Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

И семейной медицины

«ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ, ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ»

(методические указания для студентов)

Тюмень, 2017

Дидактический материал

Классификация болезней печени по МКБ-10

Класс 11 Болезни органов пищеварения

K70-K77 Болезни печени

K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени

K70.3 Алкогольный цирроз печени

K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность

K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная

K72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность

K72.1 Хроническая печеночная недостаточность

K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная

K74 Фиброз и цирроз печени

K74.0 Фиброз печени

K74.1 Склероз печени

K74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени

K74.3 Первичный билиарный цирроз

K74.4 Вторичный билиарный цирроз

K74.5 Билиарный цирроз неуточненный

K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени

K77* Поражения печени при болезнях, классифицированных в других рубриках

K77.0* Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

K77.8* Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Классификация цирроза печени по этиологии:

-вирусный

-алкогольный

-лекарственный

-вторичный билиарный

-врождённый, при следующих заболеваниях:

-гепатолентикулярная дегенерация

-гемохроматоз

-дефицит α₁-антитрипсина

-тирозиноз

-галактоземия

-гликогенозы

-застойный (недостаточность кровообращения)

-болезнь и синдром Бадда-Киари

-обменно-алиментарный, при следующих состояниях:

-наложение обходного тонкокишечного анастомоза

-ожирение

-тяжёлые формы сахарного диабета

-цирроз печени неясной этиологии

-криптогенный

-первичный билиарный

-индийский детский

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью

Оцениваемые параметры

Число баллов, в зависимости от значения параметра

1 балл

2 балла

3 балла

асцит

отсутствует

мягкий, легко поддаётся лечению

напряжённый, плохо контролируемый

общий билирубин плазмы, мкмоль/л (мг/дл)

<34 (<2)

34–50 (2–3)

>50 (>3)

альбумин плазмы крови, г

>3,5

2,8–3,5

<2,8

печеночная энцефалопатия

отсутствует

степень I–II (лёгкая, терапевтически контролируемая)

степень III–IV (тяжёлая, плохо контролируемая)

протромбиновый индекс (ПТИ), % или протромбиновое время (ПТВ), с или международное нормализованное отношение (МНО)

>60 или 1–4 или <1,70

40–60 или 4–6 или 1,71–2,20

<40 или >6 или >2,20

Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С:

класс А (Child A) — 5–6 баллов
класс B (Child B) — 7–9 баллов
класс C (Child C) — 10–15 баллов

Баллы выставляются в зависимости от значения каждого из параметров от 1 до 3, после чего суммируются.

Класс по Чайлд-Пью	Баллы	Годичная выживаемость, %	Двухлетняя выживаемость, %
A	5–6	100	85
B	7–9	81	57
C	10–15	45	35

ДИДАКТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью

Оцениваемые параметры

Опрос с определением характерных жалоб

Оценка анамнестических сведений

Клиническя картина

Физикальное исследование

У пациентов с циррозом печени наблюдаются симптомы астенического, болевого, геморрагического, диспептического, холестатического синдромов.

Можно обнаружить печеночные знаки, желтуху, гепатоспленомегалию, нарушения со стороны репродуктивной системы.

Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц.

На поздних стадиях заболевания развиваются: отечно-асцитный синдром, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия.

· Астенический синдром.

У пациентов наблюдаются: повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

· Болевой синдром.

Болевой синдром может быть связан с патологией печени, однако чаще - с растяжением печени, дискинезией желчевыводящих путей. Боль (тупая, не купируемая приемом спазмолитиков) или тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, является одним из ранних и стойких симптомов при циррозах печени различной этиологии.

· «Малые» печеночные знаки.

При физикальном исследовании у пациента с циррозом печени наблюдается: желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице (телеангиэктазии), "сосудистые звездочки", кожный зуд, контрактура Дюпюитрена; деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; трофические расстройства.

· Диспептический синдром .

У пациентов наблюдаются: снижение аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, метеоризм. Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц.

· Геморрагический синдром.

Геморрагический синдром у пациентов с циррозом печени может проявляться петехиальными кровоизлияниями в слизистую оболочку полости рта, носовыми кровотечениями.

· Желтуха .

Желтуха у пациентов с циррозом печени яркого цвета с грязно-серым оттенком. Наиболее часто обнаруживается при первичном билиарном циррозе. В большинстве случаев желтуха сочетается с холестазом. В редких случаях (при массивном некрозе паренхимы) желтуха может отсутствовать.

· Гепато-и/или спленомегалии.

Наиболее существенным морфологическим признаком цирроза печени является тотальная узелковая регенераторно-фибропластическая перестройка паренхимы печени. В клинической картине это изменение отражает уплотнение печени с деформацией ее поверхности. При пальпации определяется неровный, бугристый нижний край печени. Печень плотная и болезненная на ощупь.Первоначально увеличиваются обе доли печени не более чем на 3-10 см, далее - преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли.Портальный застой крови на начальной стадии клинически проявляется умеренной спленомегалией. К спленомегалии присоединяется нарушение ее функции и развивается синдром гиперспленизма, проявляющийся разрушением форменных элементов крови с развитием панцитопении (анемии, лейкопении, тромбоцитопении).

· Холестатический синдром.

У 33-46% больных циррозом печени обнаруживаются камни в желчном пузыре. Частота обнаружения их увеличивается в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания.

· Нарушения со стороны репродуктивной системы.

· На поздних стадиях цирроза печени у мужчин наблюдаются гинекомастия и тестикулярная атрофия, оволосение по женскому типу.

· Отечно-асцитический синдром.

У больных выявляются пастозность и отечность голеней. На поздних стадиях цирроза печени асцит развивается у 50-85% больных, у 25% больных он является первым симптомом болезни.

· Синдром портальной гипертензии .

Синдром портальной гипертензии представляет собой повышение давления в бассейне воротной вены. Проявляется наличием варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), асцитом .

Признаки	Методы выявления
Варикозное расширение вен: пищевода и кардиального отдела желудка геморроидальных передней брюшной стенки Кровотечения из варикозных вен Асцит	Рентгенография, эзофагогастроскопия Осмотр, пальцевое исследование осмотр Исследование рвотных масс, кала, эзофагогастроскопия Осмотр, перкуссия, парацентез

При наличие асцита печень и селезенка часто не прощупываются. В таких случаях поводом для предположения о циррозе печени служат:

- исключение других причин асцита (правожелудочковой недостаточности.нефротического синдрома, хронического экссудативного перитонита);

- обнаружение других признаков портальной гипертензии или желтухи паренхиматозного типа;

- обнаружение нарушений функциональных печеночных проб;

- данные анамнеза.

· Синдром печеночной энцефалопатии .

Печеночная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности. Энцефалопатия является результатом токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью.

Формулировка диагноза

Диагноз выставляется по следующей схеме:

Основной:

-Цирроз печени,

-Морфология (если есть), этиология,

-Активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации.

Осложнения:

-Портальная гипертензия.

-Присутствующие синдромы (асцит, варикозно-расширенные вены пищевода (степень расширения)),

-Гиперспленизм (степень),

-Энцефалопатия (этиология, степень, стадия …)

показания к госпитализации:

а) уточнение диагноза, оценка степени портальной гипертензии и функционального состояния печени;

б)декомпенсация (увеличение степени портальной гипертензии и печеночной недостаточности);

в) экстренная госпитализация: острая декомпенсация, острые осложнения портальной гипертензии (кровотечения).

Принципы лечения цирроза печени:

Цирроз печени компенсированный

(класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефа-лопатия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2-3 нед.

Требования к результатам лечения

1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни

2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).

ЭКСПЕРТИЗ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Трудоспособными следует считать больных циррозом печени, протекающим стабильно, с редкими (до 1-2 раз в год) и непродолжительными (2-3 недели) обострениями , без заметного прогрессирования, начальной или сформировавшейся стадии, с нарушениями функции печени легкой степени и портальной гипертензией I стадии без проявлений гиперспленизма, работающих в доступных профессиях легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Включают: санаторно-курортное лечение вне обострения; диспансеризацию с проведением противорецидивного лечения 2 раза в год; применение лечебной физкультуры; психологическую реабилитацию. Профессиональным аспектом реабилитации является рациональное трудоустройство.

Реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе направлена настабилизация процесса, выравнивание нарушенных функций печени, портальную декомпрессию, борьбу с инфекцией и гиперспленизмом, уменьшение прогрессирования хронических заболеваний печени и инвалидности при них.

САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ОТБОР

Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории

1. Заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции.

2. Заболевания, передающиеся половым путем.

3. Хронические заболевания в стадии обострения.

4. Бактерионосительство инфекционных заболеваний.

5. Заразные болезни глаз и кожи.

6. Паразитарные заболевания.

7. Заболевания, сопровождающиеся стойким болевым синдромом, требующим постоянного приема наркотических средств и психотропных веществ, включенных в списки I и II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов.

8. Туберкулез любой локализации в активной стадии (для санаторно-курортных организаций нетуберкулезного профиля).

9. Новообразования неуточненного характера (при отсутствии письменного подтверждения в медицинской документации пациента о том, что пациент (законный представитель пациента) предупрежден о возможных рисках, связанных с осложнениями заболевания в связи с санаторно-курортным лечением).

10. Злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии.

11. Эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к проводимому лечению.

12. Эпилепсия с ремиссией менее 6 месяцев (для санаторно-курортных организаций не психоневрологического профиля).

13. Психические расстройства и расстройства поведения в состоянии обострения или нестойкой ремиссии, в том числе представляющие опасность для пациента и окружающих.

14. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ.

15. Кахексия любого происхождения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 5 мая 2016 г. N 281н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙ

Профилактика

-предупреждения инфицирования вирусными гепатитами;

-отказ от вредных привычек (алкоголя, курения);

-при возможности избегать приема гепатотоксических препаратов;

-активный образ жизни;

-рациональное питание;

-соблюдение режима дня;

-профилакика ожирения