КГП «Поликлиника № 4 города Темиртау» УЗКО

Көшірме жіберілген ұйымныңатауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка)

 

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)	ШОРНИКОВА НАДЕЖДА ВАСИЛЬЕВНА 561209450275
2.Туған күні (Дата рождения)	09.12.1956 г.р.
3.Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)	РЕСПУБЛИКА: Казахстан , ОБЛАСТЬ: Карагандинская , ГОРОД ОБЛ.ЗНАЧ.: Темиртау , ПРОСПЕКТ: Мира , ДОМ: 84/2, КВАРТИРА: 27
4.Жұмыс орны және лауазымы (Место работы и должность)
5. Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания)	20.02.2018
б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления)	01.03.2018 11:30
шығуы (выбытия)	16.03.2018 18:00
6. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)

 

Қорытынды диагноз (заключительный диагноз):

(C92.0) Острый миелоидный лейкоз

7. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)

Жалобы при поступлении

​​на момент осмотра жалоб не предъявляет.​​

Анамнез заболевания

​Пациентка имеет верифицированный диагноз: Острый лейкоз, миелобластный вариант. Группа высокого риска. Состояние после 1 курса индукции ремиссии по протоколу 5+3 с даунорубицином. Досрочное завершение протокола (27.08.2016) в связи с развитием фебрильной нейтропении. Костно-мозговая ремиссия (9.09.2016г.) Состояние после 2 курса индукции ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (октябрь 2016), 2 курсов консолидации ремиссии по протоколу 7+3 с доксорубицином (ноябрь 2016-январь 2017 ). Состояние на поддерживающей ХТ ( с февраля 2017г (6 курсов 5+ЦФ (февраль- октябрь 2017, январь 2018 г.) (2 курса 5+МР (июнь 2017, ноябрь 2017г)). Сохраняющаяся ремиссия (9.06.2017; 05.10.2017 г., 08.01.2018 г.).

Диагноз был верифицирован в июле 2016 г. и подтвержден на основании:

-данных гемограммы - бластемия до 75%, анемия 70 г/л, тромбоцитопения 19,8*10 9/л.

-данных миелограммы от 19.08 .2016: костный мозг клеточный. Бластные клетки 54%. Миелоидный росток- резко снижены клетки. Кроветворение по нормобластическому типу, мало клеток красного ряда, всего 3,2%. МКЦ- росток угнетен.

- Миелограмма от 04.10.16г.- в препаратах клетки костно- мозгового кроветворения отсутствуют.

Миелограмма от 06.10.16г.- костный мозг малоклеточный, скудный, уменьшены переходные клетки миелоидного ряда. Увеличено количество сегментоядерных нейтрофилов 38,4%. Кроветворение по нормобластическому типу. Клеток красного ряда всего 8,4%. О МКЦ ростке судить не представляется возможным. Увеличено количество зрелых лимфоцитов 26,8%.

Миелограмма от 9 09 2016: костный мозг малоклеточный. Бластные клетки и3,2%. Миелоидный росток- увеличены созревающие и уменьшены зрелые клетки. Кроветворение по нормобластическому типу, мало клеток красного ряда, всего 6,8%. МКЦ- росток угнетен. Зрелые лимфоциты 25,6%

Миелограмма от 04.10.16г.- в препаратах клетки костно- мозгового кроветворения отсутствуют.

Миелограмма от 06.10.16г.- костный мозг малоклеточный, скудный, уменьшены переходные клетки миелоидного ряда. Увеличено количество сегментоядерных нейтрофилов 38,4%. Кроветворение по нормобластическому типу. Клеток красного ряда всего 8,4%. О МКЦ ростке судить не представляется возможным. Увеличено количество зрелых лимфоцитов 26,8%.

Миелограмма от 28.10.16 - бластные клетки 0,8%

Миелограмма от 4 11 16г.- Бластные клетки 0,8%. костный мозг малоклеточный. Миелоидный ряд в норме. Кроветворение по нормобластическому типу. Клеток красного ряда всего 6,4%. Увеличено количество зрелых лимфоцитов 28,0%. МКЦ угнетен

Миелограмма от 23 11 16г.- Бластные клетки 1,4%. костный мозг клеточный. Миелоидный ряд в норме. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток незначительно увеличено количество полихромныхнормоцитов.. МКЦ сохранен.

Миелограмма от 23 12 16г.- Бластные клетки 1,6%. костный мозг клеточный. Миелоидный ряд- уменьшены зрелые клетки. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток –оксифильныенормоциты 12%.. МКЦ угнетен. Зрелые лимфоциты 17%

Миелограмма от 13.01.2017: Бластные клетки 1,2%. костный мозг умеренноклеточный. Миелоидный росток в пределах нормы. Кроветворение по нормабластическому типу. Красный росток – увеличено количество оксифильныйнормоцитов .Мегакариоцетарный росток сохранен .

Миелограмма от 22.02.2017г.: Костный мозг умеренно клеточный. Миелоидный росток – уменьшенные переходные клетки Кроветворение по нормобластическому типу. Гиперплазия красного ростка за счет зрелых клеток. Мегакариоцитарный росток несколько угнетен.

Миелограмма от 18.04.2017г. Костный мозг малоклеточный, миелойдный росток в пределах нормы.Кроветворение по нормобластическому типу.Красный росток-увеличено количество поли-(23,0%) и оксифильных номоцитов (6,4%).МКЦ росток сохранен. Бластные клетки

Миелограмма от 12.06.2017 : Бластные клетки 1,6%. костный мозг умеренно клеточный. Миелоидный росток – в пределах нормы. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток – увеличенный зрелые клетки (оксидильных нормоцитов 9,2%). МКЦ- несколько угнетен.

Миелограмма от 05 10 2017 : Бластные клетки 1,6%. костный мозг умеренно клеточный. Миелоидный росток – в пределах нормы. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток – незначительно увеличенный зрелые клетки МКЦ сохранен

Миелограмма от 08.01.18: бласты 1,6%. Костный мозг клеточный. Миелоидный росток в пределах нормы. Кроветворение по нормобластическому типу. Красный росток раздражен за счет полихроматофильных и оксифильных нормоцитов. МКЦ росток сохранен.

- данных цитохимического исследования (08.2016 г.): реакция на миелопероксидазу-положительно.

Этапы терапии:

- с 23.08.2016 по 27.08.2016 г. проведен 1 курс индукции ремиссии по протоколу 7+3 с даунорубицином, в динамике с учетом агранулоцитоза на 3 сутки ХТ решено реализовать пятидневный курс. Имело место: посткурсовая миелотоксическая депрессия. В связи с фебрильной нейтропенией, агранулоцитозом, назначена комбинированная АБТ- с регрессом лихорадки в течение 24 часов (1 вираж лихорадки 23 08 2016)Ввиду глубокой анемии проводится трансфузия эритроцитов по клинико- лабораторным показания. С учетом геморрагического тромбоцитопенического синдрома, получала гемостатики, тромбомассу. С 30 08 2016 -2 вираж лихорадки до 39,8 С. Предполагаемый очаг инфекции- ротовая полость (язвенно-некротическая ангина). Усилена АБТ, противогрибковая терапия, местное лечение, назначенное ЛОР. В динамике полный регресс лихорадки По данным миелограммы от 9 09 2016 на 13 сутки посткурсового периода бластные клетки 3,2%, что свидетельствует о костно-мозговой ремиссии. Пациентка была выписана на ХТ –перерыв под наблюдение участкового врача. По выписке: нормотермия, Нв 88 г/л, эр 3,1*10¹²/л., тр-240*10⁹/л; Л-1,22*10⁹/л.

- С 15.10.2016 - начат 2 курс ХТ по протоколу 7+3, завершен 21 10 2016. Имели место эметогенные реакции как побочный эффект цитостатической терапии. Усилена антиэметическая терапия 19 10 2016 вечером- озноб потрясающий, вероятна реакция на растворитель (в тот момент получала цитозар) 20 10 2016 наблюдение, и ввиду удовлетворительного состояния с вечера 20 10 2016 возобновлена ХТ. Получала дополнительно гемокомпонентную терапию, АБТ по поводу обострения хр пиелонефрита, имел место кандидоз ротовой полости, усиливалась противогрибковая терапия. Все осложнения лечения купированы. В контрольной миелограмме на 14 сутки лечения бластные клетки 0,8%, что свидетельствует о сохраняющейся костно-мозговой ремиссии. Пациентка была выписана на ХТ перерыв в удовлетворительном состоянии. По выписке: Нв 78 г\л, эритр. 2,7*10 12/л, тромб. 269*10 9/ л, лейкоц. 2,9*10 9.

- С 28 11 по 5 12 2016 реализован 3 курс по протоколу 7+3 с доксорубицином (1 курс консолидации). Имело место: посткурсовая миелотоксическая депрессия, в период посткурсовой аплазии произошел эпизод ОРВИ. Дополнительно получала противовирусную терапию, АБТ, профилактическую противогрибковую терапию. По клинико-лабораторным показаниям проводилась гемокомпонентная терапия. Пациентка была выписана на ХТ –перерыв под наблюдение участкового врача. По выписке: нормотермия, Нв 78 г\л, эритр. 2,6*10 12/л, тромб. 77,7*10 9/ л, лейкоц. 1,4*10 9/л.

- С 14 01 по 20 01 2017 реализован 4 курс ХТ по протоколу 7+3 с доксорубицином (2 курс консолидации). Имела место посткурсовая миелотоксическая депрессия, как ожидаемое осложнение ХТ По клинико-лабораторным показаниям проводилась гемокомпонентная терапия. Осложнения инфекционного плана не фиксировались. Коррегировалась гипотензивная терапия. Периодически в анализах- повышение сахара крови до 6,8 ммоль/л мах.

- С февраля 2017 г. по январь 2018 г. проведено 8 курсов поддерживающих ХТ по ротирующей схеме ( 6 курсов по протоколу 5+ ЦФ, 2 курса по протоколу 5+6-МП). В контрольных миелограммах проводимых ежеквартально подтверждалась сохраняющаяся костномозговая ремиссия.

Последняя госпитализация с 08.01. по 29.01.2018 г., по данным миелограммы: бласты 1,6%. Проведен 8 курс поддерживающей ХТ.

Период амбулаторного наблюдения составил 30 дней, состояние было удовлетворительное, ХТ перерыв без инфекционно-геморрагических осложнений.

Данная госпитализация для 9 курса поддерживающей ХТ по ротирующей схеме, 5+ 6-МП. ​

Анамнез жизни

​​Туберкулез, вен заболевания, вирусный гепатит - отрицает.

Наследственность не отягощена.

Гемотрансфузионный анамнез: с августа 2016. Последняя гемотрансфузия 28.06.2017 г.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: