Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА).

Критерії діагностики:

1. Раптове виникнення задишки.

2. Раптове виникнення плеврального болю.

3. Кровохаркання.

4. До розвитку ТЕЛА можуть спостерігатися явища тромбофлебіту глибоких вен нижніх кінцівок - почервоніння, набряк, біль.

5. У тяжких випадках - втрата свідомості, зупинка серцевої діяльності та дихання, посиніння верхньої половини тулуба та обличчя.

6. Біль у грудній клітці, задишка, серцебиття.

Алгоритм допомоги

Взаємо- допомога При масивній ТЕЛА – серцево-легенева реанімація. ПМДЛД 1. За необхідності виконати пункт перший. 2. Інгаляція зволоженого кисню. 3. Гепарин натрій п/ш 5 тис. ОД. ПЛД Продовжувати виконання пункту першого та другого етапів.

Транспортування

Продовжувати викладені вище заходи, негайно госпіталізувати до найближчого спеціалізованого військового лікувального закладу.

Ситуаційна задача № 26

Рядовий 34 p., доставлений в госпіталь із зони бойових дій. Раптово вночі в зоні АТО виник напад ядухи з малопродуктивним кашлем. Захворювання пов'язує з переохолодженням та вдиханням речовини невідомої етіології на полі бою. Об'єктивно - набряклість обличчя, здуття шийних вен, сидить, спираючи руками об спинку стільця, чути стридорозне дихання, переривчаста мова, синюшність шкірних покривів,. Перкусія легень - коробковий звук, велика кількість сухих хрипів при аускультації.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Тяжке загострення бронхіальної астми.

Критерії діагностики:

1. Задишка із затрудненим видихом.

2. Участь у диханні допоміжних м'язів.

3. коробковий звук над легенями при перкусії.

4. Велика кількість свистячих або дистантних хрипів (хрипи чути на відстані при «німих легенях»).

5. Синюшність шкірних покривів.

6. Переривчаста мова.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати заходи першого етапу. 2. Сальбутамол 1-2 інгаляції кожні 15-20 хв. 3. Налагодити інгаляцію зволоженого кисню. 4. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 5. В/в ввести 12 мг дексамстазону. ПЛД 1. Виконати перший та другий етап. 2. Повторно в/в увести 12 мг дексаметазону. 3. Продовжити інгаляції сальбутамолу (2 інгаляції на годину).

Транспортування

Продовжити заходи, викладені вище та негайно госпіталізувати військовослужбовця до найближчого лікувального закладу.

Ситуаційна задача № 27

У бійця С., який знаходиться на лікуванні у польовому госпіталі раптово піднялася температура до 39°С, з’явлися озноб, головний біль та біль у боці, який посилюється при глибокому вдиху, задишка, кашель із виділенням гнійного харкотиння. Пульс - 120/хв. ШОЕ -30 мм/год. При аускультації – вислуховується крепітація в нижніх відділах легень. На R-грамах у перші дні захворювання в нижніх частках легень (справа і зліва) затемнення без чітких контурів, посилення легеневого малюнка, корені розширені. Через 10 днів після антибактеріальної та протизапальної терапії рентгенологічно спостерігається позитивна динаміка.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Двобічна пневмонія.

Критерії діагностики:

1. Кашель.

2. Задишка.

3. Часте поверхневе дихання.

4. Гнійне харкотиння.

5. Слабкість.

6. Лихоманка.

7. Біль у грудях, пов'язаний з диханням.

8. Ознаки інфекційно-токсичного шоку.

9. Фізикальні ознаки «консолідації легеневої паренхіми» – крепітація, бронхіальне дихання, дрібноміхурцеві хрипи, притуплення перкуторного звуку.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Покласти хворого на ліжко (кушетку, ноші) з опущеним головним кінцем (при порушенні свідомості – на бік); вкрити. 2. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. 3. Напоїти теплим чаєм ПМДЛД 1. Виконати пункт перший. 2. Інгаляція зволоженого кисню. 3. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії (пункція або катетеризація вени). 4. Ввести в/в крапельно 400 мл реополіглюкіну. 5. Контроль АТ. 6. За необхідності застосувати ШВЛ методом «рот - до - рота». ПЛД 1. Виконати пункт перший та другий. 2 Ввести в/м цефтріаксон 1,0 (після проби).

Транспортування

Продовжувати викладені вище заходи, негайно госпіталізувати до найближчого військового лікувального закладу.

Ситуаційна задача № 2 8

Військовослужбовець (старший сержант) С., 24 роки,. на полі бою втратив свідомість. Санітарний інструктор виміряв АТ - 75/55 мм рт. ст., ЧСС 120 уд/хв.

Об′єктивно: шкірні покриви бліді, зіниці вузькі на світло не реагують, дихання поверхневе, часте, гіперсалівація. Відсутня реакція рогівки на зовнішні подразники. Запах алкоголю з рота.

Еталон відповіді.

1.Діагноз: Алкогольна кома.

Критерії діагностики:

1.Відсутність свідомості.

2. Різке звуження зіниць.

3. Відсутність реакції на зовнішні подразники.

4. Прогресуюче припинення свідомості.

5. Запах алкоголю.

6. Слинотеча.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Покласти постраждалого на ліжко або ноші в положенні на лівому боці. 2. Забезпечити прохідність дихальних шляхів. 3. За необхідністю застосувати штучну вентиляцію легень (методом «рот - до - рота»), 4. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати перший етап. 2. Промити шлунок через зонд (звичайна вода, 0,9% розчин натрію хлориду - загальним об’ємом до 8 літрів). 3. За необхідності – інгаляція зволоженого кисню (6 л/хв). 4. Налагодити систему для в/в інфузїї. 5. В/в струменево ввести: 40 мл 40% розчину глюкози та в/в краплинно 200 мл 0,9% розчину нафію хлориду. 6. Ввести в шлунок через зонд магнію сульфат 25 мл. 7. Атоксил перорально 6 г (попередньо розвівши питною водою) або активоване вугілля до 30 г. 8. При слинотечі п/ш ввести 1 мл 0,1% розчину афопіну сульфат. 9. При судомах увести в/м 2,0 мл 0,5% розчину діазепаму на 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. ПЛД 1. Виконати перший та другий етап. 2. При артеріальній гіпотензії – в/в інфузія 4% розчину дофаміну – 5,0 мл в 200 мл 0,9% натрію хлориду (10 мкг/кг - 20 крапель/хв) – під контролем АТ. 3. При підозрі на наркотичну кому – налоксон 0,04% розчин до 3 мл.

Транспортування

При відновленні життєвих функцій продовжувати заходи, викладені вище та негайно госпіталізувати у відділення реанімації найближчого лікувального закладу.

Ситуаційна задача № 29

Військовослужбовець В., доброволець, 27 років,. після виходу з поля бою втратив свідомість. Санітарний інструктор виміряв АТ - 60/45 мм рт.ст., ЧСС 42 уд/хв.

Об′єктивно: шкірні покриви бліді, зіниці вузькі, на світло не реагують, дихання поверхневе, сповільнене, гіперсалівація. Відсутня реакція на зовнішні подразники. Візуалізуються сліди від ін′єкцій, в ділянках ліктьових згинів, обох верхніх кінцівок.

Еталон відповіді.

1.Діагноз: Наркотична кома.

Критерії діагностики:

1.Відсутність свідомості.

2. Різке звуження зіниць.

3. Відсутність реакції на зовнішні подразники.

4. Прогресуюче припинення свідомості.

5.Сліди від ін'єкцій на кінцівках.

6. Слинотеча.

Алгоритм допомоги

Взаємодопомога 1. Покласти постраждалого на ліжко або ноші в положенні на лівому боці. 2. Забезпечити прохідність дихальних шляхів. 3. За необхідністю застосувати штучну вентиляцію легень (методом «рот – до - рота»). 4. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати перший етап. 2. Промити шлунок через зонд (звичайна вода, 0,9% розчин натрію хлориду - загальним об’ємом до 8 літрів). 3. За необхідності – інгаляція зволоженого кисню (6 л/хв). 4. Налагодити систему для в/в інфузїї. 5. В/в струменево ввести: 40 мл 40% розчину глюкози та в/в крапельно 200 мл 0,9% розчину нафію хлориду. 6. Ввести в шлунок через зонд магнію сульфат 25 мл. 7. Атоксил перорально 6 г (попередньо розвівши питною водою) або активоване вугілля до 30 г. 8. При слинотечі п/ш ввести 1 мл 0,1% розчину афопіну сульфат. 9. При судомах – 2,0 мл 0,5% розчину діазепаму на 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. ПЛД 1. Виконати перший та другий етапи. 2. При артеріальній гіпотензії – в/в інфузія 4% розчину дофаміну – 5,0 мл в 200 мл 0,9% натрію хлориду (10 мкг/кг - 20 крапель/хв) – під контролем АТ. 3.При підозрі на наркотичну кому – налоксон 0,04% розчин до 3 мл.

Транспортування

Ситуаційна задача № 30

Військовослужбовець К., старший лейтенант, 32 роки, після виходу з поля бою втратив свідомість. Санітарний інструктор виміряв АТ - 80/40мм рт.ст., ЧСС 44 уд/хв.

Об′єктивно: шкірні покриви бліді, дихання поверхневе, сповільнене. Відсутня реакція на зовнішні подразники. Корнеальні рефлекси відсутні.

Еталон відповіді.

1.Діагноз: Кома невідомої етіології.

Критерії діагностики:

1.Відсутність реакції на зовнішні подразники ( та корнеального рефлексу).

2. Пригнічення свідомості.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Покласти постраждалого на ліжко (кушетку, ноші) в положенні на бік. 2. Забезпечити прохідність дихальних шляхів. 3. За необхідністю застосувати ШВЛ методом «рот до рота». 4. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Виконати етап перший. 2. За необхідності проводити ШВЛ наявним апаратом або через S-подібну трубку, інгаляція зволоженого кисню (6 л/хв). 3. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 4. В/в струменево ввести 20 мл 40% розчину глюкози. 5. Ввести 200 мл 0,9% натрію хлориду в/в крапельно. 6. При виникненні блювання зібрати блювотні маси та зберігати їх до надходження хворого в лікувальний заклад, де відправити на токсикологічне дослідження. 7. При встановленому етіологічному чиннику отруєння – ввести антидоти (згідно алгоритмів надання допомоги при отруєннях). ПЛД 1. Виконати перший та другий етапи. 2. При артеріальній гіпотензії – в/в інфузія 5,0 мл 4% розчину дофаміну в 200 мл 0,9% натрію хлориду (10 мкг/кг - 20 крапель/хв) під контролем АТ. 3. При симптомах гіперглікемічної коми (відсутність свідомості, дихання глибоке й шумне, сухість шкіри та слизових оболонок, звуження зіниць, запах ацетону з роту) – 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду з 10 ОД інсуліну короткої дії. 4. При симптомах гіпоглікемічного стану (відсутність свідомості, шкіра волога, розширення зіниць) – 40 мл 40% розчину глюкози в/в струминно. 5. При збереженні симптомів гіпоглікемічного стану (відсутність свідомості, шкіра волога, розширення зіниць) - інфузія 200 мл 5% розчину глюкози в/в.

Транспортування

При відсутності порушень життєвих функцій продовжити заходи, викладені вище та негайно скерувати хворого в госпіталь. Транспортувати лежачи.

Ситуаційна задача № 31

Військовослужбовець 45 р., 2,5 – 3 години тому назад випадково прийняв 100 мл рідини, яка за смаком нагадує горілчаний виріб. Скаржиться на відчуття серцебиття, блювання, пронос, біль в епігастрії і попереку. Об’єктивно: сухість слизових оболонок, хода хитка, мова незв'язна, наявні симптоми алкогольного сп’яніння. Невдовзі стан хворого погіршився: виникли судоми.

Еталон відповіді.

1.Діагноз: Отруєння етиленгліколем.

Критерії діагностики:

1. Збудження.

2. Хиткість ходи.

3. Нудота, блювання, біль в животі.

4. Втрата орієнтації.

5. Порушення координації рухів.

6. Сухість слизових оболонок та шкіри.

7.Тахікардія.

Алгоритм допомоги

Взаємодопомога 1. Викликати блювання. 2. Промивання шлунку беззондовим методом. ПМДЛД 1. Промивання шлунку зондом. 2. Атоксил перорально 6г (попередньо розвести питною водою) або активоване вугілля внутрішньо 30-50 г крізь зонд. ПЛД 1. Етиловий спирт перорально 30-40% 50-100 мл. 2. Глюконат (хлорид) кальцію - 10% 10-20 мл в/в. 3. Сульфат магнію - 25% 5-10 мл в/м, в/в. 4. Натрію гідрокарбонат 4% 100-200 мл в/в краплинно. 5 Вітамін В₁ - 50-100 мг в/м. 6 При збудженні - діазепам 0,5% 2 мл в/м.

Транспортування

Негайно госпіталізувати до найближчого лікувального закладу.

Ситуаційна задача № 32

Військовослужбовець А., 35 років, доброволець, після виходу з бою поскаржився на розлад зору: «мерехтіння чорних сніжинок», «туман перед очима», різке падіння гостроти зору; головний біль, нудоту, біль у ногах. Відомо, що 8 год тому назад випадково прийняв 50 мл рідини, яка за смаком нагадує горілчаний виріб. Санітарний інструктор виміряв ЧСС-120 уд/хв. У динаміці- стан хворого прогресивно погіршився: зросла загальна слабкість, часті блювання з домішкою крові, судоми кінцівок, руховий неспокій. До зазначеного приєдналася болісна гикавка і різкий переймоподібний біль в животі.

Еталон відповіді.

1.Діагноз: Отруєння метиловим спиртом (метанол, карбінол, деревний спирт).

Критерії діагностики:

1.«Туман перед очами», «потемніння в очах», «мерехтіння чорних сніжинок».

2. Збудження.

3. Хиткість ходи.

4. Нудота, блювання, біль в животі.

5. Втрата орієнтації.

6. Розлад координації рухів.

7. Сухість слизових і шкіри.

8. Тахікардія.

Алгоритм допомоги

Взаємодопомога 1. Викликати блювання. 2. Беззондове промивання шлунку ПМДЛД 1. Промивання шлунку зондове. 2. Атоксил перорально 6 г (попередньо розвести питною водою) або активоване вугілля внутрішньо 30-50 г. ПЛД 1. Етиловий спирт перорально 30-40% 50-100 мл. 2. Фолієва кислота 100 мг. 3. Натрію гідрокарбонат 4% 100-200 мл в/в краплинно. 4. Вітамін В₁ 50-100 мг в/м. 5. При збудженні – діазепам 0,5% 2 мл в/м.

Транспортування

Госпіталізувати до найближчого лікувального закладу.

Ситуаційна задача № 33

Хворий A., 43х років, на 3й день після різкого припинення вживання алкоголю раптом став метушливим, часто схоплювався з ліжка, ховається, щось шукав під подушкою, заглядає під ліжко, копошиться в ліжковій білизні, щось шукає рукою на стіні, намагається зловити уявних комах, тварин. Розмовляє до уявного співбесідника. Частково доступний для контакту, але в навколишньому не орієнтується. Вигляд обличчя тривожний.

Еталон відповіді.

Діагноз: Галюцинаторно-маревне збудження (алкогольний делірій).

Критерії діагностики:

1. Зорові галюцинації, маячення переслідування

2. Тривога, неспокій, метушливість

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Забезпечити обмежений руховий режим (фіксація, звернутись за допомогою міліції), заспокоїтися. 2. Забезпечити невідкладну примусову госпіталізацію в психіатричний (наркологічний) стаціонар за допомогою міліції. ПМДЛД 1.Забезпечити безпеку пацієнта і оточуючих від ймовірно насильницьких дій. 2.Забезпечити, за можливості, утримання пацієнта до приїзду міліції. ПЛД 1 Дезінтоксикаційна терапію (ентеросорбенти - активоване вугілля, парентеральне введення глюкози, хлорид калію; 2 Транквілізатори –(для подолання страху, тривожності, занепокоєння - сібазон 2-4 мл. 0,5% розчину довенно; 3. Снодійні засоби призначають, якщо транквілізатори не допомагають уникнути збудження. Використовується фенобарбітал, івадал, реладорм, 4. Тіосульфат натрію: в/в, переважно болюсно - фракційно у вигляді 30% розчину в дозі 20–40 мл на добу.

Транспортування

Невідкладна примусова госпіталізація в психіатричний (наркологічний) стаціонар за допомогою міліції.

Ситуаційна задача № 34

Хворий Р., 38р., раніше часто лікувався амбулаторно і стаціонарно в психіатричних закладах з приводу депресивного розладу, перестав спати, почав скаржитись на знижений настрій, втому, сповільнення думки. Раптом став метушливим, не зміг утриматись на одному місті, почав плакати, просити допомоги, звинувачувати себе у неіснуючих провинах, наносити собі тілесні ушкодження.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Збудження депресивне (ажитація).

Критерії діагностики:

1. Наявність депресивного розладу в анамнезі.

2. Скарги на раптове стійке зниження настрою.

3. Клініка депресивного розладу.

4. Неспокій, метушливість.

Алгоритм допомоги

Взаємодопомога 1. Забезпечити нагляд за пацієнтом для профілактики суіцидальної спроби. 2. Висловити підтримку і розуміння емоційного стану пацієнта. 3. Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Створити спокійну обстановку і налагодити контакт з пацієнтом, щоб він відчував себе в безпеці. 2. Запропонувати пацієнту гідазепам 20 мг усередину. ПЛД 1. При продовженні ажитації забезпечити подальшу «швидку транквілізацію» сібазону 2-4 мл. 0,5% розчину довенно; 2. За наявності суіцидальних думок забезпечити невідкладну госпіталізацію пацієнта у психіатричний заклад. 3. При наявності важкого депресивного розладу або коморбідної психіатричної патології забезпечити консультацію психіатра. 4. Провести діагностику депресії за допомогою шкали депресії Гамільтона або шкали Монтгомері-Асберга. 5. Призначити антидепресанти групи СІЗЗС, зокрема, ципралекс 10 мг зранку всередину.

Транспортування

При відсутності ознак стабілізації стану хворого його слід госпіталізувати в психіатричний заклад санітарним транспортом.

Ситуаційна задача № 35

У пацієнтки О., 32-х років, раптом виникло рухове збудження, що проявлялось піднесеним настроєм, немотивованим сміхом, надмірним прагненням до діяльності з немотивованими переходами від одного виду діяльності до іншого, з незакінченістю, що поєднувалось з підвищеним веселим настроєм, прискореним мисленням і мови, ідеями переоцінки особистості.

Еталон відповіді.

1. Діагноз: Збудження маніакальне.

Критерії діагностики:

1. Підвищений настрій

2. Руховий неспокій

3. Прискорення мислення і мови

4. Ідеї переоцінки особистості.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Забезпечити безпеку пацієнта і оточуючих, не перечити пацієнту. 2. Викликати автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Забезпечити безпеку пацієнта і оточуючих від його ймовірно насильницьких дій. 2. Забезпечити, по можливості, утримання пацієнта до приїзду бригади «швидкої допомоги». 3. При відсутності показів для невідкладної госпіталізації забезпечити консультацію психіатра. ПЛД 1. Увести галоперидол - до 20 - 30 мг на добу або триседил - 10 - 15 мг на добу в/в.

Транспортування

При відсутності стабілізації стану хворого забезпечити невідкладну примусову госпіталізацію в психіатричний стаціонар за допомогою міліції.

Ситуаційна задача № 36

Робітник С., 47 років під час виконання службових обов’язків раптово втратив свідомість, упав на підлогу, раптово з’явилися тоніко-клонічні судоми (впродовж 1-ї хвилини). Напад тривав 10 -15 хвилин, після чого отямившись, не впізнав нікого з оточуючих, почав скаржитися на головний біль, нудоту, біль в м’язах. Пізніше повідомив, що подібні судоми, які з’явились без видимої причини, спостерігалися у продовж 3-х років з частотою до 2-х нападів на місяць. Приймає карбамазепін 200 мг 3 рази на день, що зменшило частоту нападів в 4 рази. Проведена МРТ (зі слів пацієнта) патології не виявила.

Еталон відповіді.

1.Діагноз: Криптогенна епілепсія.

Критерії діагностики:

1. Тоніко-клонічні судоми.

2. Відсутність прогресуючої неврологічної патології.

3. Ефект при прийомі антиконвульсантів.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога 1. Розпустити комірець сорочки, галстук, слідкувати, щоби хворий не травмував себе. По завершенню нападу слід переконатись у відсутності травм і заспокоїти хворого. Якщо людина відкриває рот, є ризик того, що язик буде прикушеним візьміть ганчірочку, скрутіть її і поставте між щелепами. 2.Викликати лікаря (фельдшера) та автомобіль швидкої медичної допомоги. ПМДЛД 1. Медикаментозна допомога при нападі епілепсії проводиться тільки в тому випадку, якщо у хворого є при собі ліки, і він точно, свідомо може сказати, які саме і в якій дозі приймати. 2. За наявності неврологічної симптоматики (сильний головний біль, розлад свідомості, нудота, оніміння кінцівок та/або порушення їх функцій) - негайно госпіталізувати в лежачому положенні до лікувального закладу. ПЛД 1. Оцінити ймовірність повторення нападу. 2. При високій ймовірності повторення нападу: 3. Застосувати препарати: - сібазон 2-4 мл. 0,5% розчину довенно; - за наявності ознак внутрішньорепної гіпертензії в/в, струминно ввсети 2 мл 1 % розчину фуросеміду; 4.Госпіталізувати на ношах в лежачому положенні до лікувального закладу.

Транспортування

При відсутності стабілізації стану хворого госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад, де наявне відділення інтенсивної терапії санітарним транспортом.

Ситуаційна задача № 37

Хворий Р., 33 років. Із анамнезу відомо, що кілька днів тому прибув із зони бойових дій, де перебував на протязі декількох місяців. Безпосередньо приймав участь у бойових діях в якості кулеметника, був свідком смерті інших бійців. Скарги на періодичні нав'язливі спогади про бойові події, страшні сновидіння з відтворенням пережитих подій, знижений настрій, тривожність, підвищену дратівливість, погану концентрацію уваги, знижену працездатність. Уникає будь-якої інформації про війну, бойові події тощо. У зв’язку із погіршенням психічного стану виведений із зони бойових дій, лікувався у психіатричному стаціонарі впродовж 2 тижнів.

Еталон відповіді.

1.Діагноз: Посттравматичний стресовий розлад.

Критерії діагностики:

1. Наявність флешбеків (настирливих спогадів про бойові події наяву і у сновидіннях)

2. Наявність депресивного стану.

3. Наявність когнітивних порушень – погана концентрація уваги.

4. Астенічний синдром.

5. Уникаюча поведінка.

Алгоритм допомоги

Взаємо-допомога Висловити підтримку і розуміння емоційного стану пацієнта ПМДЛД 1. Створити спокійну обстановку і налагодити контакт з пацієнтом, щоб він відчував себе в безпеці. 2. Запропонувати пацієнту транквілізатори (гідазепам 20 мг. 2-3 р /д всередину). 3. Призначити антидепресанти групи СІЗЗС – ципралекс 10 мг 2 р/д всередину, пароксетин 20 мг. 2 р/д, всередину. ПЛД 1. При наростанні тривоги, продовженні ажитації забезпечити подальшу «швидку транквілізацію»: сібазон 2-4 мл. 0,5% розчину довенно; 2. За наявності важкого депресивного розладу або коморбідної психіатричної патології забезпечити консультацію психіатра. 3. Провести діагностику депресії за допомогою шкали депресії Гамільтона або Монтгомері-Асберга. 4.Призначити антидепресанти групи СІЗЗС – ципралекс 10 мг 2 рази/добу, пароксетин 20 мг. 2 р/д всередину, або мелітоз – 25 мг 1 раз всередину на нач.

Транспортування

При відсутності стабілізації стану хворого госпіталізувати в психіатричний заклад.

Список літератури

(до виконання 5-ї медичної маніпуляції: вирішення ситуаційних задач з військової терапії та виконання медичних маніпуляцій на етапах надання допомоги).

1. Афанасьев В.В. Неотложная токсикология: руководство для врачей/ В.В. Афанасьев. – М.: Гэотар-медиа, 2009. – 379 с.

2. Военная клиническая токсикология: учебное пособие / Под ред. А.Ф. Шепеленко. – М.: ООО «Издательсгво «Медицинское информационное агенство», 2009. – 376 с.

3. Діагностика та лікування захворювань системи крові: посіб. для студ. та лікарів-інтернів: до 170 річчя Над. мед. ун-ту ім. О.О. Богомольця/ А.С. Свінціцький, С.А. Гусєва, С.В. Скрипниченко, І.О. Родіонова. – К.: Медкнига, 2011. – 335 с.

4. Інтенсивна терапія гострих отруєнь: навчальний посібник / За ред. проф. В.І. Зубкова. – К.: ЗАТ «Віпол», 2010. – 188 с.

5. Лужников Е.А. Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение)/ Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходолова. – М.: Медпрактика-М, 2001. – 220 с.

6. Мавродий В.М. Неотложная и интенсивная терапия / В.М. Мавродий. – ОДЕССА: «Фотосинтетика», 2009. – 350 с.

7. Мавродий В.М. Неотложная терапия/ В.М. Мавродий. – Одесса: «Фотосинтетика», 2001. – 142 с.

8. Методичні вказівки з організації і надання невідкладної медичної допомоги у Збройних Силах України. – Київ: ГВМУ МОУ, 2004.

9. Невідкладні стани в ендокринології: навчальний посібник / О.О. Сергієнко, Р.Д. Макар, О.В. Сафонова та ін.; за ред. О.О. Сергієнка. – [2-е вид., перероб. та доп.]. – Львів, 2010. – 93 с.

10. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб: підручник / Г.В. Дзяк, А.М. Василенко, Т.О. Перцева та ін. – Дніпропетровськ: ІМА-прес, 2004. – 517с.

11. Неотложные состояния в наркологи: учебное пособие / О.Г. Сыропятов, А.К. Напреенко, Н.А. Дзеружинская, О.В. Друзь, Н.Ю. Петрина. – К: Издатель А.Т. Ростунов, 2013. - 272 с.

12. Організація надання невідкладної медичної допомоги у військових частинах (закладах) Збройних Сил України: методичні рекомендації/ [Автори...]. – ГВМКЦ «ГВКГ». – К.:, 2011, – 131 с.

13. Парсонз П.Є., Винер-Крониш Д.П. Секреты неотложной помощи. – М.: «МЕДпресс-информ», 2006. – 640 с.

14. Скакун М.П. Невідкладна допомога при гострих отруєннях: навчальний посібник / М.П. Скакун. – Тернопіль: ТДМУ, 2005. – 244 с.

15. Сумин С.А. Неотложные состояния / 5-е издание переработанное и дополненное// С.А.Сумин. – М.: «МИА», 2005. - 752 с.

16. Трахтенберг И.М. Книга о ядах и отравлениях: очерки токсикологии/ И.М. Трахтенберг. – К.: Наукова думка, 2000. – 703 с.

17. Швец Н. И. Неотложные состояния в клинике внутренней медицины: учебное пособие / Н.И. Швец, А.В. Пидаев, Т.М. Бенца, О.А. Федорова, В.И. Миронец. – Киев. – 2006. – 752 с.

18. Осьодло Г.В. Військово-прикладні аспекти сучасної гастроентерології / Г.В. Осьодло.- Вінниця: ТОВ «Консоль», 2015.- 388с.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ ’ Я УКРАЇНИ

12 3 4 5 6 Следующая ⇒