III . КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Болевой синдром – ведущий признак панкреатита. При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VI-XI грудных позвонков. При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При остром панкреатите боль может отсутствовать в случаях геморрагического  панкреонекроза с некрозом нервных окончаний. Больные в шоковом состоянии на боли не жалуются. Боль может быть от умеренной до резко выраженной, нестерпимой, уничтожающей с ощущением гибели. Болевой синдром иногда настолько сильный, что сам по себе приводит к потере сознания. При отсутствии шока больные ведут себя беспокойно, мечутся в поисках удобного положения. Боли несколько уменьшаются в положении сидя с согнутым туловищем или лежа на боку с подтянутыми ногами. Это объясняется тем, что железа в таких положениях отодвигается от брюшной стенки и солнечного сплетения.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. Это обусловлено раздражением солнечного сплетения под влиянием отека железы или воздействием на нее активных панкреатических ферментов. Опоясывающие боли наблюдаются и при других острых заболеваниях живота. На опоясывающие боли в верхней части живота весьма нередко жалуются больные со спастическим колитом и другими заболеваниями поперечного отдела толстого кишечника. Боли, обусловленные патологией кишечника, в отличие от панкреатических болей исчезают после стула, отхождения газов и введения спазмолитиков, не сопровождаются повышением диастазы мочи и другими изменениями, наблюдаемыми при остром панкреатите.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада.

Достаточно часто боли появляются натощак или через 3-4 ч после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью 12-перстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и потому худеют.

Существует определенный суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.

Диспептический синдром проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота. Обусловлен метеоризм, с одной стороны, снижением экзокринной деятельности поджелудочной железы, а с другой – изменением процесса пищеварения в кишечнике в результате нарушения моторики и нормальной микрофлоры кишечника. Тошнота в одних случаях связана с приемом или характером пищи, в других она постоянна и нередко является основной жалобой больных, поэтому при постоянной необъяснимой тошноте всегда следует думать о возможности панкреатита.

Похудание – развивается вследствие ограничений в еде, а также в связи с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике. При этом наряду с похуданием возникают В12-дефицитная анемия, гипо- и авитаминозы жирорастворимых витаминов. Падение массы тела особенно выражено при тяжелых формах хронического панкреатита и сопровождается общей слабостью, головокружением.

Панкреатические поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания – характерны для тяжелых и длительно существующих форм хронического панкреатита с выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Типичный «панкреатический» стул бывает 1-4 раза в день, часто возникает сразу после приема пищи; стул обильный, зловонный, пенистый, блестящий, серого цвета, с гнилостным запахом и плохо смывается в унитазе.

Основными причинами стеатореи являются:

· деструкция ацинарных клеток поджелудочной железы и уменьшение синтеза и секреции панкреатической липазы;

· обтурация протоковой системы и нарушение поступления панкреатического секрета в 12-перстную кишку;

· снижение секреции бикарбонатов протоковыми клетками железы, уменьшение рН содержимого 12-перстной кишки с возникновением дисбактериоза кишечника;

· преципитация желчных кислот в связи с уменьшением рН в 12-перстной кишке.

При тяжелых формах хронического панкреатита развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции, что приводит к снижению массы тела, сухости и нарушению кожи, гиповитаминозам (в частности недостатку витаминов А, D, Е, К и других), обезвоживанию, электролитным нарушениям (снижению содержания в крови натрия, калия, хлоридов, кальция), анемии; в кале обнаруживаются жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.

Инкреторная недостаточность – проявляется сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе. Сахарный диабет, требующий заместительной терапии, встречается при тяжелой форме хронического панкреатита. Особенностью сахарного диабета при хроническом панкреатите является снижение не только концентрации инсулина крови, но и глюкагона, в результате при терапии инсулином могут возникнуть опасные для жизни гипогликемические состояния.

Желтуха как и при остром панкреатите может быть механической и паренхиматозной. Механическая желтуха возникает в периоде обострения болезни. В части случаев желтуха сопровождается повышением температуры тела, лейкоцитозом и повышением СОЭ. Паренхиматозная желтуха нередко возникает без усиления предшествующего болевого синдрома на фоне нарастающей слабости и сопровождается повышением трансаминаз крови и глобулиновых фракций белков крови, увеличением размеров печени и диффузно-неравномерным накоплением в паренхиме печени радиоизотопного золота при ее сканировании. Механическая желтуха возникает чаще всего в результате сдавления общего желчного протока отечной головкой, реже – заклинивания камнем «общего протока». В последнем случае желтуха сохраняется до случайного отхождения камня или его оперативного удаления. При сдавлении холедоха отечной железой желтуха является скоропроходящей и исчезает по мере исчезновения отека. Паренхиматозная желтуха держится 2-3 недели и исчезает под влиянием консервативной терапии. Эту форму желтухи трудно дифференцировать с болезнью Боткина.

Клинические формы

1. Латентная (безболевая) форма – наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности:

· боли отсутствуют или слабо выражены;

· периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);

· иногда появляются поносы или кашицеобразный кал;

· лабораторные исследования выявляют нарушения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы;

· при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

2. Хроническая рецидивирующая (болевая) форма – наблюдается у 55-60% больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдается увеличение и отек поджелудочной железы, повышается содержание α-амилазы в крови и моче.

3. Псевдоопухолевая (желтушная) форма – встречается у 10% больных, чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются:

· желтуха;

· кожный зуд;

· боли в эпигастрии;

· диспептические расстройства;

· потемнение мочи;

· обесцвеченный кал;

· увеличение головки поджелудочной железы.

4. Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа.

5. Склерозирующая форма хронического панкреатита. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы.

Степени тяжести

Легкое течение характеризуется следующими признаками:

· обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные, быстро купируются;

· болевой синдром умеренный;

· вне обострения самочувствие больного удовлетворительное;

· уменьшения массы тела нет;

· функция поджелудочной железы не нарушена;

· копрологический анализ нормальный.

Течение средней степени тяжести имеет следующие критерии:

· обострения наблюдаются 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;

· выявляется панкреатическая гиперферментемия;

· определяются умеренное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и похудание;

· отмечаются стеаторея, креаторея, амилорея.

Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется:

· частыми и длительными обострениями с упорным болевым и выраженным диспептическим синдромом;

· «панкреатогенными» поносами;

· падением массы тела вплоть до прогрессирующего истощения;

· резкими нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

· осложнениями (сахарный диабет, псевдокисты и кисты поджелудочной железы, обтурация холедоха, частичный стеноз 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, перипанкреатит и др.).

Осмотр.

Весьма часто при остром панкреатите определяются изменения окраски кожи. В начальной стадии болезни при отсутствии шока в 10-15% случаев отмечается покраснение лица. Это обусловлено большим выбросом в кровь кининов. В случае шока кожные покровы лица бледные с цианотичным оттенком, часто конечности влажные и холодные. При тотальном панкреонекрозе цианоз бывает резко выраженным и диффузным. Цианоз лица и конечностей (симптом Лагерлефа) является плохим прогностическим признаком. Цианоз возникает в результате легочной недостаточности, возникающей под влиянием токсического воздействия на организм продуктов распада, а также при непосредственном поражении плевры и легких (ателектаз).

При остром панкреатите на коже нередко видны очаги желтой и фиолетовой окраски, являющиеся проявлением жирового некроза подкожной клетчатки в различной стадии его обратного развития. Указанные очаги часто располагаются вокруг пупка (симптом Куллена), на на боковых поверхностях живота (симптом Грей-Турнера), на передней поверхности живота (симптом Хольстеда) и реже на коже лица и конечностей (симптом Мондора).

Описан симптом «красных капелек», представляющих собой высыпания на коже груди и живота красных пятен, размером от булавочной головки до чечевицы, не исчезающих при надавливании. Эти пятна являются сосудистыми аневризмами. Описана пигментация кожи живота и спины при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы.

Нахождение ангиоэктазии на коже, наличие «печеночных» ладоней, указывают на алкогольное происхождение панкреатита. Увеличенная околоушная железа свидетельствует о роли в происхождении острого панкреатита паротита, а инфильтрация наружного края радужной оболочки глаза (узелковая кератопения) указывает на связь панкреатита с гиперкальциемией.

При осмотре живота обращает на себя внимание его вздутие, особенно верхней части (острое расширение желудка). При пальпации живота обращает на себя внимание расхождение между выраженностью интенсивного болевого синдрома в животе и объективным статусом – живот мягкий, без резкого усиления болевого синдрома при пальпации. Такое несоответствие обусловлено глубоким расположением поджелудочной железы, значительным расширением желудка и кишечника, покрывающих железу, и тем, что брюшина не вовлекается в патологический процесс. Одним из объективных критериев болевого синдрома является сужение левого зрачка при пальпации проекции поджелудочной железы.

При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

· зона Шоффара – между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

· зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

· точка Дежардена – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

· точка Губергрица – аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

· точка Мейо-Робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

· симптом Кача – кожная гиперестезия слева в области реберно-позвоночного угла при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

· симптом Мюсси слева – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

· симптом Ниднера – при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее ПЖ;

· симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту;

· симптом Чухриенко – боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка;

· симптом Малле-Ги – болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота.

У многих больных определяется положительный признак Грота – атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

При подозрении на панкреатит важно решить, является он гипер- или гипоферментным, т.к. их лечение принципиально различается. Такая дифференциальная диагностика особенно необходима между ранними и поздними стадиями ХРП, так как ОП обычно имеет яркие проявления, не оставляющие сомнений в том, что панкреатит гиперферментный.

В ранних стадиях ХРП боли чаще приступообразные, интенсивные, уменьшаются при прикладывании холода на область ПЖ. Постоянные боли и постоянные с периодическим усилением боли меньшей интенсивности больше характерны для поздних стадий ХРП (гипоферментного панкреатита), холод менее эффективен. Проявления экзокринной недостаточности ПЖ («панкреатический» стул, потеря массы тела, гиповитаминозы), а также вздутие живота, урчание умеренно выражены при ранних стадиях ХРП, уменьшаются с окончанием рецидива. При гипоферментном панкреатите эти жалобы доминируют над болью, упорно прогрессируют и вне обострения, а значительное похудание часто заставляет в этих случаях дифференцировать панкреатит с онкологическими заболеваниями. В ранних стадиях ХРП больше, чем при развитии гипоферментии, выражена интоксикация. Анамнез у больных гипоферментным панкреатитом обычно длительный (10 лет и более), нередко удается проследить эволюцию начальных стадий ХРП в гипоферментный панкреатит (приступы болей в животе урежаются, постепенно на первый план выходят метеоризм, учащение стула, потеря веса). При осмотре больных в начальной фазе ХРП могут быть выявлены симптомы Тужилина, Гюльзова и др., а при гипоферментном панкреатите – гипотрофия, ангулиты, симптом Гротта.

В общем анализе крови у больных гиперферментным панкреатитом могут иметь место лейкоцитоз, ускорение СОЭ, а при гипоферментном панкреатите – анемия. Результаты исследования внешнесекреторной функции ПЖ в ранних стадиях ХРП указывают на «уклонение» ферментов в кровь (повышение содержания панкреатических ферментов в крови и моче, дебитов уроамилазы, обнаружение в крови продуктов деградации фибриногена и т.д.), реже выявляется синдром «раздраженной» ПЖ, а для гипоферментного панкреатита характерна гипофункция органа – уменьшение уровня панкреатических ферментов в крови, креаторея, стеаторея, амилорея, снижение показателей секретин-панкреозиминового теста, панкреатогенный сахарный диабет. Особенно важно в этом отношении определение уровня иммунореактивного трипсина крови, который повышен при гиперферментных и снижен при гипоферментных панкреатитах.

Инкреторная функция ПЖ не изменяется или снижается только на период рецидива у больных в начальных стадиях ХРП, но стойко нарушается в его поздних стадиях, когда заболевание становится гипоферментным. УЗИ и КТ при гиперферментных панкреатитах выявляют отек ПЖ (увеличение размеров, снижение эхогенности), умеренное увеличение парапанкреатических лимфоузлов, инфильтрацию вокруг органа. Для гипоферментного панкреатита характерно повышение эхогенности ткани ПЖ, кальцинаты в ней, реже уменьшение размеров.

 

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: