Показания к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение может проводиться при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий у лиц в возрасте 18-60 лет:

•   ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);

•   ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.

Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются:

•   обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

•   беременность

•   онкологические заболевания

•   психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий), нервная булимия.

•   необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.).

Эффективность хирургического лечения определяется:

•   показателями, характеризующими снижение массы тела

•   воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний.

•   изменением качества жизни.

Полипрофессиональная группа для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением в обязательном порядке должна включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов.

Бариатрические операции могут выполняться как из традиционного хирургического доступа, так и с применением лапароскопической техники.

Применяют следующие виды хирургических вмешательств:

· эндоскопическая установка внутрижелудочковых баллонов

· шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование)

· рестриктивные операции, связанные с уменьшением объёма желудочного резервуара (вертикальная, горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка)

· комбинированные (желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование).

Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения. В течение первого года после хирургического вмешательства избыточная масса тела уменьшается на 50-70 % от исходной, причём наиболее интенсивно в первые 6 месяцев. После оперативного лечения пациенты нуждаются в проведении заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан приём поливитаминов. Коррегирующие операции – абдомминопластика, липосакция – возможны лишь после стабилизации массы тела.

Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и ХСН. Для ожирения характерны гипертрофия и дилатация левого желудочка, увеличение массы сердечной мышцы, вторичное развитие диастолической и систолической дисфункции миокарда, что лежит в основе раннего формирования ХСН. При морбидном ожирении морфологические изменения сердечной мышцы могут приводить к острой сердечной недостаточности, угрожающим жизни нарушениям ритма сердца. Выраженность этих изменений тесно коррелирует с длительностью и стадией ожирения.

Рутинное кардиологическое обследование пациента с ожирением должно включать в себя:

•   ЭКГ (исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда)

•   Допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда

•   Холтеровское мониторирование ЭКГ (выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз)

•   При подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином.

Рациональная фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию АД, структурных изменений сердца, профилактику ИБС. Основными средствами патогенетической терапии, направленными на профилактику ИБС и ХСН при ожирении являются:

•   Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II

•   Антагонисты кальция

•   Диуретики (с осторожностью, без выраженного снижения преднагрузки)

•   При необходимости контроля ЧСС и/или нарушений ритма – бета-адреноблокаторы или антиаритмическая терапия, подобранная кардиологом.

•   При значительном снижении систолической функции миокарда левого желудочка и/или тахисистолической формы фибрилляции предсердий – сердечные гликозиды.

•   Статины или фибраты, препараты ацетилсалициловой кислоты.

Через 2 года после ГШ и БПШ необходимо проведение остеоденситометрии. При наличии остеопороза (Т-критерий -2.5) может быть рекомендовано лечение бисфосфонатами. Бисфосфонаты могут быть назначены при условии нормальной обеспеченности кальцием и витамином D (нормальные уровни общего и ионизированного кальция, фосфора, 25(ОН)D в крови). Методом выбора является в/в введение бисфосфонатов во избежание неадекватной абсорбции и язвенных и эрозивных поражений в области анастомозов.

 

Критерии временной утраты трудоспособности. Как правило, ожирение, не является причиной утраты трудоспособности, критерием будет основное заболевание, которое является либо причиной ожирения, либо ассоциируется с ним.

-обострение, декомпенсация заболевания;

-при первичной диагностике и стационарном лечении по поводу любого нейроэндокринного и нейротрофического синдрома общая продолжительность временной нетрудоспособности составляет 2-3 месяца;

во время лучевой терапии минимальный срок 1,5-2 месяца;

после оперативного лечения по поводу опухоли гипофиза 2-3 месяцев, затем - при сомнительном клиническом и трудовом прогнозе - направление на МСЭ.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: