СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ

Спортсмен допущен

К Чемпионату Архангельской области 2018 г.

Президиум РСОО ФСБЕ(ММА) Архангельской области

________________________________

«___»_______________________ 2018 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В

Чемпионате Архангельской  области по смешанному боевому единоборству (ММА)

от Клуба ___________________________________________________________________ Дата и место проведения 4.02.2018 г. Архангельск, ул. Троицкий 67, ТРК «Пирамида» 3 этаж,ШСЕ»Один на Один»

 

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Весовая категория	Спортивное звание, разряд	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)	Гражданство	Звание		Подпись

 

Руководитель клуба: ________________________________________(__________________________)__________________________

 (Полное наименование Клуба)       подпись     Ф.И.О.       (юридический адрес, контактный телефон)

 

М.П.

 

Руководитель

Региональной федерации

 _________________________________________(_________________________)_________________________

                                                                   подпись  Ф.И.О.   (юридический адрес, контактный телефон)

 

 

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

 

В  РСООФСБЕ(ММА) Архангельской области

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, ____________________________________________________, прошу оформить мне региональную лицензию спортсмена по смешанному боевому единоборству (ММА) на 2018 год для участия в ______________________________ Архангельской области по СБЕ (ММА) 201__ года. Настоящим заявлением подтверждаю, что признаю и готов выполнять все положения «Устава Союза ММА России», «Регламента Союза ММА России», «Положения о чемпионате России».

 

Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата и место рождения
Гражданство
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства, контактный телефон
Степень мастерства (разряды, звания, титулы) в различных видах единоборств.
Стаж занятий (указать какими видами единоборства)
Указать тренеров за последние 5 лет, их категорию, звания и период занятий.
Даты и перечень турниров, в которых спортсмен принимал участие, в т.ч. и в профессиональных.
Принадлежность к Клубам (юридическому лицу), которые спортсмен представлял на различных соревнованиях с указанием времени.

 

________________________ /_____________________/           «___» ____________ 201__ г.

                (Подпись)                                   (Расшифровка подписи)    

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

 

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

 

Вес ____________                                                   № жеребьевки_________

 

Ф.И.О.____________________________________________________________

 

Спортивная организация________________________ город_______________

 

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

 

Вид единоборства___________________________________________________

 

Степень мастерства (разряд, звание, титул) ____________________________

 

__________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

 

 

 

Р А С П И С К А

 

Я, ________________________________________________________________

 

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований_ ___________________________ Архангельской  области по смешанному боевому единоборству (ММА) проводимых «___» ______________ 201____ г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

 

Паспортные данные: _______________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

«____»_________________201___ г.     Подпись ________________________

Приложение №4

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

       Я,_____________________________________________________________________,

                                                     ^{(фамилия, имя, отчество)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________

_____________________________________________________________________________,

                                                                      ^{(указать адрес регистрации)}

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

                                                                ^{(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа}

_____________________________________________________________________________,

                                                                                                          ^{и выдавшем его органе)}

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств (ММА) России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________»

                                                                       ^{(указать название региональной общественной организации)}

находящейся по адресу:_________________________________________________________

                                                 ^{(указать юридический адрес региональной общественной организации)}

на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;

– отношение к воинской обязанности;

– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;

– СНИЛС;

– ИНН;

– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;

– сведения о доходах;

– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

«______»______________ 201____ г.     ______________________________________

^{число               месяц                                 год             подпись спортсмена (субъекта персональных данных)}

 

 

Приложение №5

 

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ

на участие несовершеннолетнего спортсмена в соревнованиях по смешанному боевому единоборству (ММА)

 

Я, ________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)

 

родитель/законный представитель

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(ФИО участника полностью)

 

(далее – «Участник»), ____________ года рождения, зарегистрированный по адресу:____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в Первенстве АО по смешанному боевому единоборству (ММА), проводимого с 28 Января 2018 года в

г. Архангельск, и при этом:

1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком (опекаемым) в ходе спортивного соревнования, и не имею права требовать какой-либо компенсации от Организаторов спортивного соревнования;

2. Я обязуюсь, что мой ребенок (опекаемый) будет следовать всем требованиям Организаторов спортивного соревнования, связанным с вопросами безопасности;

3. В случае необходимости я разрешаю воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) Организаторами спортивного соревнования;

4. С Положением о проведении спортивного соревнования ознакомлен;

5. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и/или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а также записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату; я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.

 

_________________________ / ___________________________________ /

(подпись)                         (ФИО родителя / законного представителя)

 

«____» ______________2018 г.

⇐ Предыдущая123

Поделиться: