Система органов пищеварения

При осмотре полости рта: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая; язык влажный со светлым налётом, вкусовые сосочки умеренно выражены. Углы губ без трещин, миндалины не выступают из-за нёбных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

При осмотре живота: передняя брюшная стенка симметрична, снижение  тонуса мышц, участвует в акте дыхания; видимая перистальтика кишечника, Расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, в гипогастрии определяется грыжевое выпячивание 5x6 см, умеренно болезненное, мягкое. Пальпируются грыжевые ворота до 5 см. Перитонеальных симптомов нет.

 

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д.Стражеско. сигмовидная кишка, восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3см, не урчит. Большая кривизна, привратник желудка и поджелудочная железа не пальпируются. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Перкуссия живота. При перкуссия живота над всей поверхностью определяется мозаичный тимпанический звук, симптомов свободной жидкости в животе не выявляется. Шум плеска отсутствует.

Аускультация живота. При аускультации кишечника выслушивается перистальтика, шума трения брюшины не отмечается.
Стул один раз в сутки, регулярный, оформленный.

Печень и селезенка. Видимого увеличения в области проекции печени и селезенки не наблюдается.

Перкуссия печени по М.Г.Курлову

Верхняя граница относительной тупости печени располагается по верхнему краю V ребра по правой срединно-ключичной линии.
Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии располагается по краю правой реберной дуги.
Нижняя граница печени по передней срединной линии располагается на границе верхней и средней трети на линии, соединяющей пупок и мечевидный отросток.
Граница печени по левой реберной дуге совпадает с левой парастернальной линией.
Размеры печени по М.Г.Курлову: 11-10-9 см.

Пальпация печени. Край печени острый, ровный, безболезненный, пальпируется на высоте вдоха по правой срединно-ключичной линии у края правой реберной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия селезенки. При перкуссии по средней подмышечной линии селезенка определяется между IX и XI ребрами. Длинник селезенки – 6см, поперечник – 4 см.

Система органов мочеотделения.

При осмотре поясничная область не изменена.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Аускультативно шумы над почечными артериями отсутствуют.

Диурез в норме, мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

 

Нервная система и органы чувств

Движения скоординированы, сознание ясное, поведение адекватное, на вопросы отвечает адекватно. Ориентация в пространстве и времени сохранены. Отклонений в мыслительной деятельности не выявлено. Имеются легкие когнитивные нарушения(снижение памяти, умственной работоспособности)в пределах возрастной нормы. Настроение хорошее. Бессонницей не страдает, спит по 8 часов каждый день. Речь и понимание речи не нарушены. Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели одинаковой величины, зрачки D=S, реакция зрачков на свет сохранена прямая и содружественная, экзофтальма, энофтальма, иных патологических глазных симпотов нет.Слух сохранен. Зрение снижено.Координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчива. Дермографизм розовый, быстрый.

 

Эндокринная система.

Конфигурация шеи не изменена, щитовидная железа при осмотре не визуализируется, не пальпируется.

Вторичные половые признаки развиты по женскому типу, соответствуют возрастной норме.

 

S tatus localis

в гипогастрии определяется грыжевое выпячивание 5x6 см, умеренно болезненное, мягкое. Пальпируются грыжевые ворота до 5 см.

 

Обоснование предварительного диагноза.

Ставлю предварительный диагноз

Основной: Послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления

Осложнения основного: нет

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

 

Послеоперационная вентральная на основании данных анамнеза заболевания и жизни:

 

В 2016 году у пациентки установлен диагноз: Рак тела матки T1bN0M0, 1b стадии. Было произведено хирургическое лечение от 15.06.16

 

Грыжа

на основании жалоб на выраженную болезненность по всей поверхности живота, более отчетливо схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания в гипогастрии справа

 

на основании анамнеза заболевания: В 2016 году у пациентки установлен диагноз: Рак тела матки T1bN0M0, 1b стадии. Было произведено хирургическое лечение от 15.06.16. В мае 2017 года обнаружила грыжевое выпячивание. 18.02.2018 с утра незначительная болезненность в зоне грыжевого выпячивания, которая со временем усилилась и приобрела схваткообразный характер.

 

на основании анамнеза жизни: Оперативные вмешательства и травмы: в 2016 году оперирована по поводу рака тела матки.

 

на основании объективного обследования: При поверхностной ориентировочной пальпации живота живот мягкий, безболезненный, в гипогастрии определяется грыжевое выпячивание 5x6 см, умеренно болезненное, мягкое. Пальпируются грыжевые ворота до 5 см.

 

на основании локального статуса: в гипогастрии определяется грыжевое выпячивание 5x6 см, умеренно болезненное, мягкое. Пальпируются грыжевые ворота до 5 см.

Состояние после ущемления на основании данных анамнеза заболевания: 18.02.2018 пациентка доставлена бригадой СМП в приемный покой. При объективном осмотре: В гипогастрии справа определяется грыжевое выпячивание 10x8 см, мягкое, болезненное при пальпации. Во время осмотра грыжевое выпячивание самостоятельно вправилось в брюшную полость. Пальпируются грыжевые ворота до 8 см.

.

План дополнительных лабораторных и инструментальных исследований и ожидаемые результаты.

1) определение общего анализа крови и гематокрита; При наличии воспаления отмечается увеличение количества лейкоцитов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону увеличения удельного веса палочкоядерных нейтрофилов, а также юных форм лейкоцитов.

2) биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу; ожидаю увидеть норму, необходимо для дифференциальной диагностики клиники острого живота

3) Электрокардиография: возможно увеличение левых отделов сердца

4) Флюорография

5) определение группы крови и Rh -фактора;

6) исследование крови на ВИЧ-инфекцию;

7) кардиолипиновая реакция (кровь на RW );

8) Коагулограмма (протромбин, МНО и др.);

9) Общий анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). В случае скользящей грыжи с заинтересованностью стенки мочевого пузыря в анализе мочи может отразиться повреждение мочевого пузыря в результате ишемии участка его стенки (наличие лейкоцитов, эритроцитов)

10) Обзорная рентгенография брюшной полости:  для обнаружения – раздутых петель кишечника с горизонтальными уровнями жидкости, симптома, подтверждающего серьезное осложнение ущемленной грыжи – кишечную непроходимость 

11) УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для обнаружения наличия свободной жидкости в брюшной полости и очагов ее преимущественного скопления, состояния кровообращения кишечника, его перистальтики, наличие ущемления, жизнеспособность ущемленного органа (наличие или отсутствие кровотока с помощью цветовой допплерографии), степень воспалительных изменений.

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: