Диспансеризация пациентов со злокачественными опухолями костей

Больные, пролеченные по поводу злокачественных новообразований костей, должны активно наблюдаться у онколога на протяжении 5 лет. В течение 1-го года после окончания лечения проводится полное медицинское обследование с обязательной рентгенографией грудной клетки в двух проекциях (1 раз в 3 мес). В течение 2-го года проводится обследование один раз в 6 мес. В последующие 3 года выполняют контрольные обследования 1 раз в год с обязательным рентгенологическим исследованием легких.

Метастатические поражения костей

Кости занимают 3-е место по частоте поражения метастазами рака. Первичный очаг злокачественной опухоли, как правило, локализуется в молочной железе, легком, предстательной и щитовидной железе, а также в почке. Метастазы локализуются преимущественно в осевых отделах скелета, чаще в телах позвонков, что связано с особенностями их кровоснабжения, несколько реже в ребрах и костях таза.

Клинические проявления

Основные признаки метастатического поражения скелета — боль, патологические переломы и гиперкальциемия. Боль как первый симптом отмечают 70% больных с метастазами в костях. Возникновение болей связано главным образом с растяжением надкостницы опухолью. Патологические переломы более характерны для метастазов рака молочной железы и почки в связи с преимущественно литическим характером поражения костей. При раке легкого патологические переломы наблюдают реже в связи с быстрым течением заболевания и малой продолжительностью жизни, недостаточной для полного развития очага деструкции. Гиперкальциемию отмечают у 10% больных.

Диагностика
Обнаружение метастазов в костях при рентгенологическом исследовании возможно, если литический очаг превышает 1 см в диаметре (рис. 7). Обнаружить метастатическое поражение костей скелета помогает остеосцинтиграфия (рис. 8, 9). При данном методе иногда используют меченые бифосфонаты, которые поглощаются здоровой костью, но не злокачественной опухолью. КТ отличается большей специфичностью, чем изотопное исследование и позволяет выявлять остеобластические и литические метастазы. Раннее выявление метастатических узлов возможно с помощью МРТ (рис. 10).

Лечение
При солитарных (одиночных) метастазах показано хирургическое лечение, которое проводят так же, как и при первичных злокачественных новобразованиях скелета. При множественных метастазах с патологическими переломами кости (или угрозой таковых) и/или выраженным болевым синдромом показана паллиативная операция, направленная только на улучшение качества жизни пациента (резекция с эндопротезированием, внедрение штифтов и пластин, вплоть до ампутации конечности).

Одним из важных моментов лечения костных метастазов является поддержание адекватного уровня кальция и витамина D. Хотя это и не является лечением метастазов, такая терапия позволяет укрепить состояние костной ткани и уменьшить риск развития перелома.

Лучевая терапия – это основной метод лечения метастазов костной ткани. При этом обычно радиация направлена непосредственно на область метастаза. Радиация убивает раковые клетки метастаза и тем самым облегчает боль. Стоит отметить, что лучевая терапия при метастазах в костной ткани отличается от лучевой терапии на ранних стадиях лечения рака.

Другим методом лечения метастазов костной ткани является применение бифосфонатов с целью укрепления костной ткани и профилактики переломов. К этим препаратам относится, в частности, золедроновая кислота, которая назначается внутривенно один раз в три недели. Основной эффект бифосфонатов заключается в том, что они замедляют вымывание из костной ткани кальция и фосфора.

Лечение пациентов с метастатическими поражениями костей относится к паллиативной медицинской помощи. Возможности терапии, направленной на облегчение страданий и улучшение качества жизни пациентов, расширяются в последние время с внедрением в практику радионуклидной терапии (лечение открытыми радиоизотопами). Радионуклидная терапия явля­ется особым видом лучевой терапии. Она заключается в использовании вводимых не­посредственно в организм пациента (перорально, внутривенно, внутриполостным или внутритканевым способом) радиофармпре­паратов (РФП), которые воздействуют непосредственно на патологические очаги. Се­лективное и целенаправленное воздействие является основным преимуществом радионуклидной терапии. Адресная доставка РФП позволяет форми­ровать в очагах очень высокие поглощенные дозы (до нескольких сотен Гр) при мини­мальном повреждении нормальных тканей и незначительных побочных эффектах. Самым известным и распространенным методом радионуклидной терапии в онкологической практике является радиойодтерапия, она применяется для лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы. Для паллиативной терапии костных метастазов применяют остеотропные соеди­нения целого ряда радионуклидов: фосфор-32, стронций-89, самарий-153, иттрий-90, рений-136 и др. Показа­на их высокая эффективность даже в случаях прогрессирования болевого синдрома на фоне ранее проводимого лечения. На рис. 11 представлены сцинтиграммы больного раком предстательной железы с множественными метастазами в кости после введения самария-153. Препарат накопился в очагах поражения (позвонках, ребрах, костях таза, левой бедренной кости) и обеспечил хороший паллиативный терапевтический эффект.

Прогноз
После паллиативного лечения метастазов в костях, особенно при синхронном поражении внутренних органов, неблагоприятный. После радикального лечения солитарных метастазов иногда больные живут многие годы.

Опухоли мягких тканей

Под мягкими тканями конечностей и туловища подразумеваются все анатомические образования, расположенные между кожей и костями скелета, подкожная жировая клетчатка, рыхлая жировая межмышечная прослойка, синовиальная ткань, поперечно-полосатые и гладкие мышцы. Под опухолями мягких тканей, согласно определению комитета ВОЗ, понимают все неэпителиальные опухоли, за исключением новообразований ретикулоэндотелиальной системы.

Эпидемиология

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют около 1% всех злокачественных новообразований. В 2013 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественных новообразований соединительной и других мягких тканей составило 3144 человек: 1605 мужчин и 1539 женщин. Заболеваемость злокачественными новообразованиями соединительной и других мягких тканей в России в 2013 г. была 2,3 на 100 тыс. населения (среди мужчин - 2,3, среди женщин - 2,3).

Треть заболевших - лица моложе 30 лет.

Классификация

В России применяется классификация опухолей мягких тканей, предложенная экспертами ВОЗ (2002 г.):

· Опухоли жировой ткани:

-промежуточные: атипичный липоматоз/высокодифф. липосаркома;

-злокачественные: недифф. липосаркома, миксоидная липосаркома, круглоклеточная липосаркома, полиморфная липосаркома, липосаркома смешанного типа, липосаркома без признаков дифференцировки.

· Фибробластические/миофибропластические:

-промежуточные (местно-агрессивные): поверхностный фиброматоз, фиброматоз десмоидного типа, липофиброматоз;

-промежуточные (редко метастазирующие): солитарная фиброзная опухоль, воспалительная миофибропластическая опухоль, миофибропластическая саркома низкой степени, миксоидная фибропластическая саркома,инфантильная фибросаркома.

-злокачественные: зрелая фибросаркома, миксофибросаркома, медленнорастущая фибромиксоидная саркома,гиалинизирующая веретеноклеточная опухоль, склерозирующая эпителиоидная фибросаркома.

· Фиброгистиоцитарные опухоли:

-промежуточные (местно-агрессивные): плеоморфная фиброгистиоцитарная опухоль, гигантоклеточная опухоль мягких тканей.

-злокачественные: плеоморфная «MFH»/недифференцированная плеоморфная саркома, гигантоклеточная «MFH»/недифференцированная плеоморфная саркома с гигантскими клетками, воспалительная «MFH»/недифференцированная плеоморфная саркома с преобладанием воспаления.

· Гладкомышечные опухоли: лейомиосаркома.

· Перицитарные (периваскулярные) опухоли: гломусная опухоль, миоперицитома.

· Опухоли скелетной мускулатуры: - злокачественные: эмбриональная рабдомиосаркома, альвеолярная рабдомиосаркома, плеоморфная рабдомиосаркома.

· Сосудистые опухоли: - промежуточные (местно-агрессивные): гемангиоэндотелиома типа Капоши;

- промежуточные: ретиформная гемангиоэндотелиома.

-злокачественные: эпителиоидная гемангиоэндотелиома, ангиосаркома мягких тканей.

· Костно-хрящевые опухоли: мезенхимальная хондросаркома, внескелетная остеосаркома.

· Опухоли неясного генеза:

-промежуточные (редко метастазирующие): ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома, осифицирующая фибромиксоидная опухоль (атипичная/злокачественная), смешанная опухоль/миоэпителиома/парахондрома.

-злокачественные: синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, альвеолярная мягкотканая саркома, светлоклеточная саркома мягких тканей, внескелетная миксоидная хондросаркома, примитивная нейроэктодермальная опухоль, внескелетная саркома Юинга, десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль, внепочечная рабдоидная опухоль, злокачественная мезенхимома,новообразования с периваскулярной эпителиоидно-клеточной дифференцировкой (PEComa).

Правила классификации: в каждом случае необходимы гистологическое подтверждение диагноза, выделение гистологического типа опухоли и степени ее дифференцировки.

Анатомические области и виды тканей:

1. Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка и другие мягкие ткани, периферические нервы.

2. Забрюшинное пространство.

3. Средостение: переднее, заднее; средостение без дополнительных уточнений.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: