ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ ПЕРВЕНСТВЕ Г. ИВАНОВО

от ____________________________________________________Дата и место проведения 10-11 марта, г. Иваново

 

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Кол-во проф. боев	Весовая категория	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)	Гражданство		Звание		Подпись

 

Руководитель Региональной федерации ______________________________________________________________________________________

                                                                                                                         (сокращенное наименование)

 

                                    ______________ _____(_____________ ________)_____________________________________________

                                                                 подпись                              Ф.И.О.                                                            (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

 

Фамилия И.О. спортивного врача  ____________________      Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической                                                                                                  

 

                                                                                                      культуры и спорта

Всего допущено ________ человек                                           _____________________________________________________________________________________

                                                                                                                                        (название организации)                                          М.П.

 

Подпись врача ___________________                                     _____________________________________________________________________________________

                                                                                                                                        (должность, фамилия И.О. руководителя, подпись и печать организации)

                                                                           

Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили диспансеризацию

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

 

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

 

Вес ____________                                                   № жеребьевки_________

 

Ф.И.О.____________________________________________________________

 

Спортивная организация________________________ город_______________

 

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

 

Вид единоборства___________________________________________________

 

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

 

__________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

 

 

 

 

Р А С П И С К А

 

Я, ________________________________________________________________

 

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований

 

____________________________________________________________________________

 

с правилами смешанного боевого единоборства (ММА), Регламентом «Союза «ММА» России» по этике и Положением Первенства г. Иваново среди юношей 14-15 лет, г. Иванво с 10 по 11 марта 2018 года ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Я проинформирован о недопущении употребления запрещенных средств, указанных в перечне WADA. 

 

Паспортные данные: серия___________номер ___________________

 

Паспорт выдан:_______________________________________________________________

Дата выдачи_______________________

 «____»_________________2018 г.          Подпись ________________________

 

Приложение №3

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

Я,_____________________________________________________________________,                                                      (фамилия, имя, отчество) в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________ _____________________________________________________________________________,                                                                            (указать адрес регистрации) документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________                                                                 (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа _____________________________________________________________________________,                                                                                                           и выдавшем его органе) в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств (ММА) России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________»                                                                        (указать название региональной общественной организации) находящейся по адресу:_________________________________________________________                                                  (указать юридический адрес региональной общественной организации) на обработку моих персональных данных, а именно: – фамилия, имя, отчество; – пол, возраст; – дата и место рождения; – паспортные данные; – адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; – номер телефона (домашний, мобильный); – данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации; – семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством; – отношение к воинской обязанности; – сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы; – СНИЛС; – ИНН; – информация о событиях, относящихся к моей деятельности; – сведения о доходах; – сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

«______»______________ 201____ г.     ______________________________________ число             месяц                                 год             подпись спортсмена (субъекта персональных данных)

 

 

 

Приложение №4

 

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ

на участие несовершеннолетнего спортсмена в соревнованиях по смешанному боевому единоборству (ММА)

 

Я, ________________________________________________________________ (Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)

 

родитель/законный представитель (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________ (ФИО участника полностью)

 

(далее – «Участник»), ____________ года рождения, зарегистрированный по адресу:____________________________________________________________ __________________________________________________________________, добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в Первенстве г. Иваново среди юношей 14-15 лет по смешанному боевому единоборству (ММА), 11 марта 2018 года в г. Иваново и при этом:

1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком (опекаемым) в ходе спортивного соревнования, и не имею права требовать какой-либо компенсации от Организаторов спортивного соревнования;

2. Я обязуюсь, что мой ребенок (опекаемый) будет следовать всем требованиям Организаторов спортивного соревнования, связанным с вопросами безопасности;

3. В случае необходимости я разрешаю воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) Организаторами спортивного соревнования;

 4. С Положением о проведении спортивного соревнования ознакомлен;

5. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и/или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а также записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату; я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.

 

_________________________ / ___________________________________ /  (подпись)                         (ФИО родителя / законного представителя)

 

«____» ______________2018 г.

 

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться: