Поставьте клинический диагноз. Эталон задачи № 112

 

Диагноз: Паротитная инфекция, типичная, железистая форма (двусторонний паротит, панкреатит, правосторонний орхит), средней степени тяжести. 2.Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания? IgM к паротитному антигену или нарастание титра IgG к паротитному диагностикуму в динамике (ИФА) 3.Поражение каких других органов (систем) возможно при данном заболевании? ЦНС (менингит, менингоэнцефалит), периферической нервной системы (полиневропатия, мононевропатия лицевого, слухового нервов), тиреоидит, дакриоаденит, мастит, субмаксиллит, сублингвит, оофорит. 4.Назначьте лечение. - Лечение в стационаре по клиническим показаниям (орхит, панкреатит). (Масса 40кг). - Строгий постельный режим на период клинических симптомов орхита. - Диета механически и химически щадящая с исключением свежего хлеба. - Внутривенно струйно: Натрия хлорид 0,9% - 10,0 240

Преднизолон 60мг (1,5 мг/кг) на 3-5 дней, затем снижаем на ¹/₂ на 2 дня. Отмена через 5-7 дней Лазикс 40мг Кальция глюконат 10% - 7,0 - Внутримышечно: Цефотаксим 1 млн ×3 раза - Внутрь: Индометацин по 1таблетке ×3 раза Аспаркам по 1 таблетке ×3 раза Сухое тепло на область слюнных желез. При подтверждении панкреатита - панкреатин внутрь. 5.Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания? Экстренное извещение в ГСЭН. Изоляция больного не менее, чем на 9 дней. В школе карантин на контактных на 21 день на класс. Не болевших, не привитых, однократно привитых (если прошло более 6 месяцев от прививки), а если проводится серологическое обследование контактных, то при титре антител ниже защитного уровня в РПГА (менее 1:40) лиц до 25 лет вакцинируют или ревакцинируют против паротита не позднее 7 дня с момента выявления больного. Эталон к задаче № 111 1.Поставьте диагноз. Диагноз: Паротитная инфекция, типичная железистая форма (2-сторонний паротит, 2-сторонний субмаксиллит, правосторонний орхит, панкреатит?), тяжелая форма. 2.Назначьте необходимое обследование и укажите ожидаемые результаты. ИФА: Ig M, IgG к вирусу эпидемического паротита (обнаружение Ig M), анализ периферической крови (могут быть воспалительные изменения), анализ мочи с определением активности диастазы, биохимический анализ крови с определением амилазы, УЗИ поджелудочной железы 3.Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания. Экстренное извещение в ГСЭН. Изоляция больного не менее, чем на 9 дней. В школе карантин на контактных на 21 день на класс. Не болевших, не привитых, однократно привитых (если прошло более 6 месяцев от прививки), а если проводится серологическое обследование контактных, то при титре антител ниже защитного уровня в РПГА (менее 1:40) лиц до 25 лет вакцинируют или ревакцинируют против паротита не позднее 7 дня с момента выявления больного. 4.Каков прогноз заболевания и возможные последствия? Прогноз для жизни благоприятный, однако, после перенесенного орхита возможна атрофия яичек и последующее бесплодие, после перенесенного панкреатита – хронический панкреатит, сахарный диабет. 241

5. Какие профилактические меры могли бы предупредить развитие заболевания у ребенка? Вакцинация в 12 мес. и ревакцинация в 6 лет.

Эталон задачи № 112

1.Поставьте окончательный клинический диагноз. Диагноз: Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким завезенным вирусом полиомиелита II типа, спинальная, тяжелая форма. 2.Приведите его обоснование. Вероятнее всего, ребенок не привит против полиомиелита или привит с нарушениями; заболевание началось с легких катаральных и диспепсических симптомов, остро развился вялый паралич нижних конечностей, ассиметричный без нарушения чувствительности, тазовых расстройств, через 2 месяца сохраняются остаточные явления; положительные результаты вирусологических исследований (из фекалий выделен дикий вирус полиомиелита II серотипа) и серологических исследований – явились основанием для постановки клинического диагноза полиомиелит. 3.Распишите лечение. (Масса – 15 кг). I этап Строгий постельный режим на 14 дней. Физиологическая укладка ног в лонгеты с их шерстяным укутыванием. Виферон в супрозиториях по 150 тыс. 2 раза в сутки 10 дней Фуросемид 15 мг × 1 раз внутрь Аспаркам ¹/₃ × 3 раза внутрь Дексон 4 мг (2мг/кг по преднизолону) внутримышечно на 3-5 дней, затем каждые 2-3 дня снижать дозу с отменой через 10-14 дней Антибактериальная терапия (внутрь) II этап – через 14 дней Прозерин 0,05% раствор по 0,3 мл × 1 раз в день внутримышечно №15 Витамин В₁ – 0,3мл чередуя с витамином В₆ – 0,3мл №15 каждого Винпоцетин по ¹/₂ таблетки × 2 раза внутрь Пирацетам по ¹/₂ капсулы × 2 раза внутрь ЛФК, массаж. 4.Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге? - Экстренное извещение в ГСЭН на все случаи заболевания с вялым парезом или параличом - Госпитализация больного в инфекционный стационар - Заключительная дезинфекция в домашнем очаге силами населения, в организованном коллективе – медицинским персоналом - Осмотр и наблюдение в течении 20 дней контактных детей до 5 лет педиатром и невропатологом с целью выявления больных с признаками острого вялого паралича - Однократное вирусологическое исследование фекалий у всех контактных в следующих случаях: 242

А) при позднем (позже 14 дня болезни) обследование больного на полиомиелит Б) при наличии в окружении больного лиц, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, беженцев, мигрантов – потенциальных вирусоносителей. - Проведение однократной вакцинации против полиомиелита детей до 5 лет. 5.Рекомендации по диспансерному наблюдению. Диспансерное наблюдение до полной коррекции (2-7 лет). В течение первого года наблюдение невролога и лечение – ЛФК, массаж, 2-3 курса восстановительной медикаментозной терапии. После 1 года – ортопедическая коррекция у хирурга-ортопеда. Прививки против полиомиелита продолжать живой полиомиелитной вакциной.

Эталон задачи № 113

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента, вызванный вакцинным вирусом полиомиелита II типа, спинальная, тяжелая форма. 2.Приведите обоснование диагноза. Развитие на 15 день после первой вакцинации, повышение температуры, слабость, жидкий стул, а через 4 дня ограничение движений в правой ноге, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, в последующем развитие мышечной гипотрофии, остаточные явления через 2 месяца, положительные результаты вирусологического исследования и нарастание титра антител в 4 раза, в реакции нейтрализации ко II типу вакцинного вируса полиомиелита являются основанием для постановки данного диагноза. 3. Обследование. - Вирусологическое исследование фекалий двукратно с интервалом 24 часа. - Серологическое исследование парных сывороток в РН с полиомиелитным диагностикумом (более резкое нарастание титра антител к серовару, вызвавшему заболевание). - Спинномозговая пункция двукратно с интервалом 10 дней (смена клеточно-белковой диссоциации на белково-клеточную) - Анализ крови (небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ) - Анализ мочи (без патологии) - Консультация невролога - Консультация окулиста (глазное дно) - Кал на яйца глистов, соскоб на острицы 4.Распишите лечение. (Масса ребенка 6 кг) - Строгий постельный режим на 14 дней с физиологической укладкой конечностей в лангеты, теплое шерстяное укутывание конечностей. 243

- С этиотропной целью – виферон в суппозиториях по 15- тыс. 2 раза в сутки 10 дней - Внутримышечно: Дексон 2 мг (2 мг/кг по преднизолону) на 3-5 дней, затем снижать дозу на ¹/₂ каждые 2-3 дня с отменой через 10-14 дней. - Внутрь: Фуросемид 6 мг × 1 раз в день утром Аспаркам по ¹/₄ таблетки × 3 раза в день Витамин С по 0,1 × 2 раза в день При болях – баралгин по ¹/₄ таблетки × 2 раза в день Через 14 дней от развития параличей подключить восстановительную терапию: Прозерин 0,05% раствор – 0,1 мл × 1 раз в день внутримышечно №15 Витамин В₁ – 0,1 чередовать с В₆ – 0,1 внутримышечно №15 каждого Пирацетам по ¹/₄ капсулы × 2 раза в день внутрь Винпоцетин по ¹/₄капсулы × 2 раза в день внутрь ЛФК, массаж. 5.Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение проводится неврологом 1 год, затем до 2-7 лет ортопедом для проведения ортопедической коррекции. В первый год наблюдения ЛФК, массаж, 3 курса медикаментозной восстановительной терапии. Через 60 и 90 дней от начала заболевания однократное вирусологическое исследование фекалий на вирус полиомиелита. На 60 день – серологическое обследование РН с определением нарастания титра антител к вирусу полиомиелита. Прививки против полиомиелита ребенку продолжать по календарю, но только применять инактивированную полиомиелитную вакцину.

Эталон задачи № 114

1.Клинический диагноз. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкцемия, менингит? ИТШ II - III степени. 2.Обоснование диагноза. Острое начало заболевания с повышения температуры до 39º, появления озноба, общего беспокойства, затем развитие адинамии, сонливости, появление через 10 часов геморрагически – некротической сыпи, высыпания начались с лица, верхней части туловища, сыпь на слизистых, признаки нарушения периферического кровообращения, крайнетяжелое состояние ребенка и менингеальные знаки – это классические симптомы менингококковой инфекции, генерализованной формы, менингококкцемия, менингит? ИТШ II - III степени. 3.План обследования для подтверждения диагноза. - Анализ крови с подсчетом тромбоцитов. - Анализ мочи - Бактериоскопия крови 244

- Бак. посев крови на менингококк - Бак. посев крови на стерильность - Бак. посев слизи из носоглотки на менингококк - РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках - После купирования ИТШ – спинномозговая пункция и клинический анализ спинномозговой жидкости - Бактериоскопия спинномозговой жидкости - РЛА с ликвором и кровью на выявление менингококкового, пневмококкового и гемофильного антигенов. - ПЦР - Консультация реаниматолога, невролога, окулиста (глазное дно) 4.Распишите антибактериальное лечение и принципы патогенетической терапии. (12 кг) Левомицетина сукцинат натрия по 300мг через каждые 6 часов внутривенно струйно с учетом времени его введения на догоспитальном этапе (суточная доза 100мг/кг) до выведения больного из ИТШ. Затем пенициллин 600тыс × 6 раз в сутки внутримышечно до санации спинномозговой жидкости (контрольная люмбальная пункция через 7 дней, при нормальном клеточном составе ликвора еще в течение 3 дней продолжать антибактериальную терапию). Провести противошоковую терапию, внутривенные инфузии капельно в объеме 70-90 мл/кг массы № 5-6, глюкокортикостероиды 30 мл/кг № 5-6, добутамин 20 мкг/кг/мин, контрикал 4 тыс Ед/кг, лазикс 1-2 мг/кг (после стабилизации АД), метаболическая терапия, синдромальная терапия. 5.Распишите план противоэпидемических мероприятий в очаге. Влажная уборка, проветривание, ультрафиолетовое облучение помещения, в группе детского сада карантин на 10 дней, осмотр контактных, химиопрофилактика амоксициллином или азитромицином в возрастной дозе в течение 3 дней. При двух и более случаях заболеваний генерализованными формами и при повторных случаях с интервалом более 10 дней - бактериологический посев мазка из носоглотки на менингококк у контактных. При выделении у больного менингококка серотипа А или С осуществляется экстренная вакцинация контактных детей в возрасте старше 1,5 лет соответствующей вакциной, прививка проводится через 3 дня после окончания химиопрофилактики. Детям до 1,5 лет используют только химиопрофилактику. Больных назофарингитом госпитализируют в стационар. Допускается их лечение на дому при отсутствии в семье детей дошкольного возраста и лиц, работающих в ДДУ, домах ребенка, детских стационарах. Реконвалесценты допускаются в коллектив после окончания курса лечения (без контрольного бак. обследования на менингококк). Носители менингококка подлежат лечению на дому. После проведенного курса химиопрофилактики через 3 дня проводят однократное бак. обследование и при отрицательных результатах дети допускаются в коллектив. 245

Эталон задачи № 115

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, гнойный менингит. 2.Приведите обоснование диагноза. Острое начало, температура 39,5°, общее беспокойство, возбуждение, выраженная головная боль, повторная рвота, раннее появление менингеальных знаков, изменение в спинномозговой жидкости, а именно плеоцитоз 2 тыс. клеток, 98% сегментов, повышение белка 1600 мг/литр, снижение сахара, реакция Панди (+++), РЛА с ликвором (обнаружен менингококковый антиген), быстро наступившая положительная динамика свидетельствуют о менингококковой инфекции, генерализованной форме, гнойном менингите. 3.Назначьте обследование для подтверждения диагноза. - Анализ крови. - Спинномозговая пункция. - Бактериоскопия мазка крови "толстая капля" - Бак.посев крови на менингококк. - Бак.посев крови на стерильность. - Бактериоскопия спинномозговой жидкости. - Бак.посев спинномозговой жидкости. - РЛА со спинномозговой жидкостью и кровью на выявление антигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки. - РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках. - Бак.посев слизи из носоглотки на менингококк. - Осмотр невролога и окулиста (глазное дно). 4.Назначьте этиотропную терапию, варианты стартовой антибактериальной терапии, принципы. (12 кг) Цефалоспорины III поколения: Цефотаксим 200мг/кг/сут - 400мг × 6 раз внутривенно или Цефтриаксон 100мг/кг/сут - 300мг × 4 раза внутривенно или 600 мг 2 раза. Или пенициллин 300-400 тыс/кг/сут – 600 тыс. × 6 раз внутривенно. Принципы антибиотикотерапии: антибиотик должен проходить через гематоэнцефалический барьер, дозы и кратность должны быть большие, весь курс лечения доза не должна снижаться и не должна уменьшаться кратность введения, отменять препарат только после санации спинномозговой жидкости. Курс лечения антибиотиками примерно 10 дней. 5.Дайте рекомендации по диспансерному наблюдению. Диспансерное наблюдение проводится у невролога 2 года для выявления и лечения последствий (церебро-астенического, гипертензионного, судорожного синдромов, эндокринных нарушений и т.д.). На первом году осмотр 1 раз в 3 месяца, на втором году 1 раз в 6 месяцев. Щадящий физический и психический режим. Мед. отвод от профилактических прививок 6 месяцев, от занятий физкультурой – 6 месяцев, спортом – 12 месяцев. 246

Эталон задачи № 116

1.Поставьте клинический диагноз. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкцемия, менингит? ИТШ Ш степени. 2.Приведите обоснование диагноза. Острое внезапное начало заболевания, высокая температура, ярко выраженная неврологическая симптоматика, гемодинамические нарушения, геморрагическая с некрозами сыпь, олигурия – анурия свидетельствуют о выставленном диагнозе. 3.Какие ошибки допущены участковым педиатром и врачом скорой помощи? Участковый педиатр обязан был ребенка госпитализировать с диагнозом ОРВИ. Врач скорой помощи при сочетании указанных симптомов и наличии геморрагической сыпи обязан был поставить диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококкцемия, менингит? ИТШ II степени. Начать оказывать помощь больному и вызвать реанимационную бригаду. 4.Какая неотложная помощь должна быть оказана на догоспитальном этапе? Помощь на догоспитальном этапе. (Масса ребенка 12 кг.) ИВЛ I вена: Внутривенно струйно: Натрия хлорид 0,9% - 10,0 + Преднизолон 360мг (30мг/кг) или ½ преднизолона (180 мг) и ½ гидрокортизона (720 мг) Внутривенно капельно: Натрия хлорид 0,9% - 360 мл/час (30 мл/кг/час) через 30 минут от начала внутривенного введения левомицетина сукцинат натрия 300мг внутривенно струйно. II вена внутривенно капельно: Натрия хлорид 0,9% - 100,0 Добутамин 250 – 300 мкг/мин (до 25 мкг/кг/мин до повышения и стабилизации артериального давления) Внутримышечно: Анальгин 50% -0,1 Супрастин 2% -0,1 5.Лечение в стационаре. Лечение в реанимационном отделении. Инфузионная терапия 70мл/кг - 800мл Кристаллоиды - 500мл (глюкоза -300мл, натрия хлорид -100 мл, лактасоль - 100,0) Коллоиды - 300мл (инфукол - 100,0, плазма - 100,0, волювен - 100,0) Глюкокортикостероиды - 30мг/кг, т.е. 360мг (преднизолон - 120мг, дексон - 16мг, гидрокортизон - 480мг) 247 I вена: Внутривенно струйно: Натрия хлорид 0,9% - 10,0 Аскорбиновая кислота 5% -2,0 Кокарбоксилаза 50 мг Преднизолон 60 мг (первая доза ГКС) Гидрокортизон 240 мг Через 30 минут преднизолон 30 мг Дексон 8 мг Через 30-60 минут преднизолон 30 мг Дексон 8 мг Через 2-3 часа гидрокортизон 240 мг

Внутривенно капельно со скоростью30-40 мл/кг/мин в первые 3-5 минут, затем 15-20 мл/кг/час в течение первых 2 часов: Глюкоза 10% - 100,0 Инсулин - 2 ЕД Калия хлорид 7,5% - 6мл Кальция хлорид 10% - 3мл

# Волювен 100,0 # Натрия хлорид 0,9% - 100,0 Контрикал 48 тыс.ЕД

# Плазма 100,0

# Глюкоза 10% - 100,0 Инсулин 2 ЕД Калия хлорид 7,5% - 6 мл Кальция хлорид 10% - 3,0

# Инфукол 100,0

# Лактасоль - 100,0

II вена внутривенно капельно: Глюкоза 5% - 100,0 Добутамин 240мкг/мин до стабилизации АД.

Лазикс по 12 мг внутривенно струйно при повышении АД до нормы под контролем диуреза. Левомицетина сукцинат натрия по 300мг через каждые 6 часов внутривенно струйно с учетом времени его введения на догоспитальном этапе (100мг/кг/сут). 248

Эталон задачи № 117

⇐ Предыдущая25262728293031323334Следующая ⇒

Поделиться: