Функциональные нагрузочные пробы при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Наряду с тем что нагрузочные пробы используются для выявления ИБС, они позволяют диагностировать латентные формы артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую нагрузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма, нарушения адаптационно-метаболического генеза, проявляющиеся в виде признаков изменения фазы реполяризации, различной степени транзиторных блокад, нарушений сердечного ритма. Используемые в настоящее время все нагрузочные пробы можно условно разделить на две группы:

1-я группа — ЭКГ-тесты, провоцирующие ишемию, велоэргометрия, тредмил-тест, кистевая изометрическая проба, информационная, нагрузочная проба методом чреспищеводной электрокардиостимуляции, проба с изопротеренолом, дипиридамолом, эргометрином, добутамином;

2-я группа — ЭКГ-пробы, выявляющие дистрофию миокарда, нейрогенного, эндокринного и обменного генезов, улучшающие функцию сердца (проба с предварительной дачей блокаторов, калия хлорида, нитроглицерина, проба с гипервентиляцией и ортостатическая проба).

Пробы с физической нагрузкой имеют как свои положительные, так и отрицательные стороны. К положительным можно отнести доступность, физиологичность выполнения пробы, возможность повторить пробу, точность дозированной мышечной работы, возможность регистрировать ЭКГ непосредственно в условиях выполнения нагрузок, к отрицательным — не все больные способны выполнять дозированную физическую нагрузку (детренированность, наличие сопутствующих заболеваний, выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, ортопедические дефекты и т.д.).

Диагностические возможности пробы с физической нагрузкой оцениваются по ее чувствительности и специфичности. Чувствительность теста — это число больных, у которых тест положителен, от общего числа обследованных больных, а специфичность — это число отрицательных проб у больных с ИБС без стенозирующего коронарного атеросклероза.

Для подтверждения наличия болезни необходим тест с высокой специфичностью, а для скрининга или исключения вероятности наличия заболевания у конкретного пациента необходим тест с высокой чувствительностью.

Чувствительность и специфичность пробы с физической нагрузкой определяются целым рядом факторов, в частности особенностями контингента обследуемых, методикой проведения, принятыми критериями прекращения и оценкой результатов исследования и т.д. По данным различных авторов, чувствительность пробы с физической нагрузкой составляет 68—85 %, а специфичность — 80—88 %.

Пробы с дозированной физической нагрузкой. Пробы с дозированной физической нагрузкой проводят, используя ряд методик, которые неравнозначны как в отношении результатов тестирования, так и по переносимости больными.

1. Степ-тест (проба Мастера) — методика, стандартизированная по физической нагрузке, с использованием двух ступенек высотой 22,5 см.

2. Велоэргометрия — метод с постоянно возрастающей ступенчатой функциональной нагрузкой, которая задается больному, находящемуся в сидячем или лежачем положении на специально оборудованном велосипеде.

3. Тредмил — бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.

4. Телеэлектрокардиография — запись ЭКГ на расстоянии с передатчика.

Функциональные нагрузочные пробы выполняют в первую половину дня через 1.5-2 ч после легкого завтрака. Накануне пациенты не должны принимать крепкий чай, кофе, алкоголь. За час до исследования запрещают курение. При диагностической пробе на ишемическую болезнь сердца физическую нагрузку дают на «чистом» фоне, чтобы исключить влияние на результаты лекарств и других факторов.

Отменяют все назначения: нитраты — за 6—8 ч до проведения пробы, гликозиды — за 5—7 сут, за 2 сут отменяют диуретики, бета-адреноблокаторы, гипотензивные средства.

При определении толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца пробу с физической нагрузкой проводят на фоне медикаментозной терапии (бета-адреноблокаторы), поэтому предельно допустимая ЧСС — не более 110 в минуту и систолическое артериальное давление — не выше 190 мм рт.ст.

Нагрузка во время пробы на велоэргометре повышается непрерывно, ступенеобразно начиная с 25 Вт (150 кгм/мин), повышая каждую ступень на 25 Вт (150 кгм/мин). Длительность каждой ступени — 3 мин. Во время проб и после них важен тщательный мониторный контроль ЭКГ, ЧСС и АД и регистрация этих показателей на каждой ступени физической нагрузки. Необходимо четко следовать критериям прекращения пробы.

Учитывая данные, полученные при начальном исследовании, врач должен оценить риск сердечно-сосудистых осложнений на ближайшие 3 года.

Функциональные нагрузочные пробы рекомендуется проводить ежегодно. Ухудшение показателей нагрузочных проб в динамике у лиц высокой группы риска - ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др., - даже если нет изменений в клинической картине, должно служить поводом к усилению медикаментозного лечения или к обсуждению вопроса о коронарной ангиографии (КАГ) [1] с последующей реваскуляризацией миокарда.

При повторном проведении нагрузочных проб у пациентов нужно ориентироваться на их индивидуальное состояние и использовать одинаковые методы и одинаковые условия для проведения проб, что делает полученные результаты сравнимыми. Несоблюдение этих правил значительно затрудняет оценку выявленных изменений.

 

 

13.   ЭКГ диагностика инфаркта миокарда по локализации и периоду.

В диагностике острого инфаркта миокарда большое значение имеет элек-

трокардиографическое исследование. С помощью ЭКГ можно не только установить наличие инфаркта миокарда, но и уточнить ряд важнейших деталей — локализацию, глубину и обширность поражения сердечной мышцы (рис. 97). В первые часы развития заболевания происходит изменение сегмента ST и зубца Т. Нисходящее колено зубца R, не достигая изоэлектрической линии, переходит в сегмент ST, который, приподнимаясь над ней, образует дугу, обращенную выпуклостью кверху и сливающуюся непосредственно зубцом Т. Образуется так называемая монофазная кривая. Эти изменения обычно держатся 3—5 дней.

Затем сегмент ST постепенно снижается до изоэлектрической линии, а зубец Т становится отрицательным, глубоким. Появляется глубокий зубец Q, зубец R становится низким или совсем исчезает, и тогда формируется комплекс QS. Появление зубца Q характерно для трансмурального инфаркта. В зависимости от локализации инфаркта изменения желудочкового комплекса наблюдаются в соответствующих отведениях (рис. 98 и 99). В фазе рубцевания инфаркта может восстановиться исходная форма ЭКГ, которая наблюдалась до его развития, или же изменения стабилизируются на всю жизнь.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда чаще характеризуется несильным болевым синдромом, общей слабостью.

 Наблюдаются следующие изменения ЭКГ: смещение сегмента

ST ниже, а иногда и выше изоэлектрической линии, зубец Т становится либо двухфазным, либо отрицательным. Эти изменения через несколько дней или месяц исчезают.

Атипичное течение инфаркта миокарда нередко встречается в пожилом

возрасте, когда начало заболевания может проявляться лишь немотивированной слабостью, недомоганием, адинамией. Существует и бессимптомное течение инфаркта миокарда, которое выявляется случайно при помощи ЭКГ.

 

 

⇐ Предыдущая29303132333435363738Следующая ⇒

Поделиться: