Абсолютні протипоказання до проведення ТЛТ:

– Будь-яка внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі.

– Ішемічний інсульт упродовж останніх трьох місяців.

– Структурні ураження судин мозку.

– Злоякісне новоутворення головного мозку.

– Закрита черепно-мозкова травма або травма обличчя в останні три місяці.

– Розшаровуюча аневризма аорти.

– Шлунково-кишкова кровотеча упродовж останнього місяця.

– Патологія системи згортання крові зі схильністю до кровотечі.

Відносні протипоказання до проведення ТЛТ:

– Рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний АТ більше 180 мм рт. ст.).

– Ішемічний інсульт в анамнезі (давність більше трьох місяців).

– Травматична або тривала (більше 10 хв) серцево-легенева реанімація.

– Велика хірургічна операція (до трьох тижнів).

– Пункція судини, яку не можна притиснути.

– Пептична виразка у стадії загострення.

– Терапія антикоагулянтами.

За відсутності умов для проведення ТЛТ, а також у пацієнтів із ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ показано призначення антикоагулянтів: гепарин 5 000 ОД внутрішньовенно струминно або низькомолекулярний гепарин – еноксапарин 0,3 мл внутрішньовенно струминно з подальшим продовженням лікування в умовах стаціонару.

Антиішемічні засоби

Ці препарати зменшують споживання міокардом кисню через змен-шення частоти ритму серця, зниження артеріального тиску чи послаблен-ня скоротливості лівого шлуночка або викликають вазодилатацію.

Нітрати. Застосування нітратів при ГКС без елевації сегмента ST переважно базується на патофізіологічних міркуваннях та клінічному досвіді. Сприятливий ефект нітратів та сиднонімінів пов'язаний з їх впли-вом на периферичний та коронарний кровообіг. Передусім терапевтична дія нітратів визначається ефектом венодилатації, зменшенням переднаван-таження та кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка, що приводить до зменшення споживання кисню міокардом. Крім того, нітрати розши-рюють нормальні та атеросклеротично змінені вінцеві артерії, збільшують коронарний колатеральний кровоток і пригнічують агрегацію тромбоцитів.

У пацієнтів із ГКС за відсутності протипоказань необхідно застосо-вувати внутрішньовенне введення нітратів. Дозу потрібно титрувати до зникнення симптомів або до появи побічних ефектів (особливо головного болю або гіпотензії). Обмеженням для тривалої терапії нітратами є фено-мен толерантності, який залежить від призначеної дози та тривалості лі-кування. Слід зауважити зниження антикоагулянтного ефекту гепарину під час інфузії нітрогліцерину, у зв'язку з чим внутрішньовенне введення ізосорбіду динітрату має перевагу.

Після досягнення клінічного ефекту внутрішньовенне введення нітратів можна замінити альтернативними методами непарентерального введення з достатніми інтервалами між прийомами препарату. Можливе застосування нітратоподібних засобів, таких, як сидноніміни.

Бета-адреноблокатори – конкурентні інгібітори ефектів циркулюю-чих катехоламінів. При ГКС первинні ефекти β-адреноблокаторів зумовлені їх впливом на β1-рецептори та зменшенням споживання міокардом кисню.

Лікування β-адреноблокаторами асоціюється зі зменшенням ризику розвитку гострого інфаркту міокарда та смерті. Тому ці препарати повинні використовуватися при ГКС за відсутності протипоказань. Немає будь-яких переконливих даних про те, що певний препарат з групи β-адреноблока-торів більш ефективний. Якщо ймовірність виникнення побічних ефектів висока, зокрема при супутньому легеневому захворюванні або дисфункції лівого шлуночка, на початку лікування частіше призначають короткодію-чий препарат. Протипоказаннями до призначення β-адреноблокаторів є тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, анамнестичні дані про наявність бронхіальної астми або гострої дисфункції лівого шлуночка.

Пероральний прийом β-блокаторів слід призначати впродовж перших 24 год пацієнтам без таких ознак: СН, можливості зниження серцевого викиду, підвищеного ризику кардіогенного шоку та інших протипоказань.

Інгібітори рецепторів АПФ призначають у перші 24 год усім пацієн-там з ГКС без елевації сегмента ST, із застійними процесами в легенях, зни-женням фракції викиду ЛЖ до 40%, за відсутності гіпотонії (систолічний арте-ріальний тиск нижче 100 мм рт. ст.) або інших відомих протипоказань.

Блокатори рецепторів ангіотензину призначають пацієнтам із ГКС без елевації сегмента ST, толерантим до інгібіторів рецепторів АПФ або з клінічними й інструментальними (радіологічними) ознаками СН, а також серцевим викидом ЛЖ менше 40%.

Антагоністи альдостерону

Застосування еплеренону у пацієнтів після гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST з серцевою недостатністю (фракція викиду лівого шлуночка <40 %) супроводжувалось 15 % зменшення загальної смертності і 13 % зменшення комбінованого показника смертності та госпіталізації з приводу серцево-судинних подій.

Блокатори кальцієвих каналів (БКК) – вазодилатуючі препарати, які безпосередньо впливають на атріовентрикулярне проведення імпуль-сів і частоту скорочень серця. У кількох рандомізованих клінічних дослід-женнях встановлено, що БКК загалом ефективні щодо зменшення симп-томів у пацієнтів з нестабільною стенокардією. Метааналіз ефектів БКК у пацієнтів з нестабільною стенокардією свідчить, що ці препарати не запобігають розвитку гострого інфаркту міокарда і не зменшують смерт-ність. Зокрема, лікування короткодіючим ніфедипіном може асоціюватися з дозозалежним негативним впливом на смертність. Існують докази захис-ного ефекту дилтіазему і верапамілу при інфаркті міокарда без елевації сегмента ST за відсутності систолічної дисфункції лівого шлуночка. При-значення БКК доцільне у пацієнтів із тривалою повторною ішемією і про-типоказаннями до β-адреноблокади, а також у підгрупі пацієнтів з варіан-тною стенокардією. Призначають недигідропіридинові блокатори кальці-євих каналів (верапаміл або дилтіазем) за відсутності клінічно істотної дисфункції лівого шлуночка або інших протипоказань. Дигідропіридини не повинні застосовуватися без супутньої терапії β-адреноблокаторами.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: