О ПРИЕМЕ МАТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
| Признак
информации
| Регистрационный
номер
| Код
документа
| Номер
документа
| Дата
подтверждения
| Орган управления и его почтовый адрес
| |
|
| -
| 3
| 24.04.200 г.
| ВМУ МО РБ,
220034, ул Азгура 4
|
| Грузоотправитель и его почтовый адрес
| Грузополучатель и его почтовый адрес
| Код
операции
| Дата
операции
| Номер документа грузоотправителя
| Дата документа грузоотправителя
| Контрольное число
| | 2335 БХВМИ,
г. Гомель
| в/ч 00005,
г. Витебск
|
| 21.04.
200 г.
| Наряд 286
| 28.03.200 г.
|
|
Командир войсковой части 00005 полковник Сидоров
(должность, воинское звание, подпись, фамилия)
«24 » апреля 200 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 18. Наряд (форма 78)
Форма 78
Действителен по « 10 » августа 200 г.
НАРЯД №355
| Регистрационный №
| №
листа
| №
документа
| Дата
документа
| Основание (цель)
операции
| Дата
операции
| Орган военного управления
| |
| 1
| 355
| 10.06.0 г.
| заявка № 135
от 11.03.0 г.
| 19.07.0 г.
| ВМУ
|
| Грузоотправитель
| Грузополучатель
и его почтовый адрес
| Вид
транспорта
| Номер
транспорта
| Наименование транспортного документа
| Номер
транспортного документа
| | 2335 БХМТИ
| в/ч 00010
| средствами получателя
|
|
|
|
| №
п/п
| Наименование материальных средств
| Код
номенклатуры
| Ед.
измерения
| Категория
(сорт)
| Выдать
(отгрузить)
| Выдано
(отгружено)
| Заводской
номер
| Дата
выпуска
| Примечание
| | 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| | 1.
| Атропина сульфат (пятьдесят)
| 01006
| г
| -
| 50
| 50
|
| 120405
| Ан. № 602 от 3.06.05
| | 2.
| Кодтерпин табл. № 10 (двадцать пять)
| 01052
| упак.
| -
| 25
| 25
|
| 130205
| Ан. № 571 от 9.06.05
| | 3.
| Промедола 2% раствор для инъекций 1 мл в ампуле (сорок)
| 01065
| амп.
| -
| 40
| 40
|
| 240305
| Ан. № 565 от 1.06.05
| |
| Итого: 3 (три) наименования
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратная сторона формы № 78
| №
п/п
| Наименование материальных средств
| Код
номенклатуры
| Ед.
измерения
| Категория
(сорт)
| Выдать
(отгрузить)
| Выдано
(отгружено)
| Заводской
номер
| Дата
выпуска
| Примечание
| | 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Порядок отправки Грузополучателем на месте
Срок прибытия караула с приемщиком
М.П. Начальник 2335 БХМТИ п-к м/с Ю.А.Раемский
(должность, воинское звание, подпись, фамилия)
Начальник УОО капитан м/с Н.В. Серов
(должность, воинское звание, подпись, фамилия)
Выдал (сдал) Начальник 1 отд. майор м/с А.И.Степанов
(должность, воинское звание, подпись, фамилия)
Получил (принял) Начальник аптеки в/ч 00010
(должность, воинское звание, подпись, фамилия)
капитан м/с Л.Г.Голиков
(доверенность № 15 от 18.07.0 г).
« 19 » июля 200 г.
| | Упаковано мест
| 1
| | Вид (характер) упаковки
| фанерный ящик
| | Маркировка
|
| | Масса
| 1,5
| | Отправлено мест
| 1
| | Дата отправки
| 19.07.0 г.
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 19. Рецепт Форма 1
|
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
Штамп лечебно-профилактического учреждения
| Форма 1
Медицинская документация
Утверждена Министерством
здравоохранения
Республики Беларусь
| |
РЕЦЕПТ взрослый, детский
(ненужное зачеркнуть)
| Серия АА № 245
« 5 » апреля 200 г.
(дата выписки рецепта)
| | Ф., и., о. больного Федотова О.М.
| | Возраст 1962, г. Городок
| | Ф., и., о. врача Куприянов С. Н.
| | Rp. Tab. Analgini 0,5 № 10
D. S. По 1табл. 2-3 раза в день
| | Rp.
Подпись врача
Личная печать врача
| |
Рецепт действителен в течение 30 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 20. Рецепт формы 2 для выписывания и отпуска наркотических лекарственных средств
Форма 2
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК ФОРМЫ 2 ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ И ОТПУСКА НАРКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
| Документ особого учета
| Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотическое вещество
| Остается в аптеке
| | АА № 000000
| | (Штамп лечебного учреждения)
| | « » 200 г.
| | Rp:__________________________________________
| | ___________________________________________
___________________________________________
| | Прием________________________________________
| | Гражданин. __________________________________
| | № истории болезни _____________
| | Врач________________________________
(разборчиво)
| | Место печати
| |
| | Заполняется чернилами.
Исправления не допускаются.
| |
| |
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 21. Требование
ТРЕБОВАНИЕ № 125
терапевтическое отделение
(наименование подразделения)
на отпуск из аптеки лекарственных средств и расходного медицинского имущества
| Регистрационный номер
| Код
документа
| Номер
документа
| Дата
документа
| | 001
| 003
| 005
| 032
| | 125
| -
| 125
| 24.02.0 г.
| |
| | Код
операции
| Дата
операции
| Отправитель
| Получатель
| | 004
| 034
| 052
| 053
| |
| 24.02.0 г.
| Аптека
в/ч 00005
| Терапевтическое отделение
|
| Содержание прописи, наименование и количество расходных предметов
| Код предмета
| Подлежит списанию
| | Единица
измерения
| Код
единицы измерения
| Количество
| | 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| |
| 075
|
| 076
| 092
| | Rp . Tab . Analgini 0,5 № 10
D . S . По 1табл. 2-3 раза в день
#
Rp . Sol . Analgini 50% 1 ml.
D.t.d. № 10 in ampull.
S . По 1 мл. в мышцы
#
Rp . Tab . Raunatini 0,002 50
D . S . По 1 таблетке 1-2 раза вдень
|
| упак.
упак.
упак.
|
| 12
6
5
| | Начальник подразделения
Почепко
(подпись, фамилия)
| Лекарственные средства (имущество)
согласно графы 5 отпустил
Коваленко
(подпись, фамилия)
| | Врач Свиридов
(подпись, фамилия)
| Получил Иванова
(подпись, фамилия)
| | | | | | | | | ПРИЛОЖЕНИЕ 22.Отчет-заявка (форма 14/Мед)
| №
п/п
| Наименование материальных средств
| Код номенклатуры
| Единица измерения
| Положено
| Состояло на начало отчетного года
| Прибыло
| Убыло
| Числится по учету по состоянию на_____
| Фактически в наличии
| Может быть передано другим частям
| Зав. № (партия, серия)
| Год выпуска
| Недостает
| Излишествует
| Требуется на планируемый год
| Назначено к отпуску
| Отпущено складом
| Зав. № (партия, серия)
| Год выпуска
| | всего
| в т.ч. по нормам (табелям)
| переходящий запас
| всего
| В.т.ч. подлежит списанию
| в пределах норм естественной убыли
| сверх норм естетсвенной убыли
| всего
| в т.ч. для освежения
| | 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
| 20
| 21
| 22
| 23
| 24
| 25
| |
| Индивидуальные средства медицинской защиты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 1
| Нео-аквасепт 0,05 в таблетке, 10 штук в упаковке [Средство для обеззараживания воды таблетированное (индивидуальное)]
|
| уп.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 2
| Пакет перевязочный медицинский индивидуальный стерильный
|
| шт.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Лекарственные средства общие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 3
| «Аллохол» таблетки, покрытые оболочкой, 50 штук в упаковке
|
| уп.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 4
| «Аскофен-П» таблетки, 10 штук в упаковке (кислота ацетилсалициловая 0,2; парацетамол 0,2; кофеин 0,04)
|
| уп.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 5
| «Викалин» таблетки, 100 штук в упаковке
|
| уп.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учебное издание
Редненко Виктор Валентинович
Минкевич Вадим Иосифович
Шнитко Светослав Николаевич
Пантюхов Александр Петрович
Рощин Николай Валерьевич
Филоник Юрий Анатольевич
|
