Клиническая классификация рака кожи.

Т - первичная опухоль

· Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

· Т0 - первичная опухоль не определяется.

· T_is - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

· T₁ - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

· Т2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

· Т3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

· Т4 - опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости.

N - регионарные лимфатические узлы

· N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати­ческих узлов.

· N_o - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

· N₁ - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М – отдаленные метастазы

· М_х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

· М_О - нет признаков отдаленных метастазов.

· M₁ - имеются отдаленные метастазы.

                                    Клиника рака кожи.

Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную, язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезнен­ны, иногда сопровождаются зудом.

Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы . Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхно­стью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла име­ется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-10 мм в диаметре. На его поверхности часто можно видеть телеангиоэктазии. Узел базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы развиваются из узловой формы базально-клеточногo рака.

Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими, приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии, коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом и доброкачественным течением .

Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец, серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии обра­зования на границе с нормальной кожей имеются одна или несколько эрозий, покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а часть - распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В разви­тии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсут­ствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.

На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться язвы. Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Язва при базалиоме кожи ок­руглой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное, бугристое, красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообраз­ные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.

Встречаются и первично-множественныe базалиомы. Описан синдром Горли­на, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринны­ми, психическими нарушениями и патологией костного скелета.

Плоскоклеточный рак кожи отличается своим клиническим течением от базалиомы. При плоскоклеточном раке больные предъявляют жалобы на опухоль или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспа­лительного компонента вследствие инфицирования возникают боли.

Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла, бляшки.

 Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко приподнятыми, плотными краями, окружающими ее со всех сторон в виде ва­лика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный за­пах. Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так и в глубину.

Раковый узел напоминает по внешнему виду цветную капусту или гриб на широком основании, поверхность его крупнобугристая. Цвет опухоли корич­невый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост данной формы плоскоклеточного рака кожи быстрый.

Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распростра­няется по поверхности, а позднее и в подлежащие ткани.

Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.

В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лим­фатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезнен­ными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных ин­фильтратов.

                           Диагностика рака кожи.

Принципы обследования больного ребенка с раком кожных покровов в онкопедиатрическом отделении не отличается от таковых в педиатрии, дерматологии, но необходимо учитывать особенности быстрого роста раковой опухоли, возможности метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболева­ния, данных объективного и дополнительных методов обследования. Особенно важное значение следует придавать тщательному осмотру не только зоны па­тологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпации регионарных лимфатических узлов. Осмотр патологических участков на коже следует прово­дить с применением увеличительной лупы.

Цитологическое и гистологическое исследования являются окончательным этапом диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают­ся на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла.

Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей.

                        Принципы лечения рака кожи.

Основным и ведущим методом лечения рака кожи у детей до настоящего времени является хирургический, имеющий самый низкий процент рецидивов опухоли. Наличие распространенного опухолевого процесса на грани операбельности требует проведение предоперационной лучевой и лекарственной терапию. После проведенного предоперационного ле­чения, как правило, отмечается повышенная кровоточивость тканей и нарушается зажив­ление послеоперационной раны и пересажен­ного кожного лоскута. Лучевое лечение и хи­миотерапия являются необходимыми этапами предоперационного воздействия на опу­холь с целью повышения операбельности, абластики и профилактики рецидивов. Часто при больших размерах первичной опухоли требуется проведение комбиниро­ванных оперативных вмешательств (закрытие раневых дефектов лоскутом кожи на питаю­щей ножке, свободным расщепленным кож­ным лоскутом), применение пластической хирургии.

В течение последних двух десятилетий получил развитие и широкое распростране­ние криогенный метод лечения раковых опу­холей кожи. Криовоз­действие на опухоль кожи легко переносится больным и не требует дополнительной анес­тезии. Некоторые авторы даже рекомендуют применять криогенный метод при наличии злокачественных опухолей у детей в услови­ях онкологической поликлиники. Криодеструкция раковых опухолей кожи широко используется в клинической практи­ке как высокоэффективный метод лечения. Больным с раком кожи, возникшем на фоне пигментной ксеродермы, криодеструкция проводится на протяжении жизни многократ­но, в зависимости от появления опухолевых очагов. Больные I и II стадиями раковой опу­холи могут быть подвержены только криоде­струкции. При III стадии больной подверга­ется комбинированному лечению, одним из методов которого является криодеструкция. Криогенное воздействие выполняется по ме­тодике многократных циклов замораживания-­отогрева, в зависимости от размеров ново­образования и глубины инвазии.

Лучевое лечение также является одним из эффективных методов локального воздей­ствия на злокачественную опухоль кожи. Сле­дует отметить высокую радиочувствитель­ность рака кожи в детском возрасте.

В последнее время химиотерапия стано­вится ведущим методом лечения многих зло­качественных опухолей у детей. Химиотера­пии рака кожи отводится относительно скромное место в связи с хорошими резуль­татами, полученными при хирургическом и лучевом лечении. В то же время необходи­мость химиотерапии остро возникает при начальных и распространенных раках кожи. При лечении распространенных раковых опухолей химиотерапия используется как один из компонентов комбинированного и комп­лексного лечения и является перспективным, динамичным, быстро развивающимся разде­лом медицины. В детском возрасте чаще встречается плоскоклеточный рак кожи, чувствительный к таким лекарственным препаратам, как пла­тидиам, проспидин, блеомицин. Лечебный эффект выбранных химиопрепаратов обеспе­чивается правильно выбранной дозой и ре­жимом введения.

Для лечения рака кожи чаще при меняются системный и локальный способы введения хи­миопрепаратов. Мазевое лечение оправдано при начальных формах ракового поражения кожи. Противоопухолевые антибиотики блеомицин и адриабластин являются обязательны­ми компонентами схем полихимиотерапии. Для системной химиотерапии рака кожи применяют 5-фторурацил митомицин-С, проспидин.

Для лечения раковых опухолей кожи I ста­дии применялась колхаминовая 0,5 % и про­спидиновая 30 % мазь, в виде аппликаций до 30 дней, ежедневно или через день. Кол­хаминовая и проспидиновая мази одинаково эффективно воздействуют на плоские, по­верхностные раковые опухоли I стадии.

                   Меланома. Эпидемиология и этиопатогенез.

Меланома кожи является злокачественной опухолью, развивающейся из меланоцитов. В научной литературе её часто называют злокачественной меланомой кожи. Однако смысловая часть приставки «злокачетственная меланома кожи уже содержится в термине меланома кожи.

                                              Введение.

Ранняя диагностика и своевременное удаление первичной меланомы кожи является основными составляющими успешной борьбы за излечение больного. Если диагноз меланомы кожи поставлен до наступления активности инвазии и соответствует 1 уровню этого процесса или состоянию «in situ» (злокачественные клетки находятся только в пределах эпидермиса над базальной мембраной), вероятность излечения близка к 100%.

Следовательно, всем докторам, как узким специалистам, так и врачам общей практики необходимо знать клинические симптомы ранней меланомы кожи. Это, однако, труднодостижимая задача для большинства специалистов. Дело в том, что, несмотря на быстрый рост заболеваемости меланомой кожи, для врачей, не работающих в специализированных центрах, нет достаточной возможности приобрести непосредственный личный опыт в диагностике этого заболевания. В настоящее время самый высокий уровень заболеваемости меланомой кожи зарегистрирован в Австралии и составляет около 40 новых случаев на 100000 населения в год. При этом риск заболеть меланомой кожи в течение жизни реализуется у 1 из 60 жителей страны. Это третий наиболее распространенный тип элокачественного заболевания в Австралии.

Устойчивый рост заболеваемости меланомой кожи, зафиксированный в большинстве крупных исследований, позволяет предположить, что за последние десять лет заболеваемость во всех частях света удвоилась.            Однако, к счастью, уровень смертности от меланомы кожи растет не так быстро. Тактика лечения самого заболевания за последние 20 лет не претерпела  значительных  изменений. Однако увеличился процент удаленных опухолей в излечиваемой стадии, которую и решено поэтому называть  ранней. Особенно заметным это увеличение было в тех регионах, где активно проводились программы обучения населения и врачей общей сети ранней диагностике заболевания. Результаты исследований во всех странах подтверждают, что наиболее значимым прогностическим параметром выживаемости больных с меланомой кожи является толщина опухоли. Прогноз пятилетней выживаемости без признаков заболевания при удалении меланомы кожи толщиной менее 1 мм составляет более 90%, и лишь у небольшего количества пациентов впоследствии могут иметь место проявления рецидивной болезни. Напротив, у больных с меланомой кожи толщиной более 4 мм и без выявляемых клинически метастазов на момент первичного хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость без возраста болезни составляет лишь 50%. Эти данные иллюстрируют крайнюю необходимость улучшения ранней диагностики.

Хирургический метод в лечении первичной меланомы кожи является методом выбора. За последнее десятилетие рекомендуемые границы иссечения опухоли различной толщины сократились. В настоящее время считается, что для опухоли толщиной менее 1 мм достаточным будет иссечение меланомы с захватом всего 1 см нормальной кожи.

Подавляющее большинство больных меланомой кожи - взрослые люди. У детей до наступления возраста полового созревания меланома встречается редко. По статистическим данным из разных стран, средний возраст больных при постановке диагноза меланомы кожи приходится на конец четвертого – начало пятого десятилетия жизни. Таким образом, в 50% случаев меланома кожи поражает людей молодого и зрелого возраста. В большинстве европейских государств меланома кожи развивается чаще всего у женщин, чем у мужчин, однако в странах с повышенной заболеваемостью, таких как Австралия и США, распределение между полами приблизительно одинаковое. 

Меланома является сравнительно редкой злокачественной опухолью в РФ, составляет 1-3% у взрослых,  у детей менее 1%. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты меланомы у детей. Опухоль встречается во всех  возрастных группах, наиболее часто в возрасте от 4 до 6 лет и от 11 до 15 лет. Существуют географические особенности распространения меланомы кожи: чаще встречается у лиц, проживающих в южных странах и регионах с повышенной солнечной активностью, которая  увеличивает риск возникновения меланомы кожи. Наиболее частая локализация меланомы кожи у женщин – нижняя конечность и преимущественно голень. У мужчин опухоль чаще всего встречается на туловище, особенно на спине. Довольно частой локализацией опухоли среди пожилых пациентов обоего пола (65 лет и старше) является кожа лица.

Весьма важным обстоятельством является то, что приблизительно у 70% боль­ных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Пиг­ментные невусы или родимые пятна согласно Международной гистологической классификации опухолей кожи (ВОЗ), которая приведена ниже, относятся к доброкачественным опухолям.

А.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

1. Пограничный невус.

2. Сложный невус.

3. Внутридермальный невус.

4. Эпителлоид и (или) веретеноклеточный невус.

5. Невус из баллонообразных клеток.

6. Галоневус.

7. Гигантский пигментированный невус.

8. Фиброзная папула носа (инволюционный невус).

9. Голубой невус.

10. Клеточный голубой невус.

Б.ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ:

 

1. Предраковый меланоз,

2.  меланотическое пятно Хатчинсона

 

В. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ:

1. Злокачественная меланома.

2. Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, вклю­чая меланотическое пятно Хатчинсона.

3. Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса.

4. Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигментировaнн­го невуса.

 

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: