Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника. Диагностика. Особенности оперативных вмешательств.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ: располагается в поясничной части диафрагмы, помимо пищевода пропускает блуждающие нервы. Образуются при проникновении через это отверстие желудка и других органов брюшной полости в грудную. *Триада Сента – грыжа пищеводного отверстия+калькулезный холецистит+дивертикулез толстой кишки.**Триада Кастена=грыжи пищеводного+хр.калькулезного холецистита+язвы 12п.кишки. КЛАССИФИКАЦИЯ: 1.Скользящая грыжа (кардия перемещается выше пищеводного отверстия диафрагмы) 2.Параэзофагеальная грыжа (в средостение желудок или др.брюшные полости) 3.Короткий пищевод.

В зависимости от пролабированной части желудка: Iстепень (над диафрагмой лежит брюшной сегмент сегмент пищевода, кардия на уровне диафрагмы, желудок приподнят под диафрагму; IIстепень (кардия над диафрагмой, в диафр.отверстии складки слизистой оболочки желудка) IIIстепень (в грудной полости значительная часть желудка или весь. КЛИНИКА: Скользящая грыжа манифестирует симптомами обусловл.недостаточностью аппарата кардии и возникающим пептическим эзофагитом. Основной симптом – боли в эпигастральной области, за грудиной, изжога, регургитация, дисфагия, анемия. Боли могут быть постоянными, усиливаются после еды в горизонтальном положении при наклонах и уменьшаясь в вертикальном положении («сим-м завязывания шнурков», «поза огородника»). Иррадиирует в спину, левое плечо и руку. Псевдостенокардический синдром (раздражение блуждающих) д/д – проба Бернштейна (ЭКГ до и после раздувания введенного в пищевод баллона). Изжога (из-за повышения внутрибрюшного давления) Так же наблюдаются «желудочные» симптомы – быстрое насыщение, вздутие в эпигастрии, тошнота, рвота. Дисфагия – ведущий признак, из-за функционального спазма или пептической стриктуры; при отсутствии стриктуры – интермиттирующее течение «дисфагия последнего куска». Длительная анемия. ОСЛОЖНЕНИЯ:**Практические все осложнения из-за рефлюкс-эзофанита. язвы (пенетрация, перфорация), гастрит, кровотечение, инвагинация пищевода в желудка (на РГ – картина воротничка), ущемление, кольцо Шацкого (наличие нижнего пищеводного кольца, циркулярное мембранозное сужение на месте перехода плоскоклеточного эпителия пищевода в железистый эпителий желудка), пищевод Баррета, пептическая стриктура пищевода. ДИАГНОСТИКА: Обзорная рентгенография ОГП и ОБП (ОГП – на фоне тени сердца и горизонтальный уровень жидкости, уменьшение размеров или изменение формы газового пузыря желудка; отсутствие или опорожнение газового пузыря – недостаточность кардии или рефлюкс, обнаружение газового пузыря желудка в заднем средостении над диафрагмой) Рентгеноконтрастное (перемещние желудка выше уровня диафрагмы). Желудочно-пищеводный рефлюкс исследуют полипозиционно при накклонах кпереди сопровождающихся натуживанием и покашливанием. Эзофагоманометрия (исследование функционального состояния запирального механизма кардии; радиоизотопы, пьезодатчики. Эзофагоскопия – пищеводно-желудочно соединение обнаруживается выше диафрагмы. ЛЕЧЕНИЕ: При бессимптомных – терапевтические мероприятия не нужны, исключение – параэзофагеальные (из-за опасности ущемления) – ликвидация грыжи и ушивание ворот – крурорафия. При больших грыжах для профилактики рефлюкс-эзофагита – фундопликация по Ниссену, иногда эзофагофундорафии. Лечение скользящих грыж – консервативно (труд-отдых, отказ от вредных привычек, дробное питание, последний прием за 3-4ч до сна, антациды и альгинаты, гастрокинетики (мотилиум, координакс) –усиливают перистальтику пищевода, физиотерапия) хирургическое (неэффективность консервативной терапии 3-6мес, осложнения, показания: рефлюкс-эзофагит неподдающ.консервативному лечению, большие грыжи с компрессионным синдромом, псевдокоронарный синдром при безуспешности рациональной консервативной терапии, сочетание с другой хир.патологией брюшной полости; Оперативные приемы – сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, гастрокардиопексия, воссоздание угла Гиса, фундопликация. *Наибольшее признание – операция Ниссена (мобилизация дистальной части пищевода, создание складки дна желудка вокруг пищевода и подшивание желудка к передней брюшной стенке; !!! Осложнения операции по Ниссену – феномен телескопа – соскальзывание фундопликационной манжеты, избыточный антирефлюксный эффект, когда становится невозможной отрыжка и рвота) Последнее время – операция Ниссена выполняют лапароскопически. \

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ: По клиническому течению: острая (энвернтрация органов в момент травмы, без грыжевого мешка), хроническая (перемещение постепенно), ущемленная травматическая. КЛИНИКА: Острая – зарытая или открытая – сочетание симптомов острого живота (перитонит, внутрибрюшное кровотечение), плевропульмонального шока, гемопневмоторакс, ДН ССН. Характерный признак – боль в об-ти мечевидного отростка, сдавление органов грудной полости – одышка, цианоз, икота, сердцебиение, нарушение сердечного ритма. На фоне диспептических (боль в животе, тошнота, рвота, частичная кишечная непроходимость) есть респираторные рас-ва (одышка, кашель) и клинические признаки ССН (цианоз, тахиаритмия). Диагностика – смещение средостения, появление тимпанита в пределах легочного поля, дызательные шумы, иногда шум плеска; часто интраоперационно. Хроническая – гастроинтестинальные и кардиореспираторные. Боль в левом подреберье и левой половине гр.клетки, иррадиируют в левуюключицу, лопатку и плечевой сустав, усиление после приема пищи, облегчение при положении на правом или левом боку. Из диспептических – тошнота, рвота (из-за перемещения желудка в грудную полость), дисфагия (из-за перегиба пищевода), запор, метеоризм, схваткообразные боли (перемещение петель кишечника в грудную полость), одышка, боль в грудной клетке, кашель (сдавления легкого). Ущемленные диафрагмальные травматические – сим-мы острой кишечной непроходимости +ДН и ССН, резкая боль в верхних отделах живота или нижних отделах грудной клетки, может иррадиировать в лопатку, надключичную область, часто сначала рвота, при развитии венозного стаза – рвотные массы геморрагические, нарастают признаки интоксикации; Диагностика – тимпанит или притупления с ослабленным дыханием и усилением перистальтки, шум плеска при парезе; Лечение – операция. ДИАГНОСТИКА – травма в анамнезе, при осмотре – ассимметрия и вздутие в верхней половине, нередко имеет место отставание травмированной половины грудной клетки во время дыхания от здоровой половины, при перкуссии – чередование участков притупления с участками тимпанита, аускультативно – ослабление дыхания, до полного отсутвия дых.шумов. Смещение сердца – смещение абсолютной и относительной. РГ (картина определяется характером и объемом эвентрировавших органов; характерно – обнаружение брюшных органов выше диафрагмы (при изолированном выпадении желудка – один газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, для д/д – введение контраста в желудок; для подтверждения эвентрации толстой кишки – ирригоскопию; если перемещение только паренхиматозных органов или сальника – над диафрагмой – нечеткое затемнение для д/д с кистой, опухолью – УЗИ, КТ, МРТ). ЛЕЧЕНИЕ: Хирургическое – показание – опасность развития осложнений (ущемление, развитие острой кишечной непроходимости), прогрессирование ДН и ССН.

 

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться: