Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Сепсис, современная классиф-ия, ранняя DS у хир.б-ых, новые м-ды лечения и септич.осложнений.
Сепсис – тяжелое инфекционное заб, неспецифической природы, протекающ с полиорганной нед-тью. Классификация: 1. по возбудителю: стафилокк, стрепток, пневмок, гонококк, колибацилярн, анаэробн, смешанная 2. по источнику: раневой, при внутренн.болезнях (ангина, пневмония), послеоперационный, криптогенный 3. по локализации первичного очага: гинекологич, урологич, отогенный, одонтогенный 4. по клинике: молниеносный (до 3сут), острый (до 3мес), п/о (3-6мес), рецидивирующ, хронич (более 5-6мес) 5. по клинико-анатомич пр-кам: гнойно-резорбтивн лих-ка, начальная форма сепсиса, септицемия, септикопиемия 6. по времени возникновения: ранний (до 10-14дн), поздний (развив-ся позже 2нед с момента повреждения) 7. по хар-ру реакции организма: гиперергическая, нормергическая, гиперергическая 8. нозокомиальная, ятрогенная условия возникновения С: 1. микробный фактор – наличие м/о, достаточной концентрации вирулентности=105-7 ЕД/м2, завис от длит-ти воздействия 2. очаг внедрения (наск-ко близко входн.ворота располаг-ся к магистральн.сос) 3. реактивность организма
(далее по В.Е. Волкову) Ha фоне распространенного гнойного перитонита, забрюшинной флегмоны, остаточных гнойников бр.полости и других гнойно-воспалительных процессов, обусловленных острым деструктивным аппендицитом, нередко развивается такое тяжелое и опасное осложнение, как хирургический сепсис. Благодаря координации усилий клиницистов по изучению сепсиса в настоящее время в США и Европе широко используется классификация, принятая на «Конференции согласия» в 1991 г.
Согласно данной классификации, ССВР может вызываться не только воспалительным процессом, но и неинфекционными причинами, такими как панкреатит, ишемия, политравма, геморрагический шок, повреждения органа иммунологического хар-ра или экзогенного введения медиаторов воспаления. Если диагноз сепсиса ставится на основании клинических критериев, то для его постановки, согласно принятой классификации, достаточно, помимо наличия очага воспаления, двух критериев ССВР, например, тахикардии и тахипноэ. Однако подобные симптомы могут быть обусловлены кровотечением, постгеморрагической анемией, гиповолемией и, наконец, эмоциональным стрессом в ответ на травму и боль.
В настоящее время большинство клиницистов полагает, что разделение сепсиса по темпу клинического течения (молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий, хронический) возможно только в процессе наблюдения и лечения больного. При молниеносном сепсисе тяжелая клиническая картина развивается бурно, в течение 1-3 суток от момента внедрения инфекции. Острым надо считать сепсис в течение первых 1-3 месяцев, когда имеются высокая лихорадка, интоксикация и возникают метастатические пиемические очаги. При подостром сепсисе спустя 1-3 месяца после острых явлений наступает временное стихание клинических проявлений, вторичные очаги возникают редко, заболевание принимает волнообразное течение. Хроническим сепсис считается через 5-6 месяцев от начала заболевания при рецидивирующем течении. Наиболее часто встречается острый сепсис, значительно реже другие формы течения сепсиса: молниеносный, септический шок, подострый, хронический. В настоящее время целесообразно рассматривать два варианта сепсиса (А.М.Светухин и А.О.Жуков (1999). Первый, часто встречающийся вариант - сепсис как осложнение хирургической инфекции - в этой ситуации сепсис по существу отражает достижение определенной степени тяжести состояния больного. Второй вариант - сепсис как редкое заболевание - септикопиемия, когда определяющим критерием является возникновение метастатических (пиемических) гнойных очагов. Симптомы сепсиса в зависимости от сроков их появления можно разделить на ранние, позволяющие поставить диагноз в начальной фазе сепсиса, и поздние, характеризующие последующие фазы развития сепсиса и его осложнений. К ранним симптомам можно отнести первичный и (или) метастатические гнойные очаги, сопровождающиеся проявлениями, свойственными токсико-инфекционному синдрому и бактериемии. Под токсико-инфекционным синдромом подразумевается ряд наиболее часто встречающихся признаков, характеризующих общее состояние больного сепсисом (лихорадка, ознобы, гипопротеинемия, токсический миокардит, нефрит, гепатит и др.). К поздним с-мам С. относятся признаки, свидетельствующие о развитии суб- или декомпенсации функций различных орг и систем б-го, обусловленные интоксикацией или септическими метастазами и бактериемией, либо их сочетанием. Наиболее частые поздние симптомы сепсиса - сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная нед-сть, поражение ЦНС (н.сознания), полиорганная нед-сть. Т.о., клиническая картина С. явл-ся основой для его DS. Большое значение для клинического течения и исхода сепсиса имеют его осложнения, к которым относят проявления нед-ти функции жизненно важных органов и систем больного, септический шок, истощение, кровотечения, тромбофлебит и др. DS: К особенностям обследования б-го С. относится ежедневное физикальное исследование, направленное на оценку общего сост, хар-ра изменений (локализация объем поражения) в очаге инфекции и поиск возможных гнойных (метастатических) очагов. С этой целью целесообразно использование различных современных методов диагностики - рентгенологическое исследование, УЗИ, компьютерная томография, ядерный-магнитный резонанс и др. Важным методом подтверждения диагноза при сепсисе является 1. микробиологическое исследование (микроскопия и посев) крови, мочи, отделяемого из раны, а также ткани из гнойного очага. Существенное значение имеет не только идентификация обнаруженных м/о, но и их количественная оценка (степень обсемененности). Для выявления бактериемии посев крови предпочтительно осуществлять либо как можно раньше после начала подъема Т° тела или озноба, либо за 1 час до ожидаемого подъема Т°, желательно до начала АБ-терапии. Целесообразно производить от 2 до 4 заборов крови с интервалом не менее 20 минут, так как увеличение частоты посевов повышает вероятность выделения возбудителя. Забор крови осуществляется из периферической вены (не из подключичного катетера). Необходимо брать 10-20 мл крови при каждом заборе, у детей до 12 лет - 1-5 мл. После забора кровь распределяется в 2 флакона для аэробной и анаэробной инкубации в течение 7 дней. 2. К новым методам быстрого выделения возб-лей из крови относятся различные варианты системы Bactec, основанной на обнаружении в ионизационной камере радиоактивных продуктов метаболизма после инкубации м/о в меченной изотопами среде. Концентрацию бактерий в исследованном объеме крови высчитывают по времени, затраченному для достижения определенного уровня радиоактивности. 3. Современные скрининговые м-ды обнаружения бактерий и/или их антигенов в крови включают окраску акридиновым желтым. Этот метод позволяет микроскопически обнаруживать рост м/о в концентрации 104/мл. 4. ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Бактериемия, особенно у детей и у лиц пожилого возраста может вызвать развитие нейтропении. Ранним проявлением скрытой инфекции может быть тромбоцитопения. Лечебные мероприятия состоят из общего лечения (антибактериальная, иммунотерапия, поддержание системы гомеостаза) и хирургического воздействия на очаги инфекции. В комплексной терапии сепсиса основное внимание должно уделяться, прежде всего, дренированию гнойного очага и удалению нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Без этого антибиотики и другие методы лечения будут неэффективны. Оптимальным следует считать активное хир. леч гнойных очагов, что подразумевает тщательное и возможно более полное иссечение всех нежизнеспособных тканей, полноценное проточное дренирование и промывание раны антисептиками, как можно более раннее оперативное закрытие раны швами или при помощи кожной пластики. Общим правилом при С. считается назначение (еще до получения данных посевов) антибиотиков широкого спектра действия, оказывающих активное влияние на грамотри-цательные микроорганизмы, стафилококки и стрептококки. Общая длительность антибиотикотерапии составляет 6-8 дней и более. Лечение продолжают до нормализации температуры тела в течение как минимум 4-7 дней и появления признаков разрешения инфекции. В последнее время препаратами выбора являются в-лактамные антибиотики с антипсевдомонадной активностью, аминогликозиды, фторхинолоны и карбапенемы Среди них в клинической практике чрезвычайно широким спектром антибактериальной активности при абдоминальном сепсисе обладают карбапенемы (имипенем и меро-пенем). Антимикробный спектр карбапенемов позволяет проводить эмпирическую монотерапию абдоминального сепсиса. Преимущества монотерапии многие авторы объясняют простотой применения антибактериального препарата, снижением опасности развития токсических явлений в результате взаимодействия каждого из антибактериальных препаратов с другими препаратами и между собой. Инфузионная терапия при С. направлена на поддержание адекватной циркуляции (тканевой перфузии) и коррекцию нарушений гомеостаза. Метаболическая коррекция заключается в удовлетворении потребностей в энергии и белках путем энтерального (предпочтительно) и (или) парентерального питания (в сутки 40-50 ккал/кг) и белка не менее 1, 5 г/кг. Иммунотерапия м.б. направлена на восполнение или коррекцию нарушенного звена иммунитета. Так, в случае дефицита клеточных факторов (Т-система) целесообразно введение лейковзвеси (3-4 дозы по 300 мл), человеческого лейкоцитарного интерферона в дозе 10000-20000 ME, при недостаточности факторов гуморального иммунитета (В-система) - специфической гипериммунной плазмы в дозе 5-7 мл/кг до 10 доз на курс лечения. В последние годы появились данные о высокой эффективности применения поликлональных иммуноглобулинов (пентаглобин, интрагло-бин, сандоглобулин) при значительном повышении уровня эндотоксина в плазме у больных сепсисом. В настоящее время проводятся исследования по изучению возможности использования при лечении больных сепсисом моноклональных антител к эндотоксину и отдельным цитокинам, а также антагонистов рецепторов интерлейкина - 1 и фактора, активирующего тромбоциты. Многочисленные клинические наблюдения подтверждают высокую эффективность у больных сепсисом экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лим-фосорбция), а также энтеросорбции, непрямого электрохимического окисления метаболитов, основанного на высвобождении активного (атомарного) кислорода при использовании гипохлорида натрия, ксеносорбции и гипербарической оксигенации с целью коррекции эндотоксикоза в комплексном лечении сепсиса. Показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации являются неэффективность консервативной терапии, прогрессирование острой печеночно-почечной нед-ти, токсические проявления со стороны ЦНС (интоксикационный делирий, кома). В перспективе одним из основных направлений в лечении сепсиса, включая и сепсис аппендикулярной природы, по-видимому, будет блокирование отрицательных и сохранение положительных эффектов цитокинов за счет введения «коктейля» из антицитокиновых антител, растворимых рецепторов, действующих как «ловушки-приманки» для медиаторов, агентов, блокирующих рецепторы и ингибиторов синтеза медиаторов. Основу успешного лечения хирург.сепсиса составляют его ранняя диагностика, выявление и активное хир.лечение первичного и (или) вторичных гнойных очагов.
Термические поражения. Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода. Общее охлаждение (отморожение) возникает при воздействии на организм холода в течение необычно долгого времени. Симптомы: Фазы общего охлаждения: 1). температура тела не снижена за счет периферической вазоконстрикции. 2). температура снижена на 1-2 °С. Кожные покровы бледные, холодные. Холод ощущается как боль. Первоначально может быть легкое повышение АД и тахикардия, сознание ясное, может быть легкое возбуждение, рефлексы живые. 3). температура тела от 34 до 27 °С. Болевая чувствительность уменьшается вплоть до анестезии, сознание спутанное, 4) при температуре ниже 27 °С возникает картина «мнимой смерти». Лечение:
степени отморожения: I степень-охлаждение длительностью 40-60 мин, поражение II степень - спазм сосудов более выражен, и распространен. Тканевая гипоксия приводит к выходу плазмы из сосудов с образованием пузырей с III степень - некроз подкожной клетчатки, IV степень - некроз сухожилий, мышц, костей. Окончательно глубину некроза можно установить лишь после 4- 6 дней. При обширном отморожении III-IV степени в течение 1-2 нед отмечается повышение температуры тела до 38 °С, лейкоцитоз. Отторжение некротических тканей пальцев длится 3-4 нед, стоп - 2-3 мес. Асептическая повязка. Спазмолитики, сосудистые анапептики (компламин 2-4 мл внутривенно), реополиглюкин, гепарин и другие Ожог Клиника ожогов. При сравнительно ограниченных ожогах отмечается повышение Ожоговый шок обусловлен нейроваскулярными рефлексами (боль, страх) с выбросом катехопаминов; термическое повреждение капилляров в зоне ожога приводит к выходу альбуминов в ткани (снижение ОЦК). Имеют значение и выработка при ожогах гистамина, простагладина и других медиаторов воспаления. К 3-му дню явления шока обычно купируются. Острая ожоговая интоксикация начинается после фазы шока при тяжелых ожогах (высокая температура, тахикардия, снижение аппетита, медленное заживление ожеговых ран); она обусловлена всасыванием продуктов распада обожженных тканей. Длительность периода 4-12 дней. При нагноении развивается септикопиемия, которая может привести к ожоговому истощению. Местные последствия ожогов. Ожоги делят на 4 степени: I степень (эритема) - покраснение кожи, отечность и боль. Воспалительные явления стихают через 3-6 дней, оставляя II степень (образование пузырей)-сильная боль с интенсивным покраснением, отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, III степень: а) струи захватывает толщу кожи до IV степень (обугливание): возникает при воздействии Площадь ожога можно ориентировочно определить по правилу «девяток»; у взрослого поверхность головы и шеи - 9% поверхности тела, нога - 18%, рука - 9%, передняя и задняя поверхность туловища - по 18%, половые органы и промежность - 1 %. Первая помощь при ожогах. Удалить пострадавшего из зоны действия огня, одежду не срывать, лучше срезать (в холодное время года пострадавшего не раздевать, так как охлаждение резко ухудшает общее состояние). Асептические повязки (никаких присыпок или мазей). Противошоковые мероприятия: наркотики, не причинять болей, тщательно уложить пострадавшего. При обширных ожогах пострадавшего Все ожоги I и II степени (до 10% поверхности тела) лечат амбулаторно (за исключением ожогов лица и кистей). В остальных случаях показана экстренная госпитализация. Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока. Нередко приводит к летальному исходу. Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Этот вид поражения электрическим током следует отличать от поражения, вызванного вольтовой дугой (ожог, световое поражение глаз). Степень воздействия электрического тока на организм определяется разными факторами, в т.ч. физическими параметрами тока, физиологическим состоянием организма, особенностями окружающей среды и др. Установлено, что при напряжении до 450—500 В более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении — постоянный. Начальное раздражающее действие электрического тока появляется при токе силой 1 мА. При токе силой 15 мА возникает судорожное сокращение мышц, что как бы «приковывает» пострадавшего к источнику электрической энергии. Однако «приковывающий» эффект возможен и при меньших значениях силы тока. Смертельна электротравма при силе тока более 100 мА. Лечение электротравмы Неотложная помощь пострадавшему заключается в быстром прекращении действия электрического тока. Для этого необходимо выключить рубильник (предохранители), выдернуть провод из рук пострадавшего с помощью сухой деревянной палки или других не проводящих ток предметов. Если это невозможно, то необходимо оттащить пострадавшего от источника тока, предварительно обеспечив свою безопасность (не прикасаться к открытым частям тела пострадавшего, удерживать его только за одежду, предварительно надев резиновые или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой или встав на изолирующий предмет, например на автомобильную шину, доску, сухие тряпки). При отсутствии указанных предметов рекомендуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдельности) инструментом с сухой деревянной ручкой. При оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 В необходимо предварительно надеть резиновую обувь (боты, сапоги), перчатки. Сразу после устранения воздействия тока непосредственно на месте происшествия и при наличии у пострадавшего признаков клинической смерти ему проводят искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию. Прекратить проведение этих реанимационных мероприятий можно лишь при условии восстановления у пострадавшего самостоятельного дыхания либо появления признаков биологической смерти. Независимо от состояния пострадавшего его необходимо немедленно госпитализировать для наблюдения и лечения. В лечебном учреждении проводят по показаниям противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При резком возбуждении назначают седативные препараты. С первых часов начинают борьбу с гипоксией (кислородная палатка, аппаратная ингаляция кислорода). При повышенном внутричерепном давлении проводят дегидратацию, иногда спинномозговую пункцию. При функциональных расстройствах нервной системы назначают снотворные средства. Лечение местных проявлений электротравмы начинают с наложения на места ожогов асептических повязок. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку. При тяжелом поражении конечности с выраженными признаками сосудистого и мышечного спазма показаны футлярная или вагосимпатическая новокаиновая блокады, которые можно повторить через 3 дня. Местно применяют антисептические средства. Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным, и ускорение его — одна из задач лечения. С этой целью при небольших по площади ожогах показаны ванны с раствором перманганата калия, Уф-облучение, масляно-бальзамические повязки. После того как границы зоны некроза окончательно определились (через 5—7 дней после Э.), при удовлетворительном общем состоянии пострадавшую выполняют некрэктомию с пластикой дефекта кожи. При тотальном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть), при повреждении магистральных сосудов производят ампутацию.
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 315; Нарушение авторского права страницы