Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Полиорганная недостаточность
Почки и печень поражаются на самых ранних стадиях заболевания в связи с рефлекторным ↓ объемного паренхиматозного кровотока вследствие сосудистого спазма и шунтирования крови через артерио-венозные анастомозы. Ухудшению микроциркуляции в органах и тканях способствует и ДВС синдром→ в итоге ишемические, дистрофические изменения в тканях печени и почках, нарушение их функции. Декомпенсированные нарушения гомеостаза развиваются при синдроме полиорганной недостаточности и встречаются в 4 вариантах: - функциональная непроходимость кишечника; - печеночно-почеченая недостаточность; - сердечно-легочная недостаточность; - комбинированная недостаточность; Лечение зависит от ведущего компонента органных и системных нарушений, определяющего тяжесть состояния больного, с обязательным включением в комплекс лечения активных методов детоксикации, включая экстракорпоральный метод. Сепсис: По течению: молниеносный (в первые 3 дня), острый (до 3 мес.), подострый, рецидивирующий, хронический (через 6 мес.); Симптомы сепсиса: ранние и поздние: А) ранние – в рез-е первичных и (или) метастатических гнойных очагов: - токсико-инфекционный синдром (лихорадка, ознобы, гипопротеинемия, токсический миокардит, нефрит, гепатит и др.); Б) поздние – при развитии суб- или декомпенсации функций различных органов и систем, обусловленные интоксикацией или септическими метастазами и бактериемией. - сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность, - поражение центральной нервной системы (нарушение сознания), - полиорганная недостаточность. Осложнения сепсиса: - недостаточность ф-и органов, -септический шок, - истощение, кровотечения, - тромбофлебит и др. Ds. ОАК: - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, м.б. нейтропения (у детей, пожилых); - микробиологическое исследование (микроскопия и посев) крови, мочи, отделяемого из раны, а также ткани из гнойного очага (от 2 до 4 заборов крови по 10-20 мл. с интервалом не менее 20 минут). - новый метод быстрого выделения возбудителей – система Вас1ес, основанная на обнаружении в ионизационной камере радиоактивных продуктов метаболизма после инкубации микроорганизмов в меченной изотопами среде. - скрининг- метод - окраска крови акридиновым желтым. Лечение: комплексное: 1. Общее лечение (а/б, иммунотерапия, поддержание системы гомеостаза); 2. Хирургическое - на очаги инфекции. В комплексной терапии сепсиса основное внимание должно уделяться: - дренирование и промывание раны антисептиками; - полное иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). - раннее оперативное закрытие раны швами или при помощи кожной пластики. • А/Б: 6-8 дней и ↑ до нормализации Т тела; в-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны и карбапенемы (имипенем и меропенем). •Метаболическая коррекция - энтеральное (предпочтительно) и (или) парентеральное питание (в сутки 40-50 ккал/кг) и белка не менее 1, 5 г/кг. • Иммунотерапия: - при дефицита клеточных факторов (Т-система) -лейковзвеси (3-4 дозы по 300 мл), человеческого лейкоцитарного интерферона в дозе 10000-20000 МЕ; - при недостаточности факторов гуморального иммунитета (В-система) - специфической гипериммунной плазмы в дозе 5-7 мл/кг до 10 доз на курс лечения. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. Классификация (у каждого пункта изложена клиника, диагностика и лечение). Демпинг-синдром. Теории возникновения: - механическая (воздействие на слизистую кишечника грубого пищевого комка) - осмотическая теория (повышение осмотического давления в верхнем отрезке тонкого кишечника) - связь с резкими колебаниями сахара крови. - ускоренное опорожнение культи желудка. - связь с нервно-рефлекторными компонентами (возникает у лиц с невротическим типом нервной системы) - выключение дуоденум из пассажа пищи. - нервно-гуморальный механизм (секреция секретина и панкреазимина, энтерокиназы, которые вызывают усиленную перистальтику дуоденум). - теория нарушения системы гипофиз-кора надпочечников. Клиника демпинг-синдрома (после резекции желудка или гастрэктоми через 6-12 месяцев, длительность его 20-30 минут): Степень тяжести: -лёгкая (индуцируется приёмом сладкой и молочной пищи, чувство тяжести, тошнота, головокружение, жар, потливость, сердцебиение, повышение АД). - средней тяжести (вынуждены ложиться, коллаптоидные состояния + симптомы характерные для лёгкой степени тяжести, дефицит массы тела, индуцируется приёмом любой пищи) - тяжёлая (приступ длится несколько часов, возникает после каждого приёма пищи, пароксимы слабости заканчиваются обморочными состояниями, развивается картина соматических, вегетативно-сосудистых, психических нарушений, истощение больного. Консервативное лечение безуспешно. Варианты течения: I. По типу симпато-адреналового криза (снижение 17-ОКС в плазма и снижение экскреции норадреналина) – бледность кожных покровов, возбуждение, тремор конечностей, озноб, сухость во рту, головные боли, слабость, тахикардия, повышение АД, вздутие живота. II. По типу ваго-инсулярного криза.(увеличение 17-ОКС в плазма и увеличение экскреции норадреналина) – гиперемия кожи, усиленная саливация, потливость, брадикардия, снижение АД, рвота, понос, нехватка воздуха. III. По смешанному типу. Лечение демпинг синдрома: Консервативное (лёгкая и средяя степень тяжести): 1. частое, дробное питание (5 раз в сутки), вредны молоко и сладости. -при упорных болях назначают внутрь новокаин 0.25-0.5% по 20-30 мл в сутки. -инъекции витаминов В1 и В12. -церукал и резерпин. -бензогексонирй 1.0-2.5% парентерально 2-3 раза в сутки с контролем АД (только при средней тяжести итяжёлых формах). -Заместительная терапия ферментами (фестал, панкреатин, дигестал и др. -при тяжёлой степени – инфузионно-трансфузионная терапия. -седативная терапия (валериана, малые дозы фенобарбитала) -при ваго-инсулярном типе – м-холинолитики (дифацил, апрофен) Оперативное лечение: - Редуоденизация по Henley; - операция по Ру. 2.Гипогликемический синдром (После резекции желудка по Бильрот II). Возникают вегетативные реакции, аналогичные вегетативным реакциям при демпинг синдроме, появляются натощак спустя 1, 5-3 часа, иногда 5 часов после приёма пищи. Клиника: внезапный спазм и пульсация эпигастральной области, резкая слабость, головная боль, холодный пот, сердцебиение, падение АД, ощущение жара, сонливость, апатия. При физической нагрузке приступы чаще. Падение уровня сахара в крови. Консервативное лечение – частое дробное питание. 3. Синдром приводящей петли и порочный круг – попадание пищи в приводящий отдел кишки у лиц с резецированным желудком (после резекции по Бильрот II). Порочный круг – при гастроэнтероанастомозе. Механизм развития синдрома: - маятникообразный (маятникообразное перемищение содержимого из приводящего отдела в отводящий и обратно). - застой желчи, панкреатического сока и секрета кишечных желез в приводящей петле. Клинические формы: -желчно-желудочная (рвота желчью без примеси пищи). -пищевую желчно-желудочную (рвота содержит желчь и пищу). -желчно-кишечную (сочетание рвоты желчью и поноса). -Болевая форма (выраженный болевой синдром, иногда рвота и понос). Кроме указанных симптомов имеют место: признаки интоксикации и обезвоживания – частый пульс, артериальная гипотония, снижение тургора кожи, сухой язык. М.б. желтушность склер, выглядят исхудавшими. Лечение: Консервативное – диетотерапия, при неэффективности – оперативное: - повторная резекция по Ру; - накладыают межкишечное соустье между приводящей и отводящей петлёй. Форм: - острая. - хроническая. Для диагностики – рентген: 4. Ру-синдром. Возникает после операций по Ру. Выделяют: - острое течение (боли, чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, тошнота, рвота желудочным содержимым без примеси крови. - хроническое течение (как при острой, но легче, имеются периоды ремиссии, образоваться могут безоары). Консервативное лечение: 1. антихолинэстеразные препараты, холиномиметические и антагонисты дофаминовых рецепторов (церука, окситоцин, убретид) 2. пища стимулирующая моторику: отварное мясо, рыба, ревень и т.п.. 3. при необходимости энтеральное питание. Операция: - резекция Ру-петли и субтотальная резекция желудка. Если операция была неудачно – гастрэктомия. 5. Щелочной рефлюкс-гастрит (пр резекции Бильрот II – 30%, в модификации Гофмейстер-Финстерер – 100%). Клиника: ноющие боли в эпигастрии, тошнота, горький вкус во рту, особенно по утрам, рвота с примесью желчи, похудание, анемия, неустойчивый стул. Диагностика: ФГДС, биохимическое исследование желудочного сока. Лечение: Консервативное. 1. диета. 2. церукал, окситоцин, калимина. 3. Диадинамические токи Бернара. 4. холестирамин (связывает желчные кислоты и лизолецитин. 5. токоферол, фолиевая кислота, метилурацил. При неэффективности оперативное лечение: - резекция желудка по Ру. 6. Рефлюкс-эзофагит. Клиника: изжога, регургитация, загрудинные боли, дисфагия. Диагностика: 1.рентгенологическое исследование – м.б. утолщение складок пищевода, м.б. спастическое сокращение. 2. ФЭГДС с прицельной биопсией. 3. pH-метрия. Формы эзофагита: катаральная, эрозивная, язвенно-некротическая. Консервативное лечение: 1. диета. 2. лекарственная терапия – (алмагель, папаверин или ношпа, церукал или реглан, 1-2% растворновокаина с глицерином по столовой ложке, ранитидин или фамотидин, 3. лазеропунктура. Если нет клинического улучшения – операция. - Фундопликация по Нисену; - Фундопликация по методу Hill. Диарея. Степень тяжести: Лёгкая (2-4 раза), средней тяжести (5 раз) и тяжёлая (более 5 дней). Лечение: - бензогексоний 7-10 дней. или холестирамин или дифеноксилат или лоперамид. - сорбенты (уголь)
8. Постваготомические синдромы (гастростаз – горечь во рту, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии; диарея, дискинезия желчного пузыря и др.). 9. Синдромы связанные с нарушением функциональной деятельности органов пищеварения (синдром мальобсорбции – лёгкая, средней степени и тяжёлая, нарушение функциональной деятельности панкреас, печени и желчного пузыря). Жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, клинические признаки дефицита витаминов: парэстезия, тетания, боли в костях, повышенная кровоточивость, пеллагра. Снижение концентрции в плазме цинка, Са, железа, магния. Лечение мальобсорбции: 1. диета с высоким содержанием белка, жир снижен. 2. парентеральное питание. 3. ферментные препараты 4. препараты ослабляющие кишечнуб перистальтику (лоперамид) 10. анемия – нарушение всасывание В12 или нарушен обмен железа. Клиника: В12, железо- или фолиеводефицитной анемий. Лечение соответствующее – повысить поступление В12 и железа с пищей и лекарственными препаратами. Астения. Клиника: повышенная раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, бессонница, конфликтность, апатия, бессонница, головные боли, гипохромная анемия, потеря массы тела, неустойчивый стул. Лечение: 1. коррекция основных пат. синдромов. 2. седативные средства (элениум, триоксазин) 12. Метаболические расстройства и нарушения в костной ткани ( остеопороз, остеомаляция). Лечение: нормализация Р-Са обмена. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 239; Нарушение авторского права страницы