СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. АНАМНЕЗ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОЗА.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. АНАМНЕЗ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОЗА.

Анамнез — совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного или знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. Анамнез как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного. Он имеет первостепенное значение в диагностике психических заболеваний и ряда форм соматической патологии.

Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различные способы исследования, начиная с расспроса больного, измерения температуры его тела и кончая более сложными методами исследования — изучением под микроскопом форменных элементов крови, химическим исследованием жидкостей организма, просвечиванием рентгеновскими лучами и т. д.

 

Для того чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану, т. е. составляют

план обследования больного. Этот план предусматривает последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем с применением методов осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

 

1) При расспросе больного сначала выясняют его жалобы, так как рассказ об испытываемых им неприятных ощущениях имеет не меньшее значение для распознавания болезни, чем всестороннее объективное обследование. В большей степени диагнозу помогает подробный расспрос больного о том, когда возникло заболевание, какими симптомами оно проявлялось и как протекало до настоящего момента. Все эти сведения составляют так называемое воспоминание о настоящей болезни (anamnesis morbi).

2) После ознакомления с анамнезом заболевания собирают сведения о жизни больного, перенесенных им заболеваниях (anamnesis vitae—воспоминание о жизни). При собирании анамнеза этапы развития заболевания прослеживают на основании рассказа больного о себе или сведений, сообщаемых его родственниками.

3) Другой частью изучения больного является объективное исследование его состояния в настоящий момент (status praesens). При помощи различных диагностических способов — осмотра, измерения температуры тела, выстукивания, выслушивания, ощупывания, лабораторных, рентгенологических и других исследований — можно обнаружить патологические изменения, отклонения в строении и функции органов и систем, о которых больной может и не знать.

· Диагностические методы исследования разделяются на основные и дополнительные:

Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр больного, ощупывание, выстукивание, выслушивание. Врач должен применять их в отношении каждого больного повторно.

Дополнительные (лабораторно-инструментальные) методы исследования (биопсия, эндоскопия, рентгенологическое исследование, цитодиагностика и др.) не менее важны для диагностики, чем основные, а иногда имеют решающее значение как для суждения о локализации, так и для определения сущности патологического процесса.

Во время болезни пациент обычно находится под наблюдением медицинского персонала и ему проводят повторные исследования, при которых отмечают изменения в субъективном и объективном состоянии, определяют направление развития болезни, оценивают эффект лечения. Все это составляет данные о течении болезни (decursus morbi).

4) Результаты расспроса и объективного обследования больного, сведения о течении болезни (дневник), а также о назначаемом лечении записывают в истории болезни или закладывают в компьютер.

 

Окраска кожи

Практикующий врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых оболочек: бледностью, гиперемией, цианозом, желтухой и коричневатым (бронзовым) цветом кожи.

Бледность может быть обусловлена двумя основными причинами:

1) анемиями любого происхождения с уменьшением числа эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови;

2) патологией периферического кровообращения:

Желтуха обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови. В соответствии с основными причинами гипербилирубинемии различают три разновидности желтухи: паренхиматозная (при поражении печеночной паренхимы); механическая (при обтурации общего желчного протока камнем); гемолитическая (при усиленном гемолизе эритроцитов).

Красный цвет кожи (гиперемия) может быть обусловлен двумя основными причинами:

1) расширением периферических сосудов:

2) увеличением содержания гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови

Цианоз – синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного гемоглобина. 3 вида: центральный цианоз, периферический цианоз, ограниченный, местный цианоз.

Бронзовое (коричневое) окрашивание кожи наблюдается при недостаточности надпочечников. Коричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, а в виде пятен, особенно на коже открытых частей тел.

Кожные сыпи и повреждения

Розеола — пятнистая сыпь диаметром 2—3 мм, исчезающая при надавливании, обусловлена местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Эритема— слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко отграниченный от нормальных участков кожи. Эритема появляется у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам или после приема лекарственных препаратов, после облучения кварцевой лампой, а также при ряде инфекций, например, роже, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

Герпетическая сыпь (herpes) — пузырьки диаметром 0,5—1,0 см. В них содержится прозрачная, позднее мутнеющая жидкость. Через несколько дней на месте лопнувших пузырьков остаются засыхающие корочки. Эта сыпь располагается чаще всего на губах и у крыльев носа.

Пурпура — кожные кровоизлияния, обусловленные нарушениями свертываемости

крови или проницаемости капилляров, наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии, цинге, капилляротоксикозе, длительной механической желтухе и др. Величина кровоизлияний весьма разнообразна: от мелких точечных кровоизлияний до крупных гематом.

Ливедо (синяк, кровоподтек) — патологическое состояние кожи, характеризующееся синевато-фиолетовой окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка сосудов при пассивной гиперемии. Иногда имеет мрамороподобный вид — «мраморная кожа». Наблюдается на участках кожи, подвергающихся систематическому согреванию (например, грелкой) или воздействию низкой температуры.

Пятно (macula) отличается изменением цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над окружающими тканями и по плотности не отличающемся от здоровых участков кожи. Воспалительные пятна характеризуются воспалением эпидермиса и дермы и сопровождаются расширением сосудов дермы, исчезают при надавливании на кожу пальцем и вновь появляются после прекращения давления. Невоспалительные пятна при надавливании на кожу не исчезают.

К невоспалительным пятнам относят: родимые пятна, nevus; сосудистые родимые пятна, обусловленные неправильным развитием сосудов; депигментированные пятна; геморрагические пятна в виде петехий) и синяков.

Узелок (papula) представляет собой небольшое (от 2–3 мм до 1 см), резко отграниченное плотное образование, несколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоев дермы.

Узел (nodus) – резко отграниченное и выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы и достаточно больших размеров (больше 3–4 см), исходящее из глубоких слоев дермы, подкожной жировой клетчатки.

Волдырь (urtica) представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи бесполостное образование, разнообразной, иногда причудливой формы, размером от 3–4 мм до 10 см и более.

Пузырек (vesicula) – это поверхностное, слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование размером от 1 до 5 мм, исходящее из эпидермиса. В полости пузырька обычно содержится серозная воспалительная жидкость.

Пузырь (bulla) – поверхностный полостной морфологический элемент, подобный пузырьку, но больших размеров (до 3–5 см), содержащий серозную, кровянистую или гнойную жидкость.

Гнойничок  (pustula) – это островоспалительное округлое образование размером от 1 до 10 мм, с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов.

Фурункул (furunculus) – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, распространяющееся на окружающие ткани (дерму, подкожную клетчатку). Фурункул представляет собой плотное, болезненное, выступающее над поверхностью кожи образование.

Карбункул (carbunculus) – наиболее тяжелая форма гнойно-некротического поражения кожи и подкожной клетчатки, обычно развивающегося из нескольких слившихся фурункулов.

Гидраденит (hidradenitis) – острое гнойное воспаление потовых желез и окружающих тканей, чаще в подмышечной области, плотное болезненное образование со значительным покраснением кожи над ним.

Эрозия (erosio) – это поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.

Ссадина (excoriatio) – линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы.

Язва (ulkus) – более глубокое и распространенное нарушение целостности кожи (эпидермиса и дермы), подкожной клетчатки, мышц, иногда достигающее костей.

 

Ногти:

· Симптом «часовых стекол».

Ногти при этом симптоме приобретают значительную выпуклость, как у часовых стекол, в большинстве случаев сочетаясь с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, которое возникает вследствие пролиферации мягких тканей ногтевых фаланг пальцев.

· Койлонихии

Койлонихии – это ложкообразные выраженном сидеропеническом синдроме (дефиците железа в организме), например, у больных с хроническими железодефицитными анемиями.

· Симптом наперстка

Симптом наперстка – точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки, возникающие у больных псориазом. Ногти мутнеют, приобретают поперечную или продольную исчерченность, истончаются и атрофируются (онихолизис с дистрофическими изменениями ногтей;

· Точечные геморрагии под ногтевым ложем встречаются при выраженном нарушении сосудистой проницаемости, например, у больных васкулитом.

Волосы:

Нарушение роста волос часто наблюдается при эндокринных заболеваниях.

· Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще наблюдается при опухолях коры надпочечников, половых желез.

· Уменьшение роста волос наблюдается при микседеме, циррозах печени, евнухоидизме и инфантилизме. Волосы поражаются также при некоторых кожных заболеваниях.

 

СИНДРОМ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ. ПРИЧИНЫ. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ. СИМПТОМАТОЛОГИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. КРОВОХАРКАНЬЕ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. ПРИЧИНЫ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ. ОТЛИЧИЯ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ОТ ЖЕЛУДОЧНОГО.

Обструктивный синдром - комплекс клинических проявлений, возникающий в результате генерализованного сужения просвета бронхов.

Патогенез: сужение просвета мелких бронхов → повышение внутригрудного давления для производства выдоха → усиленная работа дыхательной мускулатуры → появление свистящих звуков.

Саногенез: сужение просвета мелких бронхов → резкое увеличение в них скорости воздуха → лучшее очищение их от слизи и защита нижележащих отделов от микробов.

Жалобы: одышка экспираторного характера (свистящий выдох), непродуктивный кашель (трудно отделяемая скудная, вязкая мокрота).

Осмотр: расширение грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпация: ослабление голосового дрожания.

Перкуссия: сравнительная - коробочный оттенок легочного звука;  топографическая - опущение нижних границ легких, уменьшение подвижности нижнего края легких.

Аускультация: ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом, местами - жесткое; сухие свистящие хрипы (лучше выслуш. на выдохе). Бронхофония ослаблена.

Причины обструктивного синдрома:

1) болезни реактивных бронхов: БА, обструктивный бронхит, бронхиолит, аллергич. альвеолит, миграция крупных гельминтов.

2) аспирация: инородного тела, привычная аспирация пищи, жел. пищеводный рефлюкс, расщепление твердого неба, парез мягкого неба.

3) др. заболевания: муковисцидоз, цилиарная дискинезия, трахеобронхомаляция, аденома бронха, пороки сердца с легочной гипертензией.

 

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ЦЕЛЬ ПАЛЬПАЦИИ. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ.

Пальпацию как метод исследования применяют для уточнения некоторых данных, отмеченных при осмотре (форма грудной клетки, ее размеры, дыхательные движения), выявления локальной или разлитой болезненности грудной клетки, исследования ее эластичности (резистентное), определения голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости. Пальпацию проводят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки.

Пальпация позволяет установить локализацию боли в грудной клетке и ее распространение. При переломе ребер, например, боль локализуется на ограниченном участке, только в месте перелома.

Пальпацию применяют и для определения силы проведения голоса на поверхность грудной клетки — голосового дрожания (fremitus vocalis et pectoralis). С этой целью ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем просят больного громко произнести несколько слов, которые содержат звук «р». Голосовое дрожание можно определять и одной рукой, накладывая ладонь симметрично сначала на одну сторону грудной клетки, затем на другую. При очаговых процессах сила голосового дрожания становится неодинаковой над симметричными участками легких.

1. Усиление голосового дрожания наблюдается в тех случаях, когда часть доли легкого или целая доля вследствие развития патологического процесса становится безвоздушной, более однородной, уплотненной. По законам физики плотные и однородные тела звук проводят лучше, чем менее плотные, неоднородные.

Причина уплотнения может быть различной: крупозное воспаление легких, инфаркт легкого, туберкулез, поджатие легкого в результате скопления в плевральной полости воздуха или жидкости. Голосовое дрожание также усиливается при наличии в легочной ткани, заполненной воздухом, полости, сообщающейся с бронхом.

2. Ослабление голосового дрожания происходит:

1) при скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отделяют легкое от грудной стенки и поглощают распространяющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания;

2) при полной закупорке просвета бронхов опухолью, препятствующей нормальному распространению звуковых колебаний к грудной стенке;

3) у слабых, истощенных больных вследствие значительного ослабления у них силы голоса;

4) при значительном утолщении грудной стенки, например, вследствие ожирения.

 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ У ЗДОРОВЫХ. РАЗНОВИДНОСТИ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА НАД ЛЕГКИМИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.

Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки.

Сравнительную перкуссию проводят в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молочточком наносят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр.

При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной легочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ. ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. ДЫХАТЕЛЬНАЯ ЭКСКУРСИЯ ЛЕГКИХ. МЕЕТОДИКА ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ. ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.

С помощью топографической перкуссии опр. границы органов, их величину и форму.

Топографическую перкуссию лёгких применяют для определения:

1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины  

2) нижних границ;

3) подвижности нижнего края легких.

Верхние границы легких или их верхушек определяют как спереди, так и сзади. Для выяснения выстояния верхушек над ключицами палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от середины перкутируют вверх и немного кнутри, до появления притупленного звука. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3—4 см.

Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она составляет 5—6 см, но может варьировать от 3 до 8 см.

Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально — по передней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары.

 

Границы легких в патологии:

1. Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества воздуха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и смещаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига.

2. Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема, оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

3. Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

4. Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин:

1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого — ателектазу;

2) от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню;

3) от резкого увеличения печени или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.

Дыхательная экскурсия:

· Подвижность легочных краевпри максимальном вдохе и выдохе.Такую подвижность легких называют активной.

Обычно определяют подвижность только нижнего края легких, притом справа по трем линиям — среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной, слева по двум: средней подмышечной и лопаточной. Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1—1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдохом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относительным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких.

· Пассивную подвижность нижних краев легких, т.е. подвижность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку нижний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см. При патологических состояниях, например плевральных сращениях, смещение нижнего края легких может быть резко ограниченным.

 

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии легких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков.

 

Методика регистрации ЭКГ

Используют 5 электродов, которые накладываются на: ПР - красный, ЛР - желтый, ЛН - зеленый, ПН – черный и белый электрод для грудных отведений. Скорость записи ЭКГ - 50 мм/сек, поэтому длительность 1 мм - 0,02 сек

Стандартные отведения-двуполюсные отведения, когда оба электрода (отрицательный с правой руки и положительный – с левой) одинаково активны,.

I отведение - правая рука - левая рука.

II отведение - правая рука - левая нога, суммационное;

III отведение - левая рука - левая нога.

Эти отведения дают общую картину биоэлектрических процессов в сердце и отдельных его топографических образований. I стандартное отведение дает представление об очаговых изменениях в передней, а III –в задней стенке ЛЖ. Если об отдельных камерах сердца, то I - отражает потенциалы ЛЖ, а III – потенциалы ПЖ.
Усиленные отведения по Гольдбергу- это однополюсные отведения, где индифферентный электрод (О) присоединяется к отрицательному полюсу, активный - к положительному на одной из конечностей. Разность потенциалов между электродами увеличивается, что улучшает качество записи и информативность.
Имеются 3 отведения от конечностей, их обозначают аббревиатурами аVR, аVL, аVF . Первая буква а происходит от английского “augmented” (усиленный), буква V – “voltage” (вольтаж); последние буквы R, L, F –место акт электрода: R (right) – на правой руке, L (left) – на левой руке, F (foot) – на левой ноге.

Самостоятельного значения усиленные отведения не имеют. Отведение аVL -дублирует I, аVF – III стандартное отведения. Отведение аVR -на правой руке, суммарная ЭДС сердца - в противоположном направлении, т.е. справа налево. В отведении аVR зубцы Р, R, Т «имеют отрицательное значение».
Грудные отведения по Вильсону- это однополюсные отведения. Индифферентный электрод представляет соединенные электроды от конечностей. Активный электрод ставится в различные точки грудной клетки. 1-я точка (V₁) в 4-е межреберье у парвого края грудины, 2-я точка (V₂) - 4-е межреберье у левого края грудины, 3-я точка (V_З) – по левой окологрудинной линии между 4 и5 межреберьем 4-я точка (V₄) - в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии. 5-я точка (V₅) - по передней подмышечной линии на уровне V_4, 6-я точка (V₆) - по средней подмышечной линии в 5 межреберье. Основное назначение грудных отведений – топическая диагностика очаговых изменений в миокарде. При диагностике инфаркта миокарда отведения V₁ - V₂ отражают потенциалы межжелудочковой перегородки, V_З – передней стенки левого желудочка, V₄ – верхушки сердца, V₅ - V₆ – боковой стенки левого желудочка.

Грудные отведения позволяют также получить информацию о правых и левых камерах сердца. Отведения V₁ - V₂ отражают потенциалы ПЖ и ПП,; отведения V₅ - V₆ отражают потенциалы ЛЖ и ЛП. Отведения V_З – V₄ – переходная зона между правыми и левыми грудными отведениями.

Могут применяться дополнительные грудные отведения (V₇ – V₉-для дтиагностики инфарктов базальных отделов задней стенки ЛЖ. V₇ - по задней подмышечной, V₈ – по лопаточной, V₉ – по паравентебральной линиям на уровне позиции V₄, (т.е. в 5 межреберье).

Отведения по Небу: электроды с конечностей устанавливают на ограниченном участке передней грудной стенки: красный – во II межреберье у правого края грудины, желтый – в позицию V₇, а зеленый – в позицию V₄). Образуется треугольник Эйнтховена, где I стандартное отведение будет соответствовать отведению Д (dorsalis) и отражает потенциалы заднебоковой стенки ЛЖ, II стандартное отведение будет соответствовать отведению А (anterior) и отражает потенциалы передней стенки ЛЖ, III стандартное отведение – отведение I (inferior), отражает потенциалы нижних отделов ЛЖ.

Прекордиальное картирование –позволяет выявить мелкие очаговые изменения в миокарде (в том числе и инфаркты), не доступные диагностике при рутинных отведениях. При этом на область сердца по определенной схеме накладывается от 35 до 60 электродов и с каждой точки записывается микро-ЭКГ. Последующий анализ по специальным картам-схемам позволяет выявить зоны очаговых изменений в миокарде.

Аускультация сердца. Правила аускультации, анатомическая проекция клапанов на грудную клетку, места выслушивания и последовательность выслушивания клапанов, звуковые феномены, возникающие при работе сердца. Аускультация сосудов.

Аускультация сердца – важнейший метод диагностики многих заболеваний, особенно врожденных и приобретенных пороков сердца.

Правила аускультации:

В спокойной, комфортной обстановке, исключены шум и посторонние звуки.

1. В положении больного стоя и лежа,если нужно - на левом, правом боку, после физической нагрузки.

2. Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.

3. Выслушивают сердце стетоскопом, т.к.он изолирует все звуки, получаемые при аускультации в определенной точке.

4. Выслушивают в разные фазы дыхания. Обязательно выслушивать в фазе задержки дыхания, на вдохе и выдохе, чтобы исключить влияние дыхательных шумов.

5. Клапаны сердца выслушивают в порядке убывания частоты их поражения. Места проекции клапанов:

а) Митральный клапан в месте прикрепления III ребра к грудине слева,

б) Аортальный клапан на средину грудины на уровне прикрепления 3-х рёбер к грудине

в) Проекция клапана легочной артерии - во втором межреберье у левого края грудины.

г) Трикуспидальный клапан проецируется на середине расстояния между местом прикрепления III ребра к грудине слева и 5 ребра справа

Выслушивание: В первую очередь выслушивают митральный клапан – на верхушке сердца. Потом клапан аорты - 2 межреберье справа у края грудины. Затем клапан легочного ствола - 2 межреберье слева у края грудины и трёхстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный) - основание мечевидного отростка грудины. 5 точка - точка Боткина-Эрба - в третьем межреберьи слева у края грудины-для аортального клапана - для раннего выявления недостаточности аортального клапана.

6. Если в основных точках выслушиваются какие-либо шумы, то тогда следует выслушивать всю область сердца.

Феномены:При работе сердца регистрируется две разновидности звуковых феноменов: отрывистые и короткие звуки - тоны; продленные звуки - шумы.

Существуют: I тон и II тон-основные и III и IV- в норме выслушиваются редко. При неодновременном возникновении компонентов,составляя.щих тон-возникает раздвоение и расщипление тона.
Шумы: по месту возникновения- интра- и экстракардиальные; по причине: органические и функциональные; по времени: систолические и диастолические

Аускультация артерий

Основные места выслушивания: сонная артерия - у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща; подключичная - под ключицей; бедренная - под пупартовой связкой; почечная - в околопупочной области слева и справа. В нормальных условиях I и II тоны выслушиваются только над сонными и подключичными артериями: I тон зависит от прохождения пульсовой волны, II тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии. Над периферическими артериями в норме выслушивается только систолический тон и шум. При недостаточности аортального клапана на бедренной артерии может выслушиваться двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье. Шумы в артериях выслушиваются при их расширении или сужении, а также при проведении шумов, образующихся в сердце.выслушивание брюшного тд аорты по средней линии живота от мечевидного отростка до пупкасистолический и систолодиастолич шумы-из-за сеноза или аневризмы этого отдела. При сужении почечных атерий-сист шум по наружному краю прямых мышц жтвота.

Аускультация вен. У здоровых людей-ни тонов ни шумоы не выслушивается. При анемии над яремными венами –шум волчкм. Непрерывный дующий или жужжащий шум из-за ускорения кровотока при пониженной вязкости крови. Лучше слышен на правой вене,усиливается при поровоте головы в противоположную сторону.

Внутрисердечные причины

Ослабление обоих тонов - при поражении сердечной мышцы: при воспалении (миокардит), инфаркте миокарда, миокардиодистрофии, кардиосклерозе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов - при повышении тонуса симпатической нервной системы, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, тиреотоксикозе.

Органические

1.Недостаточность митрального клапана-во время систолы желудочка происходит регургитация крови из желудочка в предсердие, т.к. не происходит полное смыкание створок митрального клапана. Выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область , занимает всю диастолу, убывающий,

2.Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия –диастолический, когда затруднено движение крови из ЛП в ЛЖ из-за суженного отверстия. Выслушивается на верхушке после щелчка открытия митрального клапана, убывающий с пресистолическим усилением.
3. Стеноз устья аорты- турбулентный ток в систолу, т.к. затруднено изгнание крови из ЛЖ в аорту из-за суженного устья аорты. Шум локализуется во II межреберье и в точке Боткина-Эрба,занимает всю систолу,грубый,громкий

4.Недостаточность аортального клапана-диастолический, связан с обратным током крови из аорты в ЛЖ. Проводится во II межреберье и в т.Боткина-Эрба и на верхушку сердца. Сразу после II тона,убывающий,занимает всю диастолу

5. Недостаточность трехстворчатого клапана-систолический, когда при сокращении ПЖ кровь забрасывается в ПП. Выслушивается у основания мечевидного отростка и немного вправо. Убывающий усиление на вдохе-симптом Риверро-Корвалло

6.Дефект межжелуд перегородки-Систолический шум, обычно грубый и лентовидный. При небольшом сбросе шум может быть слышен только в начале систолы, однако по мере увеличения сброса он начинает занимать всю систолу и заканчивается одновременно с аортальным компонентом II тона.
Внесердечные:
1.Шум трения перикарда возникает при сухом перикардите, выраженном обезвоживании, при уремии. Механизм его образования напоминает шум трения плевры.. Шум образуется за счет того,что во время систолы и диастолы сердце движется и трется о шероховатые листки перикарда. Напоминает хруст снега, иногда тихий-как шелест бумаги или царапанье.Часто выслушивается непрерывно. Выслушивается лучше всего в области абсолютной сердечной тупости, при более сильном прижатии стетоскопа на выдохе, у левого края грудины в 3-4межреберьях.

2.Плевроперикардиальный шум – это по существу шум трения плевры.

В отличие от шума трения перикарда выслушивается левому краю относительной сердечной тупости, обычно сочетается с шумом трения плевры и меняется в разных фазах дыхания. При глубоком вдохе усиливается, так как легкие и воспаленная плевра плотнее прижимаются к сердцу. Резко ослабевает на выдохе при спадении края легкого. При задержке дыхания уменьшается или совсем исчезает

Органические шумы.

1.Недостаточность митрального клапана-во время систолы желудочка происходит регургитация крови из желудочка в предсердие, т.к. не происходит полное смыкание створок митрального клапана. Выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область , занимает всю диастолу, убывающий,

2.Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия –диастолический, когда затруднено движение крови из ЛП в ЛЖ из-за суженного отверстия. Выслушивается на верхушке после щелчка открытия митрального клапана, убывающий с пресистолическим усилением.
3. Стеноз устья аорты- турбулентный ток в систолу, т.к. затруднено изгнание крови из ЛЖ в аорту из-за суженного устья аорты. Шум локализуется во II межреберье и в точке Боткина-Эрба,занимает всю систолу,грубый,громкий

4.Недостаточность аортального клапана-диастолический, связан с обратным током крови из аорты в ЛЖ. Проводится во II межреберье и в т.Боткина-Эрба и на верхушку сердца. Сразу после II тона,убывающий,занимает всю диастолу

5. Недостаточность трехстворчатого клапана-систолический, когда при сокращении ПЖ кровь забрасывается в ПП. Выслушивается у основания мечевидного отростка и немного вправо. Убывающий усиление на вдохе-симптом Риверро-Корвалло
Образуются при возникновении в полотях сердца,клапанных отверстиях или устьях магистральных сосудов сужений, пристеночных тромбов или бляшек.

Отличие функциональных шумов от органических:

1) чаще всего это систолические шумы (диастолические шумы крайне редко бывают функциональными);

2) более изменчивы, непостоянно выслушиваются, исчезают или изменяются при изменении положения тела;дыхании

3) по тембру мягкие,дующие, негрубые, по продолжительности короткие, часто интервальные;

4) при этом тоны сердца и границы сердца не изменены;

5) функциональные шумы никуда не проводятся;

6) выслушиваются они чаще на верхушке и легочном стволе;

7) функциональные шумы не приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики и общего кровообращения.

36. Сердечный толчок. Механизм его образования, методика определения, клиническое значение. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки, методика определения, диагностическое значение

Сердечный толчок - это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное содрогание всей области сердца. Он обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка, основная масса которого находится в проекции грудины. Он возникает в связи с тем, что во время систолы верхушка сердца несколько поднимается и ударяется о грудную клетку.В норме сердечный толчок отсутствует.Пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины)- кнутри от верхушечного толчка. Появление сердечного толчка свидетельствует о гипертрофии правого желудочка. Это позволяет предположить недостаточность трехстворчатого клапана, недостаточность клапана легочного ствола. Гипертрофия ПЖ также отмечается при дефекте межжелудочковой перегородки. Гипертрофия ПЖ характеризуется как хроническое легочное сердце при застое в малом круге кровообращения. Что будет указывать на различные заболевания легких.

 

Диастолическое дрожание на верхушке возникает при митральном стенозе, когда во время диастолы кровь из ЛП через суженное отверстие перетекает в ЛЖ и возникает турбулентный ток. Дрожание возникает потому что вихревые движения крови, при прохождении е через суженное отверстие, передаются через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Отмечается над верхушкой сердца.
Систолическое дрожание-выявляется в случае сужения устья аорты. Когда вовремя систолы ЛЖ кровь с трудом проходит через суженное аортальное отверстие в аорту. Дрожание возникает потому что вихревые движения крови, при прохождении е через суженное отверстие, передаются через мышцу сердца на поверхность грудной клетки.

Для выявления дрожания грудной клетки руку кладут плашмя на те точки, где принято выслушивать клапаны сердца.
Помогают в диагностике пороков клапанов сердца( митральный стеноз и стеноз устья аорты)

37. Конфигурации сердца. Методика определения, диагностическое значение

Для определения конфигурации сердца выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца справа в III межреберье, а слева в III и IV межреберьях. Соединив все точки границ относительной тупости сердца получают представление о конфигурации сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол-талия сердца.

В норме правый контур сердца на уровне IV межреберья, на 1см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне V межреберья по на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Диагностическое значение имеют следующие патологические конфигурации сердца:

1) митральная;

2) аортальная;

3) трапециевидная.

Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.

Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме «валенок» или «сидящую на воде утку». Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.

Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Границы относительной тупости сердца принимают треугольную форму с широким основанием внизу и постепенным сужением вверх по направлению к сосудистому пучку. Конфигурация сердца в этом случае напоминает фигуру крыши с дымовой трубой. Наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.

38. Методика исследования и виды артериального давления. Нормы

Артериальное давление (АД) - давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов.
Систолическое АД-максим давление в артериальной стенке,развиваемое во время систолы ЛЖ.
Диастолическое-минимальное давление в артериях во время диастолы сердца.
Пульсовое-разность между максимальным(сист) и минимальным(диаст) давлением.
Нормальное систолическое : 105-130 мм рт. ст. Диастолическое -60-85 мм рт.ст. Нормальное пульсовое- 40-50 мм.рт.ст

Различают прямые и непрямые методы измерения АД. Наиболее точно величину АД можно определить прямым или кровавым методом, когда вводят иглу, соединенную с манометром, непосредственно в сосуд. Применяется только при операциях на сердце и сосудах. В практической деятельности АД определяют пульсовым и аускультативным методами. Кроме этого существует осцилометрический метод.
АД измеряют в тихой спокойной обстановке,при комфортной температуре.

Пульсовой метод. На предплечье накладывается манжетка, в которую накачивается воздух. Постепенно повышают давление воздуха в манжетке,чтобы оно было выше,чем в плечевой артерии. Пульсация в ней прекращается. Выпуская воздух и снижая давление ниже систолического, кровоток восстанавливается.Манжетка соединяется с манометром. Так оценивается только систолическое АД.
Аускультативный метод. Для измерения АД методом Короткова используется сфигмоманометр. При снижении давления в манжетке врач в определенной последовательности выслушивает тоны- «фазы тонов Короткова». По ним определяют величины систолического и диастолического АД. В I фазу появляются тоны,интенсивность которых нарастает- по 1-му тону судят о систАД. В V фазу полное исчезновение тонов-индикатор диастАД. Нормальное систолическое : 105-130 мм рт. ст. Диастолическое -60-85 мм рт. ст. Среднединамическое АД- то АД, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. Величину рассчитывают по формуле: Р среднее=Р диастолическое + 1/3 Р пульсового.

Осциллографический метод.
На плечо пациента накладывается пневматическая манжета, и в нее нагнетается воздух до давления, превышающего систолическое АД. Затем воздух постепенно выпускается. Появляются слабые пульсации, связанные с пульсациями давления крови в артерии, проходящей под манжетой. Эти малые измерения -"осциллометрическй пульс. Для определения АД строится график зависимости амплитуд "осциллометрического пульса" от давления в манжете. По горизонтали - давление в, а по вертикали –значения амплитуд пульсаций. Среднее гемодинамическое АД - давление в манжете, при котором была зарегистрирована максимальная амплитуда "осциллометрического пульса" .Далее, на основе полученного значения среднего гемодинамического АД- систолическое АД, а по правой части - диастолическое.

 

Порядок расшифровки ЭКГ

1. Определяется правильность сердечного ритма. Анализируется форма и расположение зубца Р и одинаковость интервала R-R.

Признаки нормального синусового ритма:

· Положительные зубцы Р во II станд отв, отрицательные - в аVR.; Постоянная форма Р в каждом отвед. ; Постоянная и нормальная величина интервала Р-Q.; Одинаковые расстояния R-R (разница не более 0,1 сек).

2. Подсчет частоты сердечного ритма. Находят продолжительность интервала R-R в сек. ЧСС=60/(R-R).

3. Анализ вольтажа. Измеряют амплитуду зубцов R в станд отв. В норме она 5-15 мм. Если амплитуда самого большого зубца R не больше 5 мм или сумма всех зубцов R в трех стандартных отведениях меньше 15 мм, то вольтаж сниженный. При экссудативных перикардитах, тяжелом поражении миокарда, выраженной эмфиземе легких, отеке мышц грудной клетки.

Перкуссия.

Тупой звук – тихий (негромкий), короткий (непродолжительный) и высокий. Верхней границы по трем линиям: правой окологрудинной-верхний край 6 ребра, срединно-ключичной-нижний край 6 и передней подмышечной-нижний край 7. Нижняя граница-по передней подмышечной -по нижнему краю 10ребра, по правой срединно-ключичной – по нижнему краю реберной дуги, по правой окологрудинной – на 2см ниже края реберной дуги, по передней срединной – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по левой окологрудинной – по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной 11-9см, по передней серединной 9-7см, третий размер-6-7см
Пальпация.У здорового человека печень пальпируется в 88% случаев, а нижний край ее по правой срединно-ключичной линии находится на уровне реберной дуги, по правой окологрудинной линии - ниже последней на 2см. При гепатитах, холангитах, амилоидозе, раке печени, лейкозах, гемолитических анемиях нижний край печени выявляется значительно ниже. У здоровых людей край печени острый или закругленный, мягкий, как консистенция языка, ровный и безболезненный. При гепатитах - толще, плотнее и чувствительнее, при циррозах печени –заостренным ,довольно плотный и не очень болезненный . Болезненность печени -при застое в ней крови, появлении воспалительных изменений в печени,

Аускультация

Выслушивание печени производится в зоне ее абсолютной тупости, т.е. между L. L. axillaris anterior, medioclavicularis dextra, parasternalis dextra, mediana anterior et parasternalis sinistra. При местном перитоните, посттравматическом перигепатите в этой зоне иногда выслушивается шум трения брюшины.

Лабараторно-инстр методы.

Рентген. Проводят исследование с использованием контрастного вещества.
Биопсия печени-позволяет  диагностировать гепатиты, цирроз, первичную опухоль печени и метастатические очаги. /
УЗИ. Лапароскопия- исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники. Позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс.

Хронический гепати- синдром цитолиза; активного воспаления, ↓ синтетической функции печени, холестаз. ОАК: нормохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Поражение печени: Цитолитический синдром- Увеличение трансаминаз,Увеличение билирубина,Клиническая картина цирроза или гепатита (при обострении)

Мезенхимально-воспалительный- Увеличение тимоловой и сулемовой пробы,Увеличение гамма-глобулинов ,Клиническая картина обострения гепатита

Холестатический - Увеличение прямого билирубина,Увеличение холестерина,Увеличение щелочной фосфатазы,Клиническая картина холестатического гепатита

«Малый синдром» печеночно-клеточной недостаточности- Снижение альбумина,Снижение протромбина,Снижение холестерина,Снижение фибриногена,Увеличение билирубина

Субъективное.

Жалобы: 1. Боли: из-за1) спазма и раздражения мочевыводящих путей; 2) воспалительного отека слизистой; 3) растяжения почечной капсулы.При остром и хроническом гломерулонефрите - неинтенсивные, но длительные ноющие боли в поясничной области с обеих сторон, чувство тяжести здесь же. При остром пиелонефрите - на стороне поражения интенсивная распирающая боль, сопровождающаяся высокой температурой и признаками интоксикации. При воспалении мочевого пузыря-боли и рези внизу живота, в конце мочеиспускания, с частыми позывами на мочеиспускание. При воспалении уретры (уретрит) – рези по ходу мочеиспускательного канала. 2. Группа жалоб, обусловленных расстройством мочеиспускания: полиурия – увеличение суточного количества мочи (более 2 литров); олигурия – уменьшение количества мочи (менее 500мл); анурия – уменьшение суточного количества мочи (менее 100-150мл или полное отсутствие мочи); ишурия – нарушение мочеиспускания, вплоть до полной задержки мочи в мочевом пузыре. никтурия – увеличение ночного диуреза по сравнению с дневным. В норме дневной диурез должен быть больше ночного в 2-3 раза; странгурия – болезненное мочеиспускание; поллакиурия – учащенное мочеиспускание (более 7 раз в сутки). 3. Изменение цвета мочи: красный цвет - признак гематурии. Цвета «мясных помоев» (грязно-красного цвета) –острый гломерулонефрит, цвета «пива» - желтуха из-за уробилина или билирубина. 4. Отеки –веки и лицо ,массивные общие отеки. 5. Жалобы общего характера: головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение зрения, одышка, сердцебиение.
Анамнез заболевания. Связь заболевания почек с инфекцией, нет ли с детства расстройств слуха, зрения, определяющих возможную врожденную патологию почек, наличие в прошлом заболеваний почек, мочевыводящих путей, бытовых, производственных интоксикаций, переливаний иногруппной крови, нефротропных лекарств.
 Анамнез жизни. Наличие простудных заболеваний, переохлождений, туберкулеза, заболевания половых органов, Выяснить есть ли сахарным диабетом, системными заболеваниями соединительной ткани, хроническими гнойными заболеваниями, также приводящими к поражению почек.
Объективные.
Осмотр. Кожные покровы бледные с восковидным оттенком из-за спазма артериол и сдавления их отечной жидкостью. Кожа сухая, тургор ее снижен, могут отмечаться следы расчесов, патехиальные высыпания, кровоточивость десен.Своеобразное выражение лица ( facies nephritica ): бледное, одутловатое, веки отечные, глазные щели сужены. Отеки на лице,около глаз, конечностях.характерна анасарка.

Избирательные отеки на лице и периорбитальных областях объясняются повышенной гидрофильностью подкожной клетчатки в этих местах. Необходимо, однако, отметить, что очень часто у почечных больных бывают массивные распространенные общие отеки с вовлечением конечностей, туловища, поясничной области, накоплением жидкости в плевральных полостях и полости перикарда. Также распространенные отеки (анасарка) часто отмечаются при нефротической форме гломерулонефрита, амилоидозе почек.

Пальпация.

Используют глубокую бимануальную пальпацию (двумя руками). Почка воспринимается как плотно-эластический орган с четкими контурами бобовидной формы. В норме не пальпируется. Если пальпируется только нижний полюс– это признак опущения (нефроптоз) Iстепени. При нефроптозе ІІстепени пальпируется вся почка, но она не смещается за среднюю линию и за позвоночник.Если пальпируемая почка хорошо смещается в различных направлениях – это нефроптоз ІІІстепени. Используется пальпаторное выявление болевых точек :- реберно-позвоночный угол между ХІІ ребром и длинной мышцей спины;- верхняя мочеточниковая точка – на уровне пупка у края прямой мышцы живота;- нижняя мочеточниковая точка – место пересечения биспинальной линии (соединяющей верхние ости подвздошных костей) с вертикальной, которая Перкуссия. Применяют симптом поколачивания по поясничной области..В норме болевых ощущений нет.При наличии патологического процесса отмечается болезненность. При перкуссии над лобком при пустом мочевом пузыре - тимпанический звук, при переполненном пузыре – тупой звук.

Аускультация . Для выявления стеноза почечных артерий, проводят ее спереди в положении больного на спине. Выявление систолического свидетельствует о стенозе почечных артерий.
Лабораторно-инструментальные методы. Клинич анализ мочи-цвет,прозрачность, запах, плотность,протеинурия,кислотность, глюкоза,кетоновые тера, уробилин,билирубин. Микроскопия-Эритроциты,лейкоциты,цилиндры, эпителиоциты,кристаллы. Проводят подсчет форменных элементов.

- проба Аддиса-Каковского –подсчет форменных элементов крови и цилиндров в суточном количестве мочи.

- проба Амбурже ( Hamburge ) -сбор мочи проводится только за 3 часа

- проба А.З.Нечипоренко – утром пациент собирает в чистую баночку среднюю порцию мочи, из которой берут 1мл, центрифугируют и подсчитывают форменные элементы.
БХ  крови: В норме содержание мочевины 2,5-8,3ммоль/л, мочевой кислоты 0,24-0,50 ммоль/л, креатинина 0,088-0,176ммоль/л, индикана 0,87-3,13мкм/л. Остаточный азот (азот крови за вычетом азота белка) составляет 14,2-28,5ммоль/л.

Функциональные методы:

Проба С.С. Зимницкого- водо-выделительную и концентрационную способность почек.

Проба Реберга - исследовать выделительную функцию почечных клубочков (клубочковую фильтрацию) и канальцевую реабсорбцию по определению клиренса (коэффициента очищения) эндогенного креатинина.
Используют: Обзорная рентгенография, Внутривенная урография, Цистоскопия, КТ,МРТ,УЗИ, биопсия почки

 

Субъективное.Жалобы.

Дисфагия – это затруднение или невозможность полностью проглотить принятую пищу. Различают орофарингеальную (ротоглоточную) и эзофагеальную (пищеводную) дисфагии.
Изжога -ощущение сильного жжения в пищеводе, которое больной ощущает за грудиной. Основной причиной изжоги следует считать заброс содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагальный рефлюкс).
При заболеваниях желудка - боль в подложечной области, чуство жжения в эпигастрии, тошнота, рвота, нарушение аппетита.
Отрыжка – это внезапно наступающее попадание в рот содержимого желудка. Отрыжка бывает воздухом или пищей .
Руминационный синдром –повторяющиеся, самопроизвольные регургитации недавно съеденной пищи в ротовую полость с последующим повторным пережевыванием и проглатыванием или выплевыванием
Тошнота - часто предшествует рвоте, но может быть и без нее. Это рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва.
Рвота -является часто встречаемой жалобой. 1) Нервного (центрального) происхождения 2) Висцерального происхождения (периферическая, рефлекторная). 3) Гематогенно-токсическая рвоту- при уремии

Синдром желудочной диспепсии-боли в эпигастральной области, эпигастральное жжение, чувство переполнения в подложечной области после еды, быстрое насыщение.

При заболеваниях кишечника основными жалобами являются болевые ощущения по ходу кишечника, вздутие живота (метеоризм), понос, запор и иногда кишечные кровотечения.

Запор -малая частотая дефекации (три и менее раз в неделю), низкой продуктивностью ее, наличием уплотненного непластичного стула, необходимостью приложения дополнительных усилий для опорожнения кишечника.

Понос (диарея) -повышенной частотой стула в сутки (более двух раз), наличием неоформленного или жидкого стула. (Более подробно об нарушения стула смотри ниже.)
Анамнез жизни. Характер питания,ергулярность,проф вредности, наследственный фактор,ген предрасположенность. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды.
Объективное. Кожа и слизистые: бледность при обильных кровотечениях из ЖКТ, при заболеваниях печени - желтушная окраска.При раке желудка - похудание до кахексии. При этом - дистрофические отеки на нижних конечностях.

Осмотр полости рта. Губы: цвет, влажность,наличие трещин, высыпания (герпес), изъязвления углов рта, состояние зубов (количество, наличие кариеса, а при отсутствии зубов - количество и порядковые номера; при наличии кариозных зубов - их количество и порядковые номера. Десна: окраска слизистой, наличие налетов, Язык -величина, его окраска, наличие налета, выраженность сосочков, влажность, отпечатки зубов.

У здорового человека язык влажный, чистый и розового цвета с сосочками на его поверхности. При заболеваниях ЖКТ - обложен налетом. При хроническом гастрите с резко сниженной секреторной функцией, при раке желудка может - “лакированный” язык (атрофия сосочков). При остром перитоните сухой и весь обложен налетом, при циррозе печени – ярко-красного цвета («малиновый» язык»). Небные миндалины (величина, форма, окраска слизистой, наличие налетов), окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпи и налетов на ней, определяют запах изо-рта при дыхании.

Осмотр живота.

В положении больного лежа на спине и стоя,если возможно. Определяют форму и величину. У здорового человека форма различная в зависимости от конституции. В норме слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны. Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.
Увеличение размеров живота :1)чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении,2)вздутием живота – метеоризмом,3)скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом),4)беременностью.
При асците - выпячивание пупка, форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. Стоя - отвислый вид из-за скопления жидкости внизу. Лежа он уплощается - форма “лягушечьего живота”.

При осмотре брюшной стенки - наличие различных высыпаний, рубцов, выраженной венозной сети на коже живота, пигментаций, грыж.Грыжи: грыжи белой линии, пупочные, паховые. Лучше обнаруживаются в вертикальном положении, особенно при натуживании. При истощении на брюшной стенке видна сеть тонких кожных вен. При циррозах печени может наблюдаться выраженная венозная сеть вокруг пупка –“голова медузы”. На коже живота могут быть стрии: striae distense – растяжения кожи, которые могут наблюдаться при ожирении, а при беременности striae gravidarum. Наличие послеоперационных рубцов,их локализация,участки кожи с пигментацией .Характеристика дыхательных движений брюшной стенки. У мужчин брюшная стенка лучше участвует в дыхании, чем у женщин. Полное отсутствие движения брюшной стенки - при разлитых перитонитах, местное отставание ее на ограниченном - местный воспалительный процесс (аппендицит).

Осмотр полости рта.

Губы: цвет, влажность,наличие трещин, высыпания (герпес), изъязвления углов рта, состояние зубов (количество, наличие кариеса, а при отсутствии зубов - количество и порядковые номера; при наличии кариозных зубов - их количество и порядковые номера. Десна: окраска слизистой, наличие налетов, Язык -величина, его окраска, наличие налета, выраженность сосочков, влажность, отпечатки зубов.

У здорового человека язык влажный, чистый и розового цвета с сосочками на его поверхности. При заболеваниях ЖКТ - обложен налетом. При хроническом гастрите с резко сниженной секреторной функцией, при раке желудка может - “лакированный” язык (атрофия сосочков). При остром перитоните сухой и весь обложен налетом, при циррозе печени – ярко-красного цвета («малиновый» язык»). Небные миндалины (величина, форма, окраска слизистой, наличие налетов), окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпи и налетов на ней, определяют запах изо-рта при дыхании.

Осмотр живота.

В положении больного лежа на спине и стоя,если возможно. Определяют форму и величину. У здорового человека форма различная в зависимости от конституции. В норме слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны. Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.
Увеличение размеров живота :1)чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении,2)вздутием живота – метеоризмом,3)скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом),4)беременностью.
При асците - выпячивание пупка, форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. Стоя - отвислый вид из-за скопления жидкости внизу. Лежа он уплощается - форма “лягушечьего живота”.

При осмотре брюшной стенки - наличие различных высыпаний, рубцов, выраженной венозной сети на коже живота, пигментаций, грыж.Грыжи: грыжи белой линии, пупочные, паховые. Лучше обнаруживаются в вертикальном положении, особенно при натуживании. При истощении на брюшной стенке видна сеть тонких кожных вен. При циррозах печени может наблюдаться выраженная венозная сеть вокруг пупка –“голова медузы”. На коже живота могут быть стрии: striae distense – растяжения кожи, которые могут наблюдаться при ожирении, а при беременности striae gravidarum. Наличие послеоперационных рубцов,их локализация,участки кожи с пигментацией .
Характеристика дыхательных движений брюшной стенки. У мужчин брюшная стенка лучше участвует в дыхании, чем у женщин. Полное отсутствие движения брюшной стенки - при разлитых перитонитах, местное отставание ее на ограниченном - местный воспалительный процесс (аппендицит).

Поверхностная пальпация. Цели: 1) изучить степень напряжения брюшной стенки;2) определить болезненные места (участки);3) определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий. Концевыми фалангами пальцев правой руки без надавливания ощупывается каждая из 9 областей живота(начиная с левой подвздошой,против час стрелки,до правой подвздошной обл а затем от эпигастрий до надлобковой области. Можно и по симметричным участкам живота начиная сверху. Затем проверяют расхождение прямых мышц живота и расширение пупочного кольца.
Глубокая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Последовательность :Сигмовидная кишка,Слепая кишка,Терминальный отдел подвздошной кишки, Поперечно-ободочная кишка,Восходящая часть толстой кишки,Нисходящая часть толстой кишки,Большая и малая кривизна желудка,Пальпация привратника,Пальпация печени,Пальпация селезенки,Пальпация поджелудочной железы.

Правила пальпации: 1.постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимо четко знать его топографию; 2.формирование кожной складки; 3.постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости; 4.собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу.

Сигмовидная кишка . Кисть правой руки кладут плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Она пересекает левую пупочно-остную линию, перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее.У здорового человека - безболезненный, плотноый, шириной в 2-3см. гладкий цилиндр, под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.

Слепая кишка. В правой подвздошной области. Находится на границе средней и наружной третей правой пупочно-остной линии. У здорового человека - безболезненныйцилиндр мягко-эластичной консистенции, шириной в 3-4см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Терминальный отдел подвздошной кишки-в правой подвздошной области и впадает с внутренней стороны под острым углом в слепую кишку (45°). Может пальпироваться на протяжении 10-12 см.Если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым- ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то -тонкостенная трубка, с громким урчанием.

Поперечно-ободочная кишка .

Прежде чем провести пальпацию поперечно-ободочной кишки, необходимо найти большую кривизну желудка.

Метод аускульто-перкуссии. Устанавливают стетофонендоскоп на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые тиихие, по срединной линии сверху вниз. Отмечают границу перехода громкого тимпанического звука в глухой- граница большой кривизны желудка.

Метод аускульто-аффрикции . Кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота.

Поперечно-ободочная кишка . Одной или двумя руками. На 2 см ниже

большой кривизны желудка вдоль проекции кишки. В расслабленном состоянии поперечник - 5-6 см, при спастическом сокращении - до 2 см, а чаще всего 3-4см. Раздутая газами кишка- мягкаяс гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Значительная пассивная подвижность.

Восходящий отдел толстой кишки . В правом фланке, продольно, параллельно оси тела. (на 2 см кнаружи от края прямой мышцы живота)

Нисходящеий отдел толстой кишки . В левом фланке, продольно, параллельное оси тела. (на 2 см кнаружи от края прямой мышцы живота),

Тактильные ощущения при пальпации этих отделов схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно-ободочной кишки.

Пальпация большой кривизны желудка . Рука в продольном направлении на уровне ранее найденного уровня нижней границы желудка. Должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки. В момент соскальзывания: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

Пилорический отдел желудка . Привратник -справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Проекция совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка.Гладкий безболезненный цилиндр диаметром до 2 см, ограниченно подвижный-при сокращении.

Пальпация печени и желчного пузыря-левой рукой обхватывают правый бок,а 4 пальца правой руки ставят под реберную дугу справа по среднеключичной линии. Больной делает вдох-печень опускается и выскальзывает из-под пальцев.в норме не пальпируется. При увеличении-нижний край выходит из-под реберной дуги.

Поджелудочная железа- руку устанавливают на 2-3 см выше нижней границы желудка. В норме-поперечный мягкий цилиндр диаметром 1,5-3см, неподвижный,безболезненный.
Селезенка-на выдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман. На вдохе, если селезенка увеличена-врач почувствует ее край. В норме она не пальпируется.

Раздел II

 

Перкуссия:

А) сравнительная - коробочный оттенок легочного звука;

Б) топографическая - опущение нижних границ легких, уменьшение подвижности нижнего края легких.

Аускультация: ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом, местами - жесткое; сухие свистящие хрипы (лучше выслуш. на выдохе). Бронхофония ослаблена.

R - графия - умеренное повышение прозрачностилегочной ткани при острой форме; низкое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, Повышение прозрачности легких - при хр. формах.

Патогенез ХСН.

1. Основной пусковой механизм ХСН – снижение сократительной способности миокарда и падение сердечного выброса, что вызывает уменьшение перфузии ряда органов и активацию компенсаторных механизмов.

2. Катехоламины (норадреналин) вызывают периферическую вазоконстрикцию артериол и венул, увеличивают венозный возврат к сердцу и выравнивают до нормы сниженный сердечных выброс (компенсаторная реакция). Однако в дальнейшем активация симпатикоадреналовой системы приводит к прогрессированию ХСН.

3. В развитии ХСН важная роль принадлежит также эндотелиальной дисфункции сосудов (снижение продукции эндотелиального вазорелаксирующего фактора), гиперпродукции ряда цитокинов: ИЛ, ФНО- (нарушает транспорт ионов кальция внутрь клеток, ингибирует ПВК-дегидрогеназу, приводя к дефициту АТФ, запускает апоптоз кардиомиоцитов).

Классификация:

1. Начальная (скрытая, латентная). Гемодинамика в покое не нарушена, бессимптомная дисфункция ЛЖ. При значительной физической нагрузке - одышка, сердцебиение

2. Клинически выраженная стадия.

А. Гемодинамические нарушения в одном из кругов кровообращения. Клинические признаки недостаточности кровообращения.

Б. Тяжелые нарушения кровообращения (гемодинамические нарушения в обоих кругах)

3. Конечная (дистрофическая) стадия

Необратимые морфологические (дистрофические) изменения паренхиматозных и других внутренних органов, снижение мышечной массы.

 

 

Классификация:

I. острая СН

1. сердечная (левопредсердная недостаточность, левожелудочковая недост, правожелудочковая недостаточность)

2. сосудистая (коллапс, обморок, шок)

II. хроническая СН

1. сердечная (ЛПН, ЛЖН, ПЖН, тотальная СН)

2. сосудистая (хроническая гипотония)

3. смешанная (сердечно-сосудистая)

 

Клинические проявления

- Наиболее ранним и характерным признаком является одышка, которая появляется при небольшой физической нагрузке и даже в покое.

- цианоз

- отеки (задержка жидкости в организме не сразу проявляется видимыми отеками, а выражается в быстром увеличении массы тела больных и уменьшении выделения мочи)

При СН развиваются изменения практически во всех органах.

- Со стороны дыхательной системы: кашель, сухой или с незначительным кол-вом слизистой мокроты. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, отмечаются сухие хрипы, а затем и влажные хрипы.

- Со стороны сердечно-сосудистой системы: у больного набухание шейных вен, ослабление тонов, особенно I, тахикардия; иногда появляется ритм галопа;

- При застое крови в большом круге кровообращения быстро «реагирует» печень; она увеличивается, растягивается ее капсула (глиссонова), и больные жалуются на боли в области правого подреберья.

-Венозный застой в почках приводит к уменьшению суточного количества мочи, а

следовательно, к повышению ее относительной плотности. При лабораторном исследовании мочи нередко обнаруживают небольшое количество белка, эритроцитов, цилиндров.

- Со стороны ЦНС: быстрая утомляемость, понижение физической и умственной

работоспособности, повышенная раздражительность, расстройства сна.

 

Причины и симптомы ХСН:

1. ХЛПН, ХЛЖН: кашель, кровохарканье, одышка.

Причина: отёк стенки бронхов → раздражение рецепторов n. vagus

Кашель сухой, появляется в горизонтальном положении, ночью; По утрам отделяется серозная мокрота.

Одышка. Причины: - вентиляционные нарушения по рестриктивному типу

 - нарушение диффузии газов (склероз)

2. Клинические проявления ХПЖН:

В начале - боли в правом подреберье (нарушение оттока венозной крови → портальная гипертензия)

Нарушается отток венозной крови и от кишечника → расстройства стула (диарея/запор), кишечная диспепсия.

Жажда, олигурия, никтурия (в горизонтальном положении ↑ кровоток в почках)

Общие жалобы: снижение работоспособности, повышенная утомляемость.

 

Неотложная помощь.

Проведение оксигенотерапии, отсасывание пены и противопенная терапия (ингаляции кислорода через раствор этилового спирта). Диуретическая терапия. При наличии болевого синдрома – прием обезболивающих средств. Другие препараты в зависимости от уровня АД: высокое – ганглиоблокаторы, вазодилататоры, нормальное – сниженные дозы вазодилататоров, низкое – инотропные средства.

 

 

Острый пиелонефрит

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит возникает вследствие распространения инфекции из почечной лоханки на почечную ткань при

остром пиелите или в результате попадания инфекции в почку и ее лоханку гематогенным путем. Последнее наблюдается при наличии очага инфекции в организме (хронический тонзиллит и др.) или во время острых инфекционных заболеваний (ангина, сепсис, брюшной тиф и др.). Способствует возникновению пиелонефрита затруднение оттока мочи из почки (камень, перекрут мочеточника)

Клиническая картина. Заболевание проявляется тяжелым общим состоянием

больных, высокой лихорадкой неправильного типа, ознобом, тупыми болями в пояснице. При распространении воспаления на мочевой пузырь и уретру возникают болезненные позывы на мочеиспускание и рези при мочеиспускании.

Диагностика. Исследование мочи обнаруживает пиурию и бактериурию. Наблюдаются и стертые формы острого пиелонефрита (обычно на фоне общих тяжелых заболеваний); в этих случаях поражение почек можно заподозрить только на основании данных исследования мочи.

Лечение. Применяют антибиотики, сульфаниламидные, нитрофурановые препараты (фурадонин).

Хронический пиелонефрит

Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит нередко возникает у больных хроническим пиелитом вследствие перехода воспалительного процесса из почечной лоханки на почечную ткань. Предрасполагает к фиксации инфекции

в почечных лоханках и распространению ее на почечную ткань почечнокаменная болезнь. Хронический пиелонефрит чаще всего вызывается условно-патогенной микрофлорой — кишечной палочкой, реже — энтерококком, протеем или другой инфекцией. При распространении инфекции из почечной лоханки на почечную паренхиму вначале поражаются сосочки, затем мозговой и корковый слои почки.

Клиническая картина и диагностика. Возникает артериальная гипертензия, постепенно выявляются нарушения концентрационной и азотовыделительной функций почек, затем возникает уремия. Однако в отличие от хронического гломерулонефрита для пиелонефрита характерна односторонность поражения почек, что определяется при ультразвуковом исследовании, внутривенной и ретроградной пиелографии, раздельном исследовании мочи из правой и левой почек, полученной при катетеризации мочеточников. Для хронического пиелонефрита характерны признаки воспаления почечных лоханок: наличие бактериурии, лейкоцитурии (особенно выявление в осадке мочи — клеток Штернгеймера—Мальбина). Большое значение имеет бактериологическое исследование мочи: посев на питательные среды, определение чувствительности бактерий к антибиотикам. Дифференциальный диагноз облегчает также пункционная биопсия почек. Смерть больных обычно наступает от уремии.

Лечение. Включает воздействие на инфекцию (антибиотики, нитрофурановые

препараты), симптоматическую терапию, направленную на борьбу с АГ и азотемией.

Пищеводное кровотечение:

Причины – эзофагиты, пептические язвы, дивертикулит, опухоли, варикоз вен пищевода, синдром Меллоры-Вейса - надрыв слизистой терминального отдела пищевода при рвоте у алкоголиков

Клиника: внезапная рвота с примесью неизмененной крови (гематемезис), бледность, холодный пот, ↓АД, спутанность сознания.

Желудочное кровотечение:

Причины – эрозивный гастрит, язвенная болезнь, рак, полипы, дивертикулы; цирроз печени, болезнь Верльгофа, использование аспирина, НПВС

Клиника: кровавая рвота в виде « кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, головокружение, потеря сознания. Осложнение – аспирация.

Кишечное кровотечение:

Причины: язвенная болезнь 12-перстной кишки, полипы, НЯК, дизентерия, брюшной тиф, цирроз печени, геморрагический диатез, телеангиэктазии - с-м Рандю-Ослера, склеродермия)

Клиника: дегтеобразный стул (локализация в верхних отделах кишечника), гематохезия - алая кровь в кале при локализации в нижних отделах (прямая кишка - при геморагических узлах, опухолях, трещинах), развитие анемии.

III Раздел.

1. Пропедевтика внутренних болезней, ее место в ряду других медицинских дисциплин.

Пропедевтика (от греч. «propaideuo» – предварительно обучаю) – это введение в какую-либо науку, предварительный, вводный курс, систематически изложенный в сжатой и элементарной форме.

 

Пропедевтика внутренних болезней – это введение или вводный курс во внутренние болезни.

Внутренние болезни – одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, научная дисциплина, имеющая своей целью изучение распознавания заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причин происхождения этих болезней, их профилактики и лечения.

 

Задачи внутренних болезней, как научной дисциплины

-Распознавание болезней внутренних органов (диагностика).

-Изучение этиологии и патогенеза заболеваний внутренних органов.

-Разработка вопросов профилактики и лечения болезней внутренних органов.

 

Цели и задачи пропедевтики внутренних болезней - предполагают обучение основным и наиболее значимым дополнительным методам обследования больного.

 

Важным разделом дисциплины является семиотика – учение о признаках (симптомах) болезней. Большое внимание в пропедевтике внутренних болезней уделяется также и различным синдромам (или симптомокомплексам). При этом под синдромом понимается совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом.

 

 

Стеноз устья аорты

На ЭКГ находят признаки гипертрофии левого желудочка и нередко признаки коронарной недостаточности. Электрокардиография. В некоторых случаях электрокардиограмма при аортальном стенозе остается нормальной, но чаще на пей обнаруживается ряд характерных и диагностически важных признаков. При изолированном стенозе обычно сохраняется синусовый ритм, мерцательная аритмия встречается редко. В случаях сочетания его с митральным пороком мерцание предсердий наблюдается, по нашим данным, у 50% больных. При «чистом» стенозе электрическая ось сердца нередко расположена нормально или отклонена влево, особенно при сопутствующей аортальной недостаточности.

ФКГ отражает характерные для этого порока изменения тонов сердца; уменьшение амплитуды I тона у верхушка сердца и амплитуды II тона — над аортой. Типичен для аортального стеноза регистрируемый над аортой нарастающе-убывающий систолический шум, запись осцилляции которого имеет характерную ромбовидную форму (рис. 94).

Исследование кала

Применяют при диагностике и оценке результатов лечения заболеваний поджелудочной железы, кишечника и печени. Анализ кала в большинстве случаев производят без специальной подготовки больного, однако рекомендуется за 2-3 дня до исследования избегать приема лекарственных препаратов, меняющих характер кала (ферментные препараты, препараты висмута, железа, слабительные и др.) При сборе кала следует избегать смешивания его с мочой. Анализ кала включает макроскопическое, микроскопическое, химическое и бактериоскопическое исследование.

В начале проводят макроскопическое исследование. Изучают цвет, форму, консистенцию кала, патологические примеси.

При механической желтухе каловые массы ахоличны, светлые, содержат много жира. При воспалении в тонком кишечнике кала много, он водянистый с остатками непереваренной пищи. При бродильных процессах в кишечнике кал становится пенистым с кислым запахом. Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением из верхних отделов пищеварительной системы. Но черную окраску могут придать и некоторые пищевые продукты (черника, черная смородина). Правда, при этом кал обычной консистенции, а при кровотечениях он кашицеобразный. При воспалении в толстом кишечнике в кале очень много слизи. При опухолях в толстом кишечнике, прямой кишке в кале часто содержится кровь. Кровь в кале бывает при дизентерии, язвенном колите, геморрое, трещине прямой кишки.

Микроскопическое исследование позволяет определить мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала, клеточные элементы крови (лейкоциты, эритроциты), простейшие микробы и яйца гельминтов.

Микроскопически различают непереваренные, слабопереваренные и обрывки хорошо переваренных мышечных волокон. В норме при обычном рационе питания мышечные волокна не обнаруживаются или обнаруживаются единичные переваренные волокна. Большое количество мышечных волокон с продольной и поперечной исчерченностью (креаторея) наблюдается при недостаточной продукции протеолитических ферментов, а также при ускоренной эвакуации пищи из кишечника.

В норме в кале иногда может встретиться небольшое количество мыл при отсутствии нейтрального жира. Наличие в кале большого количества нейтрального жира (стеаторея) свидетельствует о недостатке липазы или нарушении эмульгации жира из-за недостаточного поступления желчи в кишечник. Увеличение количества кристаллов жирных кислот свидетельствует о нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Исследование кала на присутствие крахмала лучше проводить в препарате, окрашенном раствором Люголя. Большое количество крахмала (амилорея) указывает на недостаток амилазы, что характерно для поражения поджелудочной железы.

Обнаружение большого количества клеток кишечного эпителия (группами, пластами) указывает на воспаление слизистой оболочки толстого кишечника. Большое количество лейкоцитов бывает так же при воспалении в толстом кишечнике. Лейкоциты поступающие из тонкого кишечника успевают разрушиться. Эритроциты неизмененные встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника. В кале могут встречаться макрофаги – при инфекционных воспалительных процессах в кишечнике.

Кроме этого в кале могут встречаться кристаллы трипельфосфатов при гнилостных процессах с резко щелочной реакцией кала. Кристаллы Шарко-Лейдена в сочетании с эозинофилами указывают на аллергический процесс в кишечнике и бывают при амебиазе, глистной инвазии, язвенном колите.

В кале встречаются яйца следующих гельминтов: трематод или сосальщиков (печеночной двуустки, сибирской двуустки, ланцетовидной двуустки), цестод или ленточных червей, нематод или круглых червей (аскарид, остриц, власоглава, угрицы кишечной).

Бактериоскопия кала

Плотная часть кала на 1/3 состоит из микроорганизмов. Бактериоскопически можно дифференцировать йодофильную флору (она непатогенна и появляется при амилорее) и туберкулезную палочку (в комочках слизи при окраске по Цилю-Нильсену). Изучить микрофлору кишечника можно при помощи бактериологических иследований.

Наиболее распространенная микрофлора кишечника:

· Анаэробы: бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды.

· Факультативные анаэробы: кишечная палочка, энтерококки.

· Условно патогенные представители: клебсиеллы, энтеробактеры, протей, синегнойная палочка, стафилококки, кандиды, клостридии.

Постоянная микрофлора расположена в слизи, которая образует своего рода биологическую пленку (дерн), внутри которой проходят все метаболические процессы. Антибиотики при длительном применении разрушают эту пленку, вызывая, таким образом, явления дисбиоза с развитием воспалительного процесса и признаков диареи. Кроме этого явления дисбиоза могут возникать и при различных заболеваниях кишечника, атрофическом гастрите при ахлоргидрии, хроническом панкреатите, циррозе печени. Диагноз дисбиоза устанавливается на основании бактериологических исследований кала.

Кроме этого в кишечнике человека могут паразитировать простейшие: дизинтерийная амеба, кишечная амеба, кишечная лямблия, кишечная трихомонада, крупная инфузория и др. Дизентерийная амеба и инфузория вызывают тяжелые язвенные поражения – амебиаз и балантидиаз. Необходимым условием исследования кала на простейшие является изучение свежего материала, взятого не позже 15-20 минут после дефекации. При исследовании кала на простейшие используют два метода: 1) метод нативного мазка и мазка с раствором Люголя; 2) метод фиксированных окрашенных препаратов.

 

Рентген и эндоскопические методы обследования желудка и кишечника. Подготовка.

В настоящее время применяются такие эндоскопические методы исследования, как фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия (перитонеоскопия). Диагностическая значимость эндоскопических методов: 1) они позволяют непосредственно оценить состояние слизистой оболочки различных отделов ЖКТ, выявить язвенные дефекты, полипы, дивертикулы, злокачественные опухоли; 2) взять биопсийный материал для гистологического исследования, а также с целью выявления Helicobacter pylori; 3) наблюдать за ходом лечебного процесса в динамике. Лапароскопия позволяет получить ту же информацию там, где невозможна ФГДС (осмотр поверхности печени, желчного пузыря, брюшины, выявление процесса ракового или туберкулезного обсеменения).

Кроме этого не утратили значение рентгенологические методы исследования (рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия и ирригография толстого кишечника).

Для исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и желудка широко применяют ультразвуковое исследование. В частности для определения глубины инфильтрации стенки желудка раковой опухолью применяется эндосонография. В современных условиях широко применяется рентгеновская компьютерная (КТ) и магниторезонансная томографии (МРТ).

Подготовка к эндоскопическим методам исследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)

Исследование проводится строго натощак. При выполнении исследования в утренние часы рекомендуется ужин накануне исследования не позже 19.00. При выполнения исследования в дневные часы рекомендуется последний приём пищи за 5 часов до исследования. Не разрешается ни пить, ни курить.

Ректороманоскопия (РРС)

Вечером накануне исследования ставится очистительная клизма. Утром в день исследования выполняются 2 очистительные клизмы с интервалом в 1 час. Исследование выполняется не ранее чем через 45минут после последней очистительной клизмы. При склонности к запорам утром накануне исследования принимается слабительное.

Фибросигмоколоноскопия (ФКС, ФСС)

Подготовка индивидуальна в зависимости от заболевания и функции кишечника. Подготовка определяется лечащим врачом и может состоять:

·из постановки нескольких высоких очистительных клизм в большом объёме вводимой жидкости до 2 литров. Пациент считается готовым к исследованию при появлении в стуле чистых промывных вод;

·из назначения препаратов «Фортранс» или «Дюфалак». Доза определяется врачом, способ употребления описан в прилагаемой аннотации.

Подготовка к рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

1. Подготовка к исследованию желудка

Исследование проводится натощак, причем полностью отказаться от еды нужно за 6-8 часов до исследования; За 3 дня до исследования следует отказаться от трудноперевариваемых продуктов, таких как бобовые, грибы, соленые огурцы, маслины, черный хлеб и др. Плюс ко всему, за 2-3 дня нужно отказаться от употребления алкогольных напитков. Накануне исследования нужно ограничить курение, употребление острых и жгучих продуктов; Исследование желательно проводить в утренние часы (до 11.00); перед исследованием нельзя принимать пищу и таблетированные лекарственные препараты (исключение - больные сахарным диабетом), а также пить (даже глотка воды); желательно не чистить зубы во избежание попадания жидкости в желудок.

2. Подготовка к исследованию толстой кишки (ирригоскопии и ирригографии).

Необходимо ограничить прием пищи после 19-ти часов вечера, утром рекомендован легкий завтрак; за 2-3 дня до обследования необходимо отказаться от продуктов, которые способствуют газообразованию в кишечнике: сырые овощи и фрукты, бобовые (горох, фасоль), хлеб и сдоба (печенье, торты, булочки, пирожки), молоко и молочные продукты, жирные сорта рыбы и мяса, сладости (конфеты, сахар), крепкий кофе и соки, газированные напитки, спиртное. Исследование рекомендовано проводить в утренние часы (до 12-13 часов дня); Перед исследованием рекомендуется провести очищение толстой кишки. Очистительная клизма: накануне исследования - примерно в 16.00 - желательно принять легкое слабительное, запивая его большим количеством воды, какое именно - желательно предварительно проконсультироваться с врачом. Вечером, после ужина, примерно в 19.00, необходимо поставить клизму кипяченой водой комнатной температуры с помощью кружки Эсмарха (1,5 л. воды). Клизму проводить, лежа на левом боку. Утром - за 2 часа до выхода из дома - клизму повторить.

 

Диф. диагностика желтух

Желтуха — один из важнейших синдромов при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина.
При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1,5-2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, затем кожи.
По патогенезу различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи.

Признак	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха	Подпеченочная желтуха
Причины	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы	Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др.	Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и др.
Оттенок желтухи	Лимонный	Шафраново-желтый	Зеленый
Кожный зуд	Отсутствует	Умеренный у части больных	Выражен
Размеры печени	Нормальные	Увеличены	Увеличены
Биохимические исследования крови: • билирубин	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого)	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого)	Увеличен за счет конъюгированного (прямого)
• АлАТ, АсАТ	Нормальные	Увеличены	Нормальные или увеличены незначительно
• холестерин	Нормальный	Снижен	Увеличен
• щелочная фосфатаза	Нормальная	Нормальная или умеренно повышена	Значительно увеличена
• у-глутамилтранспептидаза	Нормальная	Умеренно увеличена	Увеличена
Моча:
• цвет	Темная	Темная	Темная
• уробилин	Увеличен	Увеличен	Отсутствует
• билирубин	Отсутствует	Увеличен	Увеличен
Кал:
• цвет	Очень темный	Слегка обесцвечен	Ахоличный
• стеркобилии	Увеличен	Снижен	Отсутствует

 

Цитолитический синдром.

Лабораторно: АЛТ - ↑↑, АСТ - ↑↑, ЛДГ(лактатдегидрогеназа) - ↑, ГГТ(гамма-глутамилтрансфираза) - ↑;

некроз - АСТ - ↑↑, ГлДГ(глутаматдегидрогенеаза) - ↑, ЛДГ5 - ↑

Возникает вследствие:

1) нарушения структурной целостности клеток печени,

2) увеличения проницаемости мембран, как правило, за счет усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ),

3) выхода ферментов в кровь.

При цитолитическом синдроме в кровь попадают как цитоплазматические, так и митохондриальные ферменты, однако основной уровень активности определяют цитоплазматические изоферменты. Цитолиз сопровождает, в основном, острые заболевания печени и усиливается при обострении хронических.

Холестатический синдром.

Лабораторно: ЩФ(щелочная фосфотаза) - ↑, ГГТ - ↑, желчные кислоты - ↑, билирубин - ↑, холестерин - ↑, ПТИ(протромбиновый индекс) - ↓

Характеризуется нарушением секреции желчи. Некоторые авторы выделяют редкую безжелтушную форму холестаза, связанную с изменением нормальных соотношений компонентов желчи, что, в свою очередь, развивается при гормональных сдвигах, нарушении кишечно-печеночной циркуляции холестерина.

Выделяют внутрипеченочной холестаз, связанный с нарушением секреции желчи гепатоцитом или нарушением формирования желчи в желчных ходах, и внепеченочный холестаз, обусловленный обтурацией желчных протоков камнем, опухолью, или введением лекарств, вызывающих холестаз.

Гепатодепрессивный синдром.

Лабораторно: альбумин - ↓, фибриноген - ↓, ПТИ - ↓, ХЭ(холинэстераза) - ↓, АСТ›АЛТ.

Включает любые нарушения функции печени, не сопровождающиеся энцефалопатией; наблюдается при многих заболеваниях печени, но наиболее выражен при хронических процессах.

Для индикации синдрома используются нагрузочные пробы и определение концентрации или активности различных компонентов сыворотки или плазмы крови. Нагрузочные пробы чувствительны, но используются редко. К ним относятся:

1) пробы на выделительную функцию печени - бромсульфалеиновая, индоциановая и др.;

2) пробы на детоксицирующую функцию печени - антипириновая, кофеиновая, проба Квика.

Печеночная недостаточность.

Лабораторно: Аммиак (NH3) - ↑, фенолы - ↑, циклические аминокислоты - ↑, жирные кислоты (масляная, валериановая, капроновая) - ↑, синтетическая функция печени - ↓ .

Обусловлена нарушением основных функций печени, а также поступлением в кровяное русло, минуя печень, токсичных веществ из кишечника с последующим развитием энцефалопатии.

Основные характеристики печеночной недостаточности.

1.Печеночно-клеточная недостаточность (истинная кома)

Связана с разрушением клеток или их замещением на другие клетки (соединительнотканные, опухолевые и др.). Заболевание характеризуется энцефалопатией, желтухой и геморрагическим синдромом. У больных выражен гепатодепрессивный синдром: снижен уровень факторов свертывания крови, ПТИ, альбумина, холестерина, ХЭ; повышены обе фракции билирубина - прямой и непрямой - в 10-20 раз;

2.Портально-печеночная недостаточность (шунтовая кома)

Обусловлена, в первую очередь, попаданием в общий кровоток веществ, которые в норме обезвреживаются печенью и расцениваются как индикаторы шунтирования - аммиак, циклические аминокислоты, жирные кислоты с короткой цепью, меркаптаны. Ведущая роль в развитии комы отводится аммиаку, повышение уровня которого нарушает энергетический метаболизм нервных клеток. Гипербилирубинемия умеренная, функциональные пробы печени не изменены.

 

Инструментальное исслед больных с заболеваниями печени и желчевывод.путей. Подготовка.

1. Эндоскопические исследования Среди этих методов наиболее важна ФЭГДС, позволяющая выявить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (характерно для синдрома портальной гипертензии), а также эрозивный эзофагит (часто наблюдают при алкогольном поражении печени), патологию двенадцатиперстной кишки.

2. Ультразвуковое исследование. Позволяет исследовать печень и желчные пути. Принцип основан на разности отражения эхосигнала от образований различной плотности. При проведении УЗИ желчный пузырь определяется как грушевидное образование. Толщина его стенок, наличие камней, их размер, наличие густой, вязкой желчи в желчном протоке, расширение желчного пузыря при его водянке, толщина стенок желчного пузыря свидетельствуют о его воспалении. Расширение общего желчного протока в сочетании с вязкой желчью в нем – признак воспаления общего желчного протока. На фоне однородной печеночной ткани определяются опухолевые образования, абсцессы, паразитарные (эхинококковые) кисты. Изменения структуры печени отмечаются при циррозе печени, жировом гепатозе, воспалении печеночной ткани.

3. Дуоденальное зондирование Метод исследования путём введения зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения её содержимого в разные фазы отделения жёлчи. Это исследование полезно при диагностике заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование позволяет получать жёлчь из общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков с последующим биохимическим и микроскопическим исследованием. Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Вводят дуоденальный зонд, с помощью глотательных движений пациента. Следует отметить что дуоденальное зондирование противопоказано при подозрении ЖКБ. Показания к проведению: боли, дискомфорт локализующиеся в правом подреберье; застой желчи в желчном пузыре; горечь во рту; тошнота; вздутие живота; нарушение стула (прежде всего – запоры); высыпания на коже, в том числе аллергической природы

4. Холецистография. Рентгеноконтрастное вещество вводится больному перорально, затем оно всасывается в кишечнике и экскретируется печенью в желчь, которая накапливается в желчном пузыре. Получаемая рентгенограмма желчного пузыря позволяет оценить его структуру, функцию, наличие в нем конкрементов. Перед проведением обследования больному дается жирная пища, чтобы определить, насколько хорошо функционирует желчный пузырь. Также проводят транспечёночную чрескожную холангиографию — рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастное вещество посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени.

5. Лапароскопия. Это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники. Он позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс. Обычно проводится параллельно с пункционной биопсией и имеет те же показания к проведению.

 6. Пункционная биопсия печени. Проводится для исследования морфологических изменений в печени и верификации диагноза. Этот метод позволяет диагностировать гепатиты, цирроз, первичную опухоль печени и метастатические очаги. Место пункции находится в области IX межреберья по передней подмышечной линии. Показаниями к биопсии выступают следующие состояния:игепатомегалия неутонченного генеза; стойкое повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТП; выявление маркёров вирусов гепатита В, С в ткани печени; лекарственные поражения печени; алкогольные поражения печени.

7. Компьютерная томография печени и желчного пузыря может проводиться с внутривенным контрастированием и без него. При контрастировании непосредственно перед проведением исследования вводится внутривенно специальный йодсодержащий препарат, который с током крови быстро разносится по организму и накапливается в определенных структурах. Это позволяет при проведении исследования четко увидеть на снимках опухоли и их метастазы, а также различные изменения в структуре органов и их функции, которые могут быть незаметны при КТ без введения контраста.

8. Радиоизотопное исследование печени Могут быть использованы лишь только при так называемых хронических видах травмы: подкапсулярный разрыв, ушибы печени, поверхностные разрывы, которые не сопровождаются значительным кровотечением. Исследования показаны только при травмах, не требующих экстренного вмешательства в первые часы поступления ребенка в стационар.

9. Эндоскопическая ретроградная холепанкреатография. Метод введения контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии, позволяет установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) желчных протоков («золотой стандарт» в диагностике первичного склерозирующего холангита).

10. Ангиография Является наиболее информативным методом исследования при циррозе печени. Достаточно полно отображает кровоснабжение органа и состояние гемодинамики в сосудах.

 

Проба С.С. Зимницкого

Позволяет определить водо-выделительную и концентрационную способность почек. Для проведения пробы предварительно готовят 8 чистых поллитровых банок. На каждой банке пишется номер порции и время, в течение которого собирается каждая порция. На протяжении суток каждые 3 часа больной мочится в очередную банку. Начало исследования в 6 часов утра. Окончание пробы в 6 часов следующего дня. В течение всего исследования больной находится на обычном водно-пищевом режиме. При оценке пробы, а в конечном итоге и функционального состояния почек, учитывают:

- общий диурез за сутки (в норме 1,5-2 литра);

- соотношение дневного и ночного диуреза (в норме 2:1, 3:1). Если они равны между собой или ночной диурез больше дневного, то это никтурия, которая может быть признаком хронической почечной недостаточности;

- относительную плотность мочи во всех порциях и ее колебания в течение суток. Разность между минимальной и максимальной плотностью должна быть не менее 10. При меньших колебаниях (монотонный удельный вес) говорят об изостенурии, а если одновременно во всех порциях относительная плотность не превышает 1012, то это гипоизостенурия. Чем ниже цифры относительной плотности (1003-1005), тем хуже концентрационная функция почки и тем больше выраженностьть ХПН.

- колебание объема между каждой порцией. Разница между минимальной и максимальной порциями должна быть не менее 100мл. При развивающейся ХПН все порции почти одинаковы по объему – изурия. Заметим, что в норме объем порции и относительная плотность находятся в обратнопропорциональной зависимости. Выделение малых порций мочи с одновременно очень низкой относительной плотностью – признак выраженной ХПН.

Проба Реберга дает возможность исследовать выделительную функцию почечных клубочков (клубочковую фильтрацию) и канальцевую реабсорбцию по определению клиренса (коэффициента очищения) эндогенного креатинина. Определив содержание креатинина в сыворотке и моче больного, а также зная величину диуреза за определенный промежуток времени, по выведенной формуле рассчитывают клубочковую фильтрацию в мл/мин. В норме у здорового человека она колеблется от 80 до 140 мл/мин. Зная диурез за 1 мин и исходя из клубочковой фильтрации, легко рассчитать количество реабсорбировавшейся воды в канальцах. Обычно эта величина составляет 98-99%.

       Проба по Каковскому-Аддису

Принцип исследования заключается в определении числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в суточном количестве мочи с помощью счетной камеры.

Количество мочи, соответствующее объему, выделенному за 12 минут, наливают в центрифужную пробирку и центрифугируют при 2000 об/мин в течение 5 минут. Пипеткой отсасывают надосадочную жидкость, оставляя 0,5 мл осадка. Осадок смешивают и пипеткой заполняют счетную камеру Горяева. Считают отдельно лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Исследуемый осадок можно смешать с 1—2 каплями краски Штернгеймера-Мальбина для выявления наличия в моче клеток Штернгеймера-Мальбина. Подсчет клеток производится под большим увеличением в 100 любых больших квадратах. Полученное количество клеток в 1 мм3 умножают на 60 000 и узнают количество форменных элементов, выделенных с мочой за сутки. Для нормальной мочи количество эритроцитов- 1 млн, лейкоцитов — до 2 млн, цилиндров — до 2000.

      Анализ мочи по Нечипоренко

Это анализ мочи для более точного подсчета количества форменных элементов. Он дает возможность подсчитать количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи при необнаружении их в общем анализе. Для анализа собирается средняя порция мочи. В норме лейкоцитов в 1 мл мочи — до 4000, эритроцитов — до 1000, цилиндров — 0-1.

Среди методов оценки функционального состояния почек в последнее время существенное значение придают определению функционального резерва почки (ФРП). ФРП чаще определяют после нагрузки белком в количестве 1-2 г/кг массы тела. В этих условиях у здоровых людей одновременно увеличиваются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в среднем на 10-30%. Уменьшение ФРП свидетельствует о развитии хронической почечной недостаточности и сокращении количества функционирующих нефронов.

 

Инструмнт.методы обследования мочевыделит системы. Подготовка.

1. Обзорная рентгенография – применяется для выявления непрозрачных мочевых камней.

2. Внутривенная урография – позволяет с помощью внутривенно введенного контрастного вещества (верографин, диодраст) и последующей серии рентгенограмм оценить почечную паренхиму, лоханки, чашечки, мочеточники и мочевой пузырь.

3. Антеградная (чрескожная) пиелография – контрастное вещество вводят непосредственно в почечную лоханку через иглу №22. Позволяет надежно выявить места обструкции почечной лоханки и мочеточника.

4. Ретроградная пиелография – контрастное вещество вводят непосредственно в мочеточник или почечную лоханку через мочеточниковый катетер при цистоскопии.

5. Цистоскопия – эндоскопический метод. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится специальный прибор – цистоскоп и через оптический окуляр при наполненном мочевом пузыре осматривается стенка мочевого пузыря, в том числе и устья мочеточников.

6. Хромоцистоскопия – внутривенно больному вводится контрастное красящее вещество. Затем в мочевой пузырь вводится цистоскоп и визуально определяется время и симметричность появления контрастного вещества из устьев мочеточников. Метод позволяет диагностировать блокирование мочеточника камнем, опухолью, рубцовой тканью.

7. Почечная артериография – проводится путем чрескожной катетеризации артерии (обычно бедренной) с последующим продвижением катетера до почечной артерии под контролем телеизображения. Метод позволяет выявить врожденные или приобретенные стенозы почечных артерий, которые приводят к тяжелой вазоренальной гипертензии.

8. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в современных условиях практически вытеснило почти все рентгенологические методики. Оно позволяет с большой точностью оценить форму и размеры почек, толщину почечной паренхимы, чашечно-лоханочную систему, мочевой пузырь, предстательную железу, наличие конкрементов. Метод не представляет даже малейшего риска для исследуемого, не требует предварительной подготовки пациента.

9. Компьютерная томография (КТ) – рентгенологический метод, разрешающая способность ее на порядок выше, чем при обычной рентгенографии. Поэтому она особенно информативна для выявления опухолей в околопочечном и забрюшинном пространстве, однако лучевая нагрузка при исследовании довольно велика.

10. Магнито-резонансная томография (МРТ) – самое последнее достижение в области получения изображения органов. Эта методика позволяет проводить исследования и получать изображения на клеточном уровне, при этом лучевая нагрузка практически равна нулю.

11. Биопсия почки – один из основных методов обследования в современных условиях. Считается обязательным выполнение ее хотя бы однократно больным с подозрением на гломерулонефрит. Наибольшее распространение в последнее время получил закрытый метод биопсии. Его проводят через кожу под контролем специальной приставки к УЗИ-аппарату с помощью биопсийной иглы. Основное показание к биопсии почки – уточнение диагноза, а повторные биопсии позволяют решить вопрос об активности процесса и об изменении в подходах к лечению больных гломерулонефритом.

 

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. АНАМНЕЗ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОЗА.

Анамнез — совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного или знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. Анамнез как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного. Он имеет первостепенное значение в диагностике психических заболеваний и ряда форм соматической патологии.

Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различные способы исследования, начиная с расспроса больного, измерения температуры его тела и кончая более сложными методами исследования — изучением под микроскопом форменных элементов крови, химическим исследованием жидкостей организма, просвечиванием рентгеновскими лучами и т. д.

 

Для того чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану, т. е. составляют

план обследования больного. Этот план предусматривает последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем с применением методов осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

 

1) При расспросе больного сначала выясняют его жалобы, так как рассказ об испытываемых им неприятных ощущениях имеет не меньшее значение для распознавания болезни, чем всестороннее объективное обследование. В большей степени диагнозу помогает подробный расспрос больного о том, когда возникло заболевание, какими симптомами оно проявлялось и как протекало до настоящего момента. Все эти сведения составляют так называемое воспоминание о настоящей болезни (anamnesis morbi).

2) После ознакомления с анамнезом заболевания собирают сведения о жизни больного, перенесенных им заболеваниях (anamnesis vitae—воспоминание о жизни). При собирании анамнеза этапы развития заболевания прослеживают на основании рассказа больного о себе или сведений, сообщаемых его родственниками.

3) Другой частью изучения больного является объективное исследование его состояния в настоящий момент (status praesens). При помощи различных диагностических способов — осмотра, измерения температуры тела, выстукивания, выслушивания, ощупывания, лабораторных, рентгенологических и других исследований — можно обнаружить патологические изменения, отклонения в строении и функции органов и систем, о которых больной может и не знать.

· Диагностические методы исследования разделяются на основные и дополнительные:

Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр больного, ощупывание, выстукивание, выслушивание. Врач должен применять их в отношении каждого больного повторно.

Дополнительные (лабораторно-инструментальные) методы исследования (биопсия, эндоскопия, рентгенологическое исследование, цитодиагностика и др.) не менее важны для диагностики, чем основные, а иногда имеют решающее значение как для суждения о локализации, так и для определения сущности патологического процесса.

Во время болезни пациент обычно находится под наблюдением медицинского персонала и ему проводят повторные исследования, при которых отмечают изменения в субъективном и объективном состоянии, определяют направление развития болезни, оценивают эффект лечения. Все это составляет данные о течении болезни (decursus morbi).

4) Результаты расспроса и объективного обследования больного, сведения о течении болезни (дневник), а также о назначаемом лечении записывают в истории болезни или закладывают в компьютер.

 

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: