НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика:

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика: — по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса; антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме WPW, желудочковые тахикардии).

Неотложная помощь:

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях — обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту «Внезапная смерть».

2. Шок или отек легких (вызванные тахиартмией) являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ):

— провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2 г в/в);

— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);

— проконтролировать сердечный ритм;

— провести ЭИТ терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж);

— синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного);

— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;

— наносить разряд в момент выдоха;

— соблюдать правила техники безопасности;

 — при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — АТФ 10 мг в/в толчком;

— нет эффекта, через 2 мин — АТФ 20 мг в/в толчком;

— нет эффекта, через 2 мин — верапамил 2,5—5 мг в/в;

— нет эффекта, через 15 мин — верапамил 5—10 мг в/в;

— может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами;

— нет эффекта, через 20 мин — новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,25—0,5 мл 1% р-ра мезатона или 0,1—0,2 мл 0,2% р-ра норадреналина).

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:

— новокаинамид (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина в/в медленно, либо сначала дигоксин с панангином, а при отсутствии эффекта через 30 мин — новокаинамид.

Для снижения частоты сокращения желудочков:

— дигоксин (строфантин) 0,25 мг в/в медленно, либо верапамил 10 мг в/в медленно или 40—80 мг внутрь, либо дигоксин в/в и верапамил внутрь, либо анаприлин 20—40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий:

— ЭИТ (п. 2);

— при невозможности ЭИТ — снижение частоты сокращения желудочков с помощью дигоксина и (или) верапамила (п. 3.2);

— для восстановления синусового ритма может быть эффективен новокаинамид (п. 3.1), но следует учитывать опасность резкого увеличения частоты сокращения желудочков!

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW

— в/в новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50—100 мг/мин, или ритмилен 150 мг, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) в/в медленно, либо ЭИТ;

— сердечные гликозиды, блокаторы -адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны !

3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ- тахикардии:

— в/в медленно новокаинамид (п. 3.4), или аймалин 50 мг, или ритмилен 150 мг или амиодарон 300 мг.

3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узда для снижения частоты сокращения желудочков — в/в медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:

— лидокаин 80—120 мг (1—1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40—60 мг (0,5—0,75 мг/кг) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.4);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г в/в медленно;

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо орнид 5 мг/кг в/в (в течение 10 мин);

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид 10 мг/кг в/в (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:

— в/в медленное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) лидокаин (п. 3.7), нет эффекта — АТФ (п. 3.1), нет эффекта — ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (п. 3.4), нет эффекта — ЭИТ (п. 2).

4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Основные опасности и осложнения:

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

— синдром MAC;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ;

— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание:

Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.

Экстренная ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин обычно не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.

При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.

Ускоренный (60—100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно являются замещающими, применение антиаритмических средств как правило не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших раньше. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения

 

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика: Выраженная (менее 50 ударов в 1 мин) брадикардия.

Дифференциальная диагностика: — по ЭКГ. Следует различать синусовую брадикардию, остановку СА -узла, СА- и АВ-блокады; АВ -блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора — оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке. Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (менее 50 уд в I мин) вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается уменьшение частоты сокращения желудочков или нарастает эктопическая желудочковая активность.

1. При синдроме MAC или асистолии — проводить СЛР по стандарту «Внезапная смерть».

2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, неврологическую симптоматику, ангинозную боль или с уменьшением частоты сокращения желудочков либо увеличением эктопической желудочковой активности:

— уложить больного с приподнятыми под углом 20⁰ нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);

— атропин через 3—5 мин по 1 мг в/в до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

— оксигенотерапия;

— немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;

— нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) — в/в медленно струйно 240—480 мг эуфиллина;

— нет эффекта — дофамин 100 мг либо — адреналин 1 мг, либо изопротеренол 1 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивать скорость до достижения минимально достаточной частоты сокращения желудочков.

3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— асистолия;

— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе на введение адреналина, изопротеренола, дофамина, атропина;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— ангинозная боль;

— невозможность проведения или неэффективность ЭКС;

— осложнения, вызванные эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца);

— болевые ощущения при чреспищеводной или чрескожной ЭКС.

 

СТЕНОКАРДИЯ

Диагностика:

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии — в покое), продолжающаяся до 10 мин (при спонтанной стенокардии — до 45 мин), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Учитывать наличие факторов риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика: В большинстве случаев — с острым инфарктом миокарда, кардиалгиями, внекардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).

Неотложная помощь:

1. При ангинозном приступе:

— удобно усадить больного с опущенными ногами;

— нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина — проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса);

— физический и эмоциональный покой;

— коррекция АД и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

— оксигенотерапия;

— при стенокардии напряжения — анаприлин 10—40 мг под язык, при вариантной стенокардии — нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

— гепарин 10 000 ЕД в/в;

— дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!):

— фентанил (0,05—0,1 мг), или промедол (10—20 мг), или буторфанол (1—2 мг), или анальгин (2,5 г) с 2,5—5мг дроперидола в/в медленно или дробно.

4. При желудочковых экстрасистолах 3—5-й градаций:

— лидокаин в/в медленно 1—1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта — лидокаин до 5 мг/кг в/м.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда — госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— острый инфаркт миокарда;

— острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

— рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);

— острая сердечная недостаточность;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Примечание:

При нестабильном состоянии — катетеризировать периферическую вену, мониторировать сердечный ритм.

Буторфанол следует назначать, только если нет возможности использовать традиционные наркотические анальгетики.

При нестабильной стенокардии показано применение низкомолекулярных гепаринов (фрагмин).

 

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

 

Диагностика:

Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; нестабильность АД; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже — другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль и надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходящая неврологическая симптоматика). Учитывать наличие факторов риска или признаков ИБС, появление впервые или изменение привычных ангинозных приступов. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика:

В большинстве случаев — от затянувшегося приступа стенокардии, кардиалгий, внекардиальных болей, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Неотложная помощь:

1. Показаны:

— физический и эмоциональный покой;

— нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0.5 мг с/л, повторно;

— оксигенотерапия;

— коррекция АД и сердечного ритма;

— анаприлин 10—40 мг с/л.

2. Для обезболивания (и зависимости от тяжести боли, возраста, состояния):

— морфин до 10 мг либо нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо промедол 10—20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5—5 мг дроперидола в/в медленно дробно;

— при недостаточной аналгезии — в/в 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного АД — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

— как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) — стрептокиназа 1 500 000 ЕД в/в капельно за 30 мин после струйного введения 30 мг преднизолона;

— если не вводили стрептокиназу — гепарин 10 000 ЕД в/в струйно, затем в/в капельно (1 000 ЕД/ч);

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать.

4. По показаниям — специальные меры профилактики фибрилляции желудочков:

— лидокаин 1 мг/кг в/в и до 5 мг/кг в/м;

— при противопоказаниях к лидокаину — анаприлин 20—40 мг сублингвально либо магния сульфат 2—2,5 г в/в медленно.

5. При осложнениях — см. соответствующий стандарт.

6. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда;

— рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

— острая сердечная недостаточность: (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

— разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечание:

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.

К специальным показаниям для профилактики фибрилляции желудочков относятся:

— признаки выраженной электрической нестабильности миокарда (желудочковые экстрасистолы 3-5-й градации, пароксизмы желудочковой тахикардии);

— перед транспортировкой в стационар в первые 3 ч заболевания, особенно в случаях, когда инфаркт миокарда дебютировал желудочковой аритмией или кратковременной потерей сознания;

— первые 3 ч после фибрилляции желудочков.

При продолжающейся ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин вводить в/в капельно.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности использования традиционных наркотических анальгетиков.

 

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диагностика:

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В

анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика:

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Неотложная помощь:

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия;

— гепарин 10 000 ЕД в/в струйно;

— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;

— при обильном образовании пены — пеногашение: ингаляция кислорода через 33% р-р этанола, в исключительных (!) случаях — 2 мл 96% р-ра этанола вводят в трахею.

2. При нормальном АД:

— выполнить п. 1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и в/в (до 10 мг дробно или капельно в 100 мл изотонического р-ра NaCl, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за АД);

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;

—диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/в дробно до эффекта или общей дозы 10 мг.

3. При портальной гипертензии:

— выполнить п.1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык однократно;

— фуросемид (лазикс) 40—80 мг в/в;

— нитроглицерин в/в (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического р-ра NaCl в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг-мин) до эффекта под контролем за АД, либо пентамин до 50 мг в/в дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг в/в струйно;

— в/в до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75...90 мм рт. ст.) гипотензии:

— выполнить п.1;

— уложить, приподняв изголовье;

— добутамин (добутрекс) 250 мг в 250 мл изотонического р-ра NaCl, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— дофамин 200 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— если повышение АД сопровождается усилением отека легких,— дополнительно нитроглицерин в/в капельно (п. 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание:

Под минимально возможным уровнем АД следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Кортикостероидные гормоны показаны только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.).

Сердечные гликозиды показаны только в случае умеренной сердечной недостаточности при тахисистолической форме мерцания (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитраты и другие вазодилататоры следует применять с осторожностью

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности могут быть полезны ингибиторы АПФ.

 

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Дианостика:

Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст. Симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная, влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознании (от легкой заторможенности до комы).

Дифференциальная диагностика: Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного, связанного с медленно текущим разрывом миокарда, разрывом перегородки или капиллярных мышц, поражения правого желудочка, от ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь:

Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего - быстро переходить к следующему.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20⁰ нижними конечностями (при застое в легких — см. стандарт «Отек легких»);

— оксигенотерапия;

— при ангинозной боли — полноценное обезболивание;

— коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин — ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин - ЭКС);

— гепарин 10 000 ЕД. в/в струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

—200 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно за 10 мин под контролем за АД, частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, аускультативной картиной легких и сердца (при повышении АД и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям).

3. Дофамин 200 мги 400 мл реополиглюкина или 5% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до достижения минимально возможного уровня АД;

— нет эффекта — дополнительно норадреналина гидротартрат 2—4 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня АД.

4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:

— несвоевременные д-ка и начало лечения;

— невозможность стабилизировать АД;

— отек легких при повышении АД или в/в введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия;

— рецидив ангинозной боли;

— острая почечная недостаточность.

Примечание:

Под минимально возможным уровнем АД следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина ч др.). Может быть эффективна контрпульсиция.

 

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Диагностка:

Повышение АД (чаще острое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, «мушки» или пелена перед глазами, парестезии, тошнота, рвота, слабость и конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.

При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.

При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность. бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового.

При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчении, расстройств зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.

Дифференциальная диагностика:

В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина. нифедипина, -адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов, кризов при феохромоцитоме.

Неотложная помощь:

1. Нейровегетативная форма криза.

1.1. При нетяжёлом течении:

— нифедипин по 10 мг под язык или и каплях внутрь каждые 30 мин либо клонидин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта, либо сочетание этих препаратов, либо лабеталол внутрь по 100 мг через 1 ч.

1.2. При тяжелом течении:

— клонидин 0,1 мг в/в медленно, либо лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл изотонического р-ра NaCl в/в капельно, либо пентамин до 50 мг в/в капельно или струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического р-ра NaCl в/в капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/(кг-мин) до достижения необходимого АД;

— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг в/в.

1.3. При сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5-10 мг внутрь, в/м или в/в, либо дроперидол 2,5—5 мг в/в медленно.

1.4. При сохраняющейся тахикардии — анаприлин 20—40 мг под язык или внутрь.

2. Водно-солевая форма криза.

2.1. При нетяжелом течении:

— фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30—60 мин до эффекта.

2.2. При тяжелом течении:

— фуросемид 20—40 мг в/в;

— в/в лабеталол либо натрия нитропруссид, либо пентамин (п. 1.2).

2.3. При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно в/в введение 240 мг эуфиллина.

3. При судорожной форме криза:

— диазепам 10—20 мг в/в медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно;

— натрия нитропруссид (п. 1.2) либо лабеталол в/в (п. 1.2), либо пентамин (п. 1.2);

— фуросемид 40-80 мг в/в медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

— быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг в/в, либо лабеталол по 50 мг в/в повторно, либо анаприлин 20—40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык), при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид (п. 1.2).

5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического р-ра NaCl в/в капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо натрия нитропруссид (п.1.2), либо пентамин (п.1.2);

— фуросемид 40—80 мг в/в медленно;

— оксигенотерапия.

6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:

— при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид (п. 1.2), АД снижать до уровня, превышающего привычный, при усилении неврологической симптоматики — уменьшить скорость введения.

7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык и сразу 10 мг в/в капельно (п. 5);

— обязательно обезболивание — см. «Стенокардия»;

— при недостаточном эффекте — лабеталол 100 мг под язык или в/в (п.п. 1.1, 1.2) либо анаприлин 20—40 мг под язык.

8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— артериальная гипотензия;

— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);

— отек легких;

— приступ стенокардии, инфаркт миокарда;

— тахикардия.

Примечание:

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся:

— судорожная форма гипертензивного криза;

— криз, осложненный отеком легких;

— криз, осложненный геморрагическим инсультом;

— криз при феохромоцитоме

Острая артериальная гипертензия при:

— остром коронарном синдроме или инфаркте миокарда;

— расслаивающей аневризме аорты;

— внутреннем кровотечении.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни (!), АД снижать в течение 20—30 мин до привычного «рабочего» или несколько более высокого уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (натрия нитропруссид, нитроглицерин, лабеталол).

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни АД снижать постепенно (за 1—2 ч) до привычного «рабочего» уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, АД снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.

При назначении каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

Гипотензивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат следует использовать только в случаях, когда экстренное снижение АД показано, а других возможностей для этого нет. Вводить пентамин следует в/в дробно по 12,5 мг или до 50 мг капельно. При необходимости усилить гипотензивное действие 50 мг пентамина вводить в/в капелью с 2,5—5мг дроперидола. По возможности вместо пентамина следует использовать триметафан (арфронад), гипотензивное действие которого управляемо, 250 мг триметафина в 250 мл изотонического р-ра NaCl вводить в/в капельно, увеличивая скорость с 1 мг/мин до достижения необходимого уровня АД.

При выраженном диурезе назначать препараты калия внутрь или в/в.

При кризе, обусловленном феохромоцитомой, поднять головной конец кровати на 45^0; показан фентоламин (по 5мг в/в через 5мчи до эффект a ); можно использовать лабеталол либо натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат — дроперидол 2.5 — 5мг в/в. Блокаторы - адренорецепторов применять только (! ) после введения блокаторов - адренорецепторов.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: