Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ПЕРВЕНСТВЕ (18-20 лет) ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4
Санкт-Петербурга по смешанному боевому единоборству ММА от Клуба ________________________________________________________________ Дата и место проведения 23.03.2018 , г. Санкт-Петербург, Приморский пр-т, _ д. 80 строение 1, Многофункциональный комплекс «М-1 Арена».
Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________ (Полное наименование Клуба) _________________(_____________________)___________________________________________________________________________________ подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон) М.П.
Руководитель Региональной федерации ____________________ (Гайворонский Г. М.) 197374, Санкт-Петербург, ул. Савушкина 134, корпус 4. Тел. 8 (812) 244 21 30 подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон) ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ Спортсмен допущен К региональному чемпионату 2018 г. «___»_______________________ 2018 г. ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ПЕРВЕНСТВЕ (16-17 лет) Санкт-Петербурга по смешанному боевому единоборству ММА от Клуба ________________________________________________________________ Дата и место проведения 23.03.2018 , г. Санкт-Петербург, Приморский пр-т, _ д. 80 строение 1, Многофункциональный комплекс «М-1 Арена».
Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________ (Полное наименование Клуба) _________________(_____________________)___________________________________________________________________________________ подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон) М.П.
Руководитель Региональной федерации ____________________ (Гайворонский Г. М.) 197374, Санкт-Петербург, ул. Савушкина 134, корпус 4. Тел. 8 (812) 244 21 30 подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон) ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ Спортсмен допущен К региональному чемпионату 2018 г. «___»_______________________ 2018 г. ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ПЕРВЕНСТВЕ (14-15 лет) Санкт-Петербурга по смешанному боевому единоборству ММА от Клуба ________________________________________________________________ Дата и место проведения 23.03.2018 , г. Санкт-Петербург, Приморский пр-т, _ д. 80 строение 1, Многофункциональный комплекс «М-1 Арена».
Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________ (Полное наименование Клуба) _________________(_____________________)___________________________________________________________________________________ подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон) М.П.
Руководитель Региональной федерации ____________________ (Гайворонский Г. М.) 197374, Санкт-Петербург, ул. Савушкина 134, корпус 4. Тел. 8 (812) 244 21 30 подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон) ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
Вес* ____________ № жеребьевки_________
Ф.И.О.*____________________________________________________________
Спортивная организация*________________________ город Санкт-Петербург
Дата рождения*_______________ Гражданство РФ
Вид единоборства______________________ММА__________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер*___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А*
Я, ________________________________________________________________
с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований
Чемпионат (Первенство) Санкт-Петербурга по смешанному боевому единоборству (ММА) 2018
проводимых «15» и «23» марта 2018 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления на данных соревнованиях. В случае получения мною различных травм, а также в случае летального исхода (моей смерти), ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица, претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющим отношение к проведению соревнований, иметь не будут. Паспортные данные: Серия ______Номер_________________________________ Кем выдан__________________________________________________________________ Когда выдан_____________ Адрес постоянной или временной регистрации_________________________________ __________________________________________________________________________
«____»_________________2018 г. Подпись ________________________ Пункты, обозначенные знаком * обязательны к заполнению. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-01; Просмотров: 291; Нарушение авторского права страницы