Аномалии родовой деятельности (дисфункция матки).

Этиологические факторы, способствующие развитию аномалий р0_ довой деятельности, многообразны. К ним относятся:

1.    Материнские факторы

—   соматические и нейроэндокринные заболевания;

—   нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы*

—   осложненное течение беременности;

—   патологическое изменение миометрия;

—   перерастяжение матки;

—   генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия;

—   узкий таз;

—   опухоли малого таза;

—   анатомическая ригидность шейки матки.

2.    Плодово-плацентарные факторы

—   пороки развития нервной системы плода;

—   аплазия надпочечников плода;

—   предлежание плаценты и низкое расположение ее;

—   ускоренное или запоздалое созревание плаценты;

—   неправильное положение плода;

—   неправильные вставления головки.

3.    Ятрогенные факторы.

Патогенез нарушений сократительной деятельности матки связан с тем, что под воздействием этиологических факторов:

—   изменяется соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов;

—   снижается образование специфических а и р-адренорецепторов;

—   подавляется каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода;

—   нарушается соотношение между плодовыми и материнскими простагландинами;

—   снижается в миоцитах синтез сократительных белков;

—   изменяется локализация водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента матки.

ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Диагностика аномалий родовой деятельности основана на объективных методах исследования (гистерография, кардиотокография) путем:

—   подсчета частоты схваток за 10 минут, интервалов между схватками, продолжительности и силы схваток;

—   оценки скорости раскрытия маточного зева;

—   контроля за продвижением предлежащей части плода по родовым путям.

При невозможности выполнения гистерографии и кардиотокографий эти параметры схваток определяются при наружной пальпации матки. I

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Патологический прелиминарный период характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности схваткообразными болями в нижних отделах живота, в области крестца и поясницы, нарушающими суточный ритм сна и бодрствования и вызывающими утомление женщины. Во время патологического прелиминарного периода, Длительность которого может составлять от I до 5 суток, на фоне периодического повышения тонуса матки структурных изменений шейки матки не происходит.

При появлении прелиминарных болей беременные как правили обращаются в родильный дом. Для наблюдения и определения тактики ведения они госпитализируются в родильное отделение. Проводится акушерское обследование (наружное и внутреннее исследование), кар-диотокографическое исследование с целью определения компенсаторных возможностей плода.

Для лечения патологического прелиминарного периода показано проведение токолиза (мероприятий, направленных на прекращение сокращений матки). Токолиз в прелиминарном периоде может быть достигнут применением R-адреномиметиков (гинипрал). При утомлении беременной одновременно с токолизом проводится лечебный наркоз (предоставляется медикаментозный сон-отдых), с использованием обезболивающих {анальгин, промедол), спазмолитических (атропин, но-шпа), седативных (реланиум), снотворных {феназепам) препаратов. После отдыха решается вопрос о дальнейшей тактике ведения родов:

—   при наличии «зрелой» шейки матки проводится амниотомия с целью родовозбуждения;

—   при «незрелой» шейке матки необходима подготовка родовых путей к родам с применением простагландинов {препидил-гель эндоцерви-кально, либо интравагинально), с последующим решением вопроса об амниотомии для родовозбуждения.

 СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Первичной слабостью родовой деятельности называют такое состояние, когда с самого начала родов интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, что объективно проявляется в замедленном темпе сглаживания шейки матки, раскрытия маточного зева и продвижения плода.

Если за 5—6 часов от начала родов не происходит переход латентной фазы родов в активную, следует поставить диагноз первичной слабости родовой деятельности. Для уточнения диагноза и определения темпа родовой деятельности необходимо производить влагалищное исследование через 5—6 часов регистрируемых регулярных схваток. Необходимо помнить, что в латентную фазу родов динамика раскрытия маточного зева у первородящих 1 см/час; у повторнородящих 1,5 см/час.

Для первичной слабости родовой деятельности характерны следующие клинические признаки:

—   возбудимость и тонус матки снижены;

—   схватки носят регулярный характер, малоболезненные;

—   схватки (а затем и потуга) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длительность — 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.);

—   плодный пузырь вялый, в схватку упругость его не увеличивается;

—   нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу;

—   при влагалишном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности увеличивается, что нередко сопровождается утомлением роженицы. Наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (в 35-48%), удлинение безводного промежутка, возрастает опасность восходящего инфицирования матки и плода, развития внутриутробной гипоксии плода. Длительное неподвижное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения.

Вторичная слабость родовой деятельности

При вторичной слабости родовой деятельности отмечается ослабление схваток в активной фазе родов, снижение тонуса и возбудимости матки. Раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза. Вторичная слабость родовой деятельности развивается чаще всего в конце периода раскрытия или в периоде изгнания плода (рис. 18.3).

Причины вторичной слабости родовой деятельности

—   Истощение энергетического потенциала матки при функциональной неполноценности миометрия (рубец на матке после оперативного вмешательства, наличие артифициальных абортов, у многорожав-ших женщин).

—   Отсутствие динамического раскрытия маточного зева вследствие его анатомических изменений (рубцовая деформация шейки матки).

—   Наличие низко расположенных миоматозных узлов, являющихся препятствием для продвижения головки.

—   Аномалии таза (плоский таз, поперечносуженный таз, таз с сужением поперечного размера широкой части плоскости малого таза), приводящие к формированию разгибательных предлежаний головки, асинклитическому вставлению головки, клинически узкий таз.

Слабость потуг

Среди аномалий родовой деятельности выделяют первичную и вторичную слабость потуг.

Первичная слабость потуг может развиться при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении. Переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка тормозит развитие потуг. Слабость потуг может быть следствием расстройства иннервации на почве органических поражений центральной нервной системы (травмы головного мозга и позвоночника, генерализованная форма миастении, рассеянный склероз и др.). Нередко слабость потуг отмечается при первичной и вторичной слабости родовой деятельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций в результате недостаточного давления предлежащей части плода на нервные окончания диафрагмы таза.

Вторичная слабость потуг наблюдается в случае утомления роженицы, после перенесенных тяжелых экстрагенитальных заболеваний. Слабость потуг может возникнуть рефлекторно при сильных болях, обусловленных сдавленней петель кишечника между передней брюшной стенкой и маткой, а также при проведении эпидуральной анестезии.

Слабость потуг проявляется удлинением периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается. Плоду угрожают асфиксия и гибель.

Акушерская тактика при гипотонических формах аномалий родовой деятельности

Лечение гипотонических форм аномалий родовой деятельности основано на использовании родостимулирующей терапии путем применения утеротонических средств (простагландины Е, и F2a, оксито-цин).

Перед началом родостимуляции проводят комплекс подготовительных мероприятий, включающий:

—   ускоренную подготовку шейки матки с помощью простагланди-нов Е2;

—   амниотомию;

—   восстановление энергетических затрат организма путем внутривенного введения растворов глюкозы и глюконита кальция, аскорбиновой кислоты, внутримышечного — витаминов группы В. Рекомендуется применение средств, улучшающих маточно-плацентар-ный кровоток;

—   оценку состояния роженицы. При утомлении женщины, продолжительности родов свыше 8—10 ч на фоне патологического прелиминарного периода показано назначение медикаментозного сна-отдыха в пределах 4 часов.

В ряде случаев проведение комплекса подготовительных мероприятий бывает достаточным для нормализации родовой деятельности, поэтому родостимуляция с применением сокращающих матку средств начинается через 1 час после амниотомии.

Для родостимуляции препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4-5 см) предпочитают простагландины Е2 {препидил-гель в одноразовых шприцах, вводящийся эндоцерви-кально или в задний свод влагалища) и простагландины Fja (энза-

прост в/в капельно). При значительном открытии шейки матки (6 см и более), а также во втором периоде родов используют оксшпоцин (в/в капельно).

Для внутривенного капельного введения 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в минуту (10 капель в минуту). Через каждые 15 минут дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 40 капель в минуту.

Родостимуляцию необходимо начинать с минимальной дозировки, регулируя число капель препарата и индивидуально подбирая дозу, при которой за 10 минут происходит 3—5 схваток.

Родостимуляция окситоцином проводится до окончания родов. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо продолжить введение препарата для профилактики послеродовых кровотечений.

Методика введения простагландинов (1 амп. энзапроста на 500 мл физиологического раствора хлорида натрия) аналогична родостимуля-ции окситоцином.

Противопоказания к родостимуляции при слабости родовой деятельности:

—   «незрелая» или недостаточно «зрелая» шейка матки;

—   анатомически и клинически узкий таз;

—   крупный плод;

—   внутриутробная гипоксия плода;

—   неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое (ножное) предлежание, разгибание головки, лобное предлежание и заднетеменное асинклитическое вставление (при котором роды через естественные родовые пути невозможны);

—   предлежание плаценты;

—   частичная отслойка нормально расположенной плаценты;

—   дискоординация родовой деятельности;

—   рубец на матке (данные о возможной неполноценности миомет-рия), старые разрывы шейки матки III степени (разрыв до внутреннего зева), при которых роды через естественные родовые пути противопоказаны.

Гипоксия плода, асфиксия новорожденного и родовая травма занимают ведущее место среди причин смертности и инвалидности детей при аномалиях родовой деятельности. Важным фактором в выборе тактики консервативного или оперативного родоразрешения является оценка состояния плода и его резервных возможностей.

Длительно протекающая латентная фаза родов при малоэффективных редких схватках приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, снижению адаптационных возможностей плода. Развивается внутриутробная гипоксия плода. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при начавшейся гипоксии внутриутробного плода показано кесарево сечение.

При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии прибегают к перинеотомии, наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже — к вакуум-экстракции плода.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность характеризуется наступлением очень энергичных и следующих часто друг за другом схваток (более 5 за 10 мин), приводящих к быстрому или стремительному течению родов. При этом наблюдают необычайно быстрое прогрес-сирование раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям.Причинами стремительных родов являются: чрезмерное выделение эндогенного окситоцина, воздействие на миометрий биологически активных веществ и медиаторов вегетативной нервной системы (норадреналин, ацетилхолин); несостоятельность запирательной функции внутреннего маточного зева как следствие старых глубоких разрывов шейки матки и наличия истмйко-цервикальной недостаточности.

При развитии чрезмерной родовой деятельности, быстром и стремительном течении родов характерным является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД.

Быстрое или стремительное течение родов может стать причиной серьезных осложнений у роженицы: разрывов шейки матки, влагалища, промежности, расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям.

Чрезмерная родовая деятельность является причиной развития осложнений у плода. Так, при бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения как правило наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематома, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др.

С целью профилактики стремительных родов рекомендуется избегать применения фармакологических средств, нарушающих процессы синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода.

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Для дискоординации родовой деятельности характерно нарушение всех характеристик схватки. Отмечается повышение базального тонуса матки, нарушение «тройного нисходящего градиента», смещение «водителя ритма». Тонус миометрия повышен, внутриамниотическое давление неравномерное, схватки различны по амплитуде и продолжительности.

Причины дискоординации родовой деятельности

—   Нарушения функционального равновесия вегетативной нервной системы, обусловленные стрессовыми факторами, соматической патологией, нейроэндокринными заболеваниями матери (сахарный диабет, патология щитовидной железы с нарушением ее функции и др.).

—   Чрезмерное перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность).

—   Наличие механического препятствия в родах (анатомически и клинически узкий таз, разгибательные предлежания головки, асинклитическое вставление головки, миоматозные узлы и др.).

—   Плацентарная недостаточность.

Диагностика дискоординации родовой деятельности

Диагностика дискоординации родовой деятельности основана на оценке параметров схваток.

Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности, возникают через 1—2—5 минут; амплитуда сокращения матки может быть снижена (20—25 мм рт. ст.) или резко повышена (60—70 мм рт. ст.); длительность периодов сокращения матки и расслабления различна. Преобладает продолжительность сокращения над расслаблением.

При дискоординированной родовой деятельности отмечается резкая болезненность схваток (по типу спазма). Поведение роженицы беспокойное. Схватки возникают через разные временные интервалы, различные по силе. Между схватками матка в достаточной степени не расслабляется. Удлиняется латентная и активная фаза родов. Плодный пузырь не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева, часто происходит преждевременное или раннее излитие околоплодных вод.

Следует принимать во внимание, что при любой форме дискоординации родовой деятельности у женщин с нормальными анатомическими размерами таза чаще возникают разгибателъные предлежания головки (лобное, задний вид лицевого), высокое прямое стояние стреловидного шва, заднетеменное асинклитическое вставление, а также задний вид.

 Гипертонус нижнего сегмента матки

Гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент) — патологическое состояние, при котором волна сокращения начинается в нижнем маточном сегменте и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью, причем нижний сегмент сокращается сильнее тела и дна матки. Такие сокращения матки неэффективны для раскрытия шейки матки, несмотря на то, что они могут быть такими же сильными, как и при нормальных родах. Гипертонус нижнего сегмента матки развивается в первом периоде родов и особенно на ранних этапах раскрытия шейки матки.

Течение родов при гипертонусе нижнего сегмента характеризуется выраженной родовой деятельностью, сопровождающейся болезненными схватками, не приводящими к раскрытию шейки матки, или замедленной динамикой ее, при которых предлежащая часть плода не продвигается. Боль обычно выражена в нижних отделах матки и в области поясницы. Определяется высокий тонус матки в нижних ее отделах. Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. В дальнейшем может развиться вторичная слабость родовой деятельности. Нередко отмечается гипоксия внутриутробного плода.

 Циркуляторная дистоция матки

Появление циркуляторной дистоции (контракционного кольца) обусловлено сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки

Роженицы жалуются на сильные боли в матке, локализующиеся в области контракци-онного кольца и выше, и указывают, что схватки неэффективны. Визуально и пальпа-торно определяется перетяжка на матке в области контракционного кольца. Во время схватки головка плода легко смещается из стороны в сторону. Раскрытие шейки матки замедлено или прекращается. Часто имеет место преждевременное излитие околоплодных вод. Роды принимают затяжной характер. Отмечается гипоксия внутриутробного плода.

Окончательный диагноз можно установить при влагалищном (внутриматочном) исследовании, при котором:

1. предлежащая часть плода в отсутствие признаков несоответствия не совершает поступательного движения во время схватки;

2.    часть матки между наружным зевом и контракционным кольцом

остается вялой (пассивной) во время сокращения матки;

3.    при влагалищном исследовании (под обезболиванием) руку

можно ввести высоко за головку. Контракционное кольцо, если оно

имеется, определяется как тяж, мешающий пальцам достичь плечиков

плода.

 Тетания матки

Тетания матки (судорожные схватки или фибрилляция матки) характеризуется длительным сокращением маточной мускулатуры. При тетании матки сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются. Частота схваток увеличивается, их интенсивность прогрессивно уменьшается и быстро растет гипертонус из-за неполного расслабления мышц. Гипертонус матки наблюдается длительное время, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно снижается до нормального уровня.

Причинами появления тетании матки могут быть:

—   клинически узкий таз,

—   преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

—   акушерские операции (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.), проводимые без адекватного обезболивания,

—   неконтролируемое использование сокращающих препаратов для родостимуляции.

Тетания матки проявляется беспокойством роженицы, непрекращающимися болями в животе и пояснично-крестцовой области, отсутствием расслабления матки, иногда жалобами на позывы к мочеиспусканию и чувство давления на низ. Пальпируется каменистой плотности болезненная матка; форма ее изменена. При тетании матки резко нарушаются маточно-плацентарное кровообращение и газообмен у плода, что проявляется внутриутробной гипоксией. Из-за спастического сокращения матки сердцебиение плода не прослушивается или выслушивается с трудом.

Акушерская тактика при чрезмерной и дискоординированной родовой деятельности

Основной задачей при проведении терапии чрезмерной и дискоординированной родовой деятельности является снятие повышенной активности матки.

Основным методом лечения является внутривенное введение токолитиков, р-адреномиметиков с избирательным действием на р-адренорецепторы, вызывающие расслабление миометрия {гинипрал, партусистен, астмопент). С целью профилактики нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардии) при применении р-адреномиметиков целесообразно дополнять терапию блокаторами кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.). Для острого токолиза (быстрого подавления схваток) гинипрал вводят внутривенно медченно в дозе 10 мкг (1,0 мл) в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида или глюкозы в течение 20-30 мин.

При применении гинипрала необходимо контролировать пульс и артериальное давление у роженицы, проводить кардиомониторное исследование плода. Токолитики улучшают маточно-плацентарный кровоток и содержание кислорода в крови плода, таким образом способствуют антенатальной охране плода.

Если родовая деятельность не нормализуется после введения р-адреномиметиков, для лечения чрезмерной родовой деятельности и циркуляторной дистоции матки может быть применена эпидуральная анестезия, направленная на снятие болевых ощущений путем воздействия на сегменты спинного мозга (T8-S4), что приводит к денервации матки.

При отсутствии эффекта от применения токолитической терапии и регионального обезболивания (эпидуральной анестезии) проводят акушерский наркоз с использованием нейролептанальгезии, ингаляционных анестетиков и при необходимости — миорелаксантов и ИВЛ.

После снятия патологической сократительной активности матки (чрезмерной или дискоординированной) через 10—15 минут в большинстве случаев восстанавливается физиологическая родовая деятельность. В случае развития острой внутриутробной гипоксии плода роды заканчиваются:

—   операцией кесарева сечения (при возникновении осложнений в первом периоде родов);

—   наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора (при наличии условий в периоде изгнания).

Обязательным компонентом ведения родов, осложнившихся возникновением гипертонических форм аномалий родовой деятельности, является профилактика гипотонического (атонического) кровотечения с помощью внутривенного введения метилэргометрина (1 мл одномоментно на врезывающейся головке у повторнородящих и прорезывающейся головке у первородящих).

 

 

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

Поделиться: