Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики.
В ходе смены нательного белья и одежды не стоит обнажать больного (нужно прикрывать его простыней). Следует обеспечивать его безопасность (страховка от падения). Необходимо поощрять пациента активно участвовать в процедуре, разговаривать с ним (поддержание личного достоинства, восполнение потребности в общении). Если пациент не может менять положение в постели необходимо выполнять процедуры вместе с одним- двумя помощниками, при этом один помощник осторожно поднимает голову и плечи пациента, а медицинская сестра одна или со вторым помощником снимает рубашку через голову, затем с рук пациента и надевает ему чистую рубашку в обратном порядке.
Медицинская услуга № 38 Оценка степени риска развития пролежней
Функциональное назначение - диагностика Условия выполнения – стационарные, амбулаторно-поликлинические ОСНАЩЕНИЕ: жидкое мыло, антисептический раствор, спирт этиловый 700
Алгоритм оценки степени риска развития пролежней I. Подготовка к процедуре: 1. Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель, получить его согласие. 2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. II. Выполнение процедуры: 1. Осуществить оценку степени риска развития пролежней по шкале Waterlow, которая применима ко всем категориям пациентов, по следующим 10 параметрам: · Телосложение, масса тела, относительно роста · Тип кожи, зоны визуального риска · Пол, возраст · Особые факторы риска1-26 · Удержание мочи, кала · Подвижность · Аппетит · Неврологические расстройства · Оперативные вмешательства или травмы · Лекарственная терапия 2. Провести суммирование баллов по всем 10 параметрам. Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с данными нормы. Итоговые значения, характеризующие степень риска: В зоне риска 10 баллов В зоне высокого риска 15 баллов В зоне очень высокого риска 20 баллов III.Окончание процедуры: 1. Сообщить пациенту результат обследования. 2. Вымыть (с использованием мыла или антисептика) и осушить руки. 3. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию. Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики. При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медицинская сестра должна получить их у родственников пациента, а также воспользоваться медицинской документацией. Протокол к плану ухода при риске развития пролежней Отделение____________________________________________________________________ Палата_______________________________________________________________________ ФИО пациента ________________________________________________________________ Врачебный диагноз ____________________________________________________________ Время начала реализации плана Время окончания реализации плана _______________________________________________
Итоговая оценка _________________________________________________________________ Подпись сестры _________________________________________________________________
Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых ран. Кроме того, нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых. Шкала Waterlow
Лекарственная терапия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Цистостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные | 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
При выявлении риска развития следует выполнять следующие рекомендации для предупреждения пролежней:
Сестринские вмешательства | Их обоснование |
Оценивайте состояние каждого пациента при госпитализации или первом контакте, используя шкалу Нортон или Waterlow, и записывайте результат оценки. | Выявление пациентов, подвергающихся риску образования пролежней. С такими пациентами необходимо немедленно начать профилактические мероприятия. Документирование оценки позволяет осуществить преемственность ухода. |
При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении его состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. | Получение нужной информации для сестринского ухода. При обнаружении побледневших или покрасневших участков кожи немедленно начинайте профилактические и лечебные (по назначению врача) мероприятия. |
Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой. | Трение вызывает мацерацию и дегенерацию кожи, в особенности в престарелом возрасте. Сохраняет целостность кожи и предупреждает образование пролежней. Частое использование мыла может нанести вред коже. Твердое мыло травмирует кожу. Тщательное, осторожное просушивание дает ощущение комфорта и препятствует росту микроорганизмов. Трещины на коже способствуют проникновению микроорганизмов. |
Пользуйтесь защитными кремами, если это показано. | Они создают водоотталкивающий эффект, препятствуют повреждению эпидермиса и полезны для предохранения неповрежденной кожи (пролежни 1 степени и участки «риска»). В то же время они препятствуют влагообмену кожи. |
Не делайте массаж в области выступающих костных участков. | Массаж может нарушить целостность кожи. |
Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): Положение Фаулера; положение Симса; на левом боку; на правом боку; на животе (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. | Снижается продолжительность давления. График перемещения пациента обеспечит преемственность действия сестринского персонала. Положение Фаулера планировать для приема пищи.. |
Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью. | Исключается трение кожи при перемещении и фактор « срезывающей силы» |
Проверяйте состояние постели (крошки, складки и т.п.) | Аккуратная, упругая, без складок постель снижает риск развития пролежней. |
Исключайте контакт кожи с жесткой частью кровати. | Снижается риск развития пролежней за счет давления. |
Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов!) для уменьшения давления на кожу. | Ватно-марлевые круги жесткие, быстро загрязняются и становятся потенциальным источником инфекции. Резиновые и ватно-марлевые круги сдавливают кожу на участке риска, ухудшая кровообращение. Поролон эффективнее защищает кожу от давления. |
Ослабьте давление на участке нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями. | Уменьшает давление на уязвимые участки тела. Использование неподходящих приспособлений увеличивает давление на уязвимые участки. |
Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 градусов). Приподнимите изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций. | Уменьшается давление на кожу в области копчика и крестца, исключается «сползание» с подушек («срезывающая сила») |
Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. | Исключается интенсивное давление на кожу, на области большого вертела. |
Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, а также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься опираясь на ручки кресла. | Исключается высокий риск развития пролежней. Смещаются точки, находящиеся под давлением. Планируются и развиваются умения и навыки, самопомощи. |
Научите родственников и других лиц осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения ткани под действием давления: - регулярно изменять положение тела - использовать приспособление уменьшающие давление тела - соблюдать правила приподнимания и перемещения - осматривать кожу не реже 1 раза в день - осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости | Способствует участию родственников и близких в оказании помощи, вырабатыванию умения и навыков по уходу. |
Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи | Уменьшенное количество жидкости, ведет к выделению, концентрированной мочи, что способствует раздражению кожи промежности. Неадекватное питание и питье (низкое содержание белка, витаминов, жидкости) способствует развитию пролежней. |
Максимально расширяйте активность пациента. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час. | Уменьшается повреждение тканей, улучшается кровообращение, расширяется область независимости пациента |
Используйте непромокающие прокладки, подгузники (для мужчин – наружные мочеприемники) при недержании. | Снижается риск развития опрелостей и инфицирования пролежней. Влажное загрязнение кожи вызывает зуд, расчесы и инфицирование. |
Используйте перчатки при выполнении любых процедур. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
Профилактика пролежней.
Пролежни легко образуются у ослабленных пациентов, вынужденных длительно находится в горизонтальном положении, или сидеть без движения. Пролежень – омертвение (некроз) кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей (слизистых оболочек). Пролежни образуются обычно у тяжелых, ослабленных пациентов в положении «лежа на спине» (крестец, область лопаток, локтей, пяток, затылка). В положении «на боку» пролежни могут образовываться в области тазобедренных суставов и коленных суставов. При длительном пребывании пациента в положении «сидя» пролежни появляются в области копчика и седалищных бугров, в некоторых случаях – пальцах ног, если «давит» тяжелое одеяло.
Можно ли реально предупредить развитие пролежней? К сожалению, бытует мнение, что большая часть тяжелобольных и неподвижных пациентов, обречены на пролежни. Скорее всего такой печальный прогноз обусловлен устаревшими представлениями и о риске развития пролежней, и о механизмах их развития, и методах профилактики и лечения.
Число пациентов, приобретающих пролежни в лечебных учреждениях, постоянно возрастает. Безусловно, увеличивается стоимость ухода, а физические и эмоциональные страдания этих людей невозможно оценить.
На сегодняшний день сестринская наука располагает достаточными данными, позволяющими использовать эффективные методы и профилактики, и лечения пролежней.
Цели систематической программы , направленной на предупреждение пролежней:
- выявление пациентов, находящихся в зоне риска развития пролежней;
предупредить или способствовать заживлению пролежней;
- обучение пациента или его родственников принципам питания, предупреждающего пролежни;
- обучение пациента или его родственников принципам профилактики пролежней, уходу за пролежнями.
Три основных фактора приводят к образованию пролежней.
Первый фактор, о котором чаще всего упоминают, это давление. Вследствие давления тела происходит сдавление тканей между поверхностью, на которую она опирается, и выступами костей. Это сдавление уязвимых тканей еще более усиливается под действие тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно.
Второй фактор, о котором практически не упоминается, «срезывающая сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдается если человек съезжает с постели с подушки вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственниками. Этот фактор может вызвать столь же глубокое повреждение тканей, как и при прямом давлении. В более серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметными лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.
Третий фактор, о котором также практически не упоминают, - трение как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подверженные ему люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу нательного белья или располагающиеся на не впитывающую влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки).
В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими – неподвижность, потеря чувствительности, анемия, депрессия и др., они представляют риск.
Есть и другие причины, предрасполагающие к развитию пролежней на фоне действия давления:
- слишком большая или слишком маленькая масса тела;
- сухость кожи и образующие вследствие этого трещины;
- недержание мочи или кала и чрезмерная влажность;
- заболевание сосудов, приводящих к нарушению питания тканей;
- анемия;
- ограничение подвижности пациента в следствие;
1. поступления пациента в стационар и отсутствия помощи при перемещении, к которой он привык дома;
2. применение седативных и обезболивающих лекарственных средств;
3. апатия и депрессия;
4. повреждения двигательного центра головного мозга и спинного мозга;
5. боли;
- повышение или понижение температуры тела;
- недостаточность белкового питания.
Таким образом, наиболее подвержены действия вышеперечисленных факторов: престарелые, пациенты с травмой спинного мозга, получающие седативные и анальгезирующие средства, с повреждение конечностей, в состоянии кахексии, с низкой сопротивляемостью к инфекциям, не получающие достаточного количества белковой пищи.
Второстепенные факторы, приводящие к развитию пролежней - недержание мочи или кала, влажное нижнее белье, неправильная техника перемещения больного, жесткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент, длительное сидение в постели (на стуле), неправильное положение тела, неумение (незнание) использования приспособлений, ослабляющих давление.
Именно второстепенные факторы должны быть прежде всего в поле зрения сестринского персонала. Для этого сестре необходимо, во – первых, ясно понимать потенциальную опасность действия этих факторов на пациента, во-вторых , знать принципы профилактики пролежней и свои возможности, а также систему предварительной оценки, позволяющей выявить пациентов, находящихся в зоне риска.
В настоящее время существуют несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней.
ЗАПОМНИТЕ! Какую бы шкалу вы не выбрали для оценки риска развития пролежней, подсчет баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в состоянии пациента наблюдаются изменения. Иначе это пустая трата времени.
Профилактические и вспомогательные средства при риске развития пролежней по J. Waterlow:
Специальный матрац/кровать:
- при сумме 10 и более баллов использовать специальные поролоновые матрацы;
- при сумме 15 и более баллов – специальные противопролежневые матрацы в сочетании с кроватями специальной конструкции;
- при сумме 20 баллов и более – специальные кровати, противопролежневые водные (гелевые) матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом).
Подушки. Ни один пациент, пользующийся креслом-каталкой, инвалидной коляской, не должен сидеть в кресле без подушки:
- при сумме 10 и более баллов пациент сидит на поролоновой подушке толщиной около 10 см.
- при сумме 15 и более баллов желательно использовать подушку, содержащую гель, в крайнем случае – поролон.
- При сумме 20 и более баллов – подушка – «ложемент», легко принимающая форму конкретного пациента.
Постельное белье. Категорически противопоказаны простыни из синтетического волокна, особенно в сочетании со специализированными (противопролежневыми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект противопролежневого матраца и специальной кровати. Одеяло тоже должно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике.
Валики для рук, ног и подушки из поролона применяются в качестве прокладок, овечья шерсть используется как вспомогательное средство.
Медицинская услуга № 39
Оценка степени тяжести пролежней
Функциональное назначение – диагностика, лечение
Условия выполнения – стационарные, амбулаторно-поликлинические
ОСНАЩЕНИЕ: мыло, антисептический раствор, перчатки стерильные, спирт этиловый 700 , пинцет стерильный, стерильные марлевые салфетки -5 шт, источник дополнительного освещения, контейнер с дезинфицирующим раствором.
Алгоритм оценки степени тяжести пролежней
I. Подготовка к процедуре:
1. Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель, получить его согласие.
2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3. Отрегулировать высоту кровати.
4. Помочь пациенту лечь на живот или на бок (повернуть пациента).
II. Выполнение процедуры:
1. Осмотреть места образовании пролежней: область крестца, пятки, лодыжки, область лопаток, локти, затылок, область большого вертела бедренной кости, коленные суставы.
2. Оценить локализацию, окраску кожных покровов наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия, и/или костные образования.
3. При необходимости применять стерильные пинцет или перчатки.
III.Окончание процедуры:
1. Сообщить пациенту результат исследования.
2. Вымыть и осушить руки.
3. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с принятой классификацией (ОСТ 91500.11.0001-2002 «Протокол ведения больных. Пролежни»).
I степень – устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены;
II степень – поверхностное нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку; стойкая гиперемия, отслойка эпидермиса;
III степень - разрушение кожного покрова до мышечного слоя с проникновением в мышцу, возможны жидкие выделения;
IV степень – поражение всех мягких тканей; наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (вплоть до кости).
Протокол к плану ухода и лечения пролежней.
Отделение___________________________________________________________
Палата____________________________________________________________________
ФИО пациента___________________________________________________________________
Врачебный диагноз________________________________________________________________
Время начала реализации плана___________________________________________________
Время окончания реализации плана________________________________________________
Дата | Час | Оценка | Комментарии | Подпись |
Рекомендуемый план ухода и лечения пролежней.
(результат ухода регистрируется в протоколе к плану)
Проблемы | Цель | Сестринские вмешательства |
1. Пролежень в области…….. (указать) | 1. Способствовать заживлению пролежней. | 1. См. стандартный план профилактики пролежней. |
2.(п) Риск развития пролежней в области……. | 2. Новых пролежней не будет. | 2. I степень тяжести: - биооклюзионные повязки - солкосерил – мазь (по назначению врача) II степень тяжести: Перед обработкой пролежня: - дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем; - дезодорирование помещений с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах) - воздушные фильтры для освежения воздуха. Промывание пролежня большим количеством физиологического раствора или дистиллированной воды. III и IV степени тяжести: - лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления отслоившейся некротической массы – ферментные препараты (например, ируксол). Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации ткани. |
3. (п) Риск инфицирования пролежня. 4. Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт. | 3. Инфицирования не будет. 4. Пациент и окружающие не будут ощущать неприятный запах и связанного с ним дискомфорта. | Повязка на рану (для предупреждения инфекции и неприятного запаха): - в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем; - можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл.; - по возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не очень стягивает и сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать). |
5. Боль в области пролежня, нарушающая сон и настроение. 6. Угнетенное настроение в связи с длительным лечением пролежней. | 5. Пациент подтвердит, что он не чувствует боли. 6. Пациент и окружающие отметят улучшение настроения. | Оценка эффективности обезболивания и (или) боли по шкале………….. (указать шкалу) при неэффективном обезболивании консультация врача. Психологическая поддержка пациента и его близких при длительном лечении пролежней. |
Профилактические и лечебные процедуры, связанные с предупреждением и лечением пролежней, должны сопровождаться систематической текущей оценкой эффективности проводимых мероприятий.
При текущей оценке обратите внимание на следующие моменты:
- создана ли пациенту все условия, обеспечивающие профилактику (заживление) пролежней (постель, матрац, вспомогательные средства, необходимое питание, питье и т.д.).
- имеется ли прогресс в достижении поставленных целей (пролежни не образуются, образовавшиеся – эпителизируются, настроение улучшилось и т.д.)
- ухудшение состояния (образование пролежней, их инфицирование, депрессия и т.д.)
- необходимость коррекции плана ухода (поиск новых вспомогательных средств и тактики лечения – совместно с врачом)
- осложнения, возникшие при проведении профилактических и лечебных процедур
- качество осуществления всех профилактических и лечебных процедур.
В заключении считаем возможным напомнить о необходимости холистического подхода при профилактике и лечения пролежней. Учитывайте не только физиологические, но и социальные, эмоциональные, психологические, духовные потребности человека
Медицинская услуга № 40
Утренний туалет пациента
Цель манипуляции - профилактика
Условия выполнения – стационарные
Показания:1. Соблюдение личной гигиены больного.
2. Поддержание санитарно-противоэпидемического режима отделения.
3.Постельный режим больного.
Пациентам, находящимся на постельном режиме, медсестра оказывает помощь при утреннем туалете.
ОСНАЩЕНИЕ: таз с водой (35-37 градусов), махровая рукавичка или полотенце, мыло, клеенка, пеленка, кувшин с водой, антисептический раствор, непромокаемый мешок, емкость с дезинфицирующим раствором.
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 342; Нарушение авторского права страницы