Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ Диагностические критерии
Жалобы и анамнез Жалобы: · изменения характера шевеления плода (жалобы на плохое шевеление плода при маловодии), возможны боли в животе; · появление одышки, нарушения сна при положении на спине, быстрое увеличение живота(при многоводии). Анамнез: · наличие у матери декомпенсированного сахарного и гестационного диабета; резус-иммунизации или другой иммунизации группы крови, приводящей к эмбриональной анемии и свободной водянке; многоплодной беременности; · эмбриональные факторы– нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод – заглатывания амниотической жидкости плодом, чаще это бывает при врожденных пороках развития (трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, анцефалия, микроцефалия, пороки легких, сердца, эмбриональные опухоли); врожденные пороки почек; при генетических заболеваниях (трисомия 21,18 и 13) (УД-А) [8,9]; · маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек, синдром Поттера 1-го и 2-го типов[10,11]; · маловодие может наблюдаться при перенашивании беременности; · нарушение функции амниона – избыточная или недостаточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием наблюдается вследствии инфекционных и вирусных заболеваний (цитомегаловирус, токсоплазмоз, парвовирус В 19, краснуха, грипп). Физикальное обследование: · измерение окружности живота и высоты стояния дна матки: при многоводии - высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают срок гестации; · наружное акушерское исследование: матка напряжена, тугоэластической консистенции, части плода прощупываются с затруднением, положение плода чаще неправильное, плод подвижен, предлежащая часть плода высоко, при пальпации может отмечаться симптом флюктуации. Из-за чрезмерного растяжения матки могут быть осложнения (преждевременные роды, при излитии околоплодных вод- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, эмболия) [3,4]; · аускультация сердечного ритма плода – при многоводии затруднена из-за повышенного количества амниотической жидкости; · измерение окружности живота и стояния дна матки: при маловодии – из-за уменьшенного количества амниотической жидкости при измерении окружности живота и высоты стояния дна матки – нормативные показатели гравидограммы не соответствуют гестационному сроку (кроме того часто при маловодии развиваются ЗВУР плода или МГВП) [12,13]; · наружное акушерское исследование: подвижность плода ограничена – это может явиться причиной неправильного положения плода, образования сращений между кожными покрововами плода и амнионом в виде тяжей и нитей, части плода определяются ясно; · при вагинальном исследовании при многоводии отмечается укорочение шейки матки, напряженный плодный пузырь, при маловодии – плоский плодный пузырь. Инструментальные методы исследования: УЗИ оценки околоплодных вод. Два сверхзвуковых метода – определение ИАЖ и ОВК одинаково являются информативными в диагностике аномалии околоплодных вод (УД-А) [2-4]. Индекс амниотической жидкости: · <5 см – маловодие; · >24 см – многоводие. Максимальная глубина вертикального кармана УД-А [9]: · 2-8 см – норма; · 2 см – пограничный; · <2 см – маловодие; · ≥8 см – многоводие. При многоводии максимальная глубина вертикального кармана - 8 см или ИАЖ ≥ 25 см. · 25-29,9 см.- легкое многоводие; · 30-34,9 см - умеренное многоводие; · ≥ 35,0 см.- выраженное УД- C [4,5,9]; · ОВК≥8см; · 8-11 см. – легкое многоводие; · 12 до 15 см - умеренное многоводие; · выше 16 см – тяжелое многоводие. При маловодии максимальная глубина вертикального кармана – 2 см или ИАЖ менее 5 см. · 5-4 легкой степени; · 3,9-2,1см умеренной степени; · 2-1см и менее – тяжелой степени, при тяжелом маловодии перинатальная смертность повышается в 13 раз (УД-С). NB! Измерение одиночного глубокого вертикального кармана является методом выбора при многоплодной беременности [3]. NB! При выявлении многоводия и маловодия необходимо выявить причины (УД-А) [8,11]. В 50-60 % случаев встречается идиопатическое многоводие – выявить причину многоводия не удается [2,9]. УЗИ плода – определение аномалии развития плода (пороки, нарушающие способность зародыша глотать амниотическую жидкость - атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи, сердечные септальные пороки, волчья пасть, тератомы, опухоли плаценты, скелетные нарушения, которые ограничивают объем грудной клетки плода). При тяжелом многоводии частота ВПР увеличивается до 11% (УД-А) [4,9]. ТВУИ – для оценки цервикальной длины для определения риска преждевременных родов; Ультразвуковая биометрия – для исключение ЗВУР плода [1]. Биофизический профиль плода – для определения состояния плода (сонографическое исследование поведения плода и/или объема амниотической жидкости): · движение плода; · сердечные тоны плода; · дыхание плода; · объем амниотической жидкости; · нестрессовый тест. NB! БПП неинвазивный, легко осваиваемый метод, позволяет предпринятьсоответствующее вмешательство, которое оптимально предотвратит неблагоприятные последствия для плода; NB! НСТ– существует четыре основных параметра, которые должны систематически проверяться, чтобы способствовать правильной интерпретации КТГ: · базальная частота сердечных сокращений плода; · вариабельность базального ритма; · акцелерации; · типы децелераций Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – оценка нарушении плодово-плацентарного кровотока (оценка средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока). NB! Может потребоваться увеличение количества наблюдений. Если останавливается развитие плода, снижается индекс амниотической жидкости, либо уменьшаются сердечные тоны и двигательная активность плода, требуется более интенсивное наблюдение (например: от 2-х до 3-х раз в неделю) и/или госпитализация и планирование родоразрешения. SOGC Clinical practice guidelines. Intrauterine Growth Restriction: Screening, Diagnosis, and Management. No 295 Aug 2013 [2,3,9]; Допплерометрия средне-мозговой артерии плода – кровоток в средне-мозговой артерии плода (плод с пиковой систолической скоростью> 1,5 ммоль. имеют сильный риск развития анемии) для исключения гемолитической болезни плода при резус-несовместимости крови матери и плода [3,4]; Кордоцентез - инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод [2];
Лабораторные методы исследования для определения причины многоводия: · пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета, как причины многоводия во время беременности [4,5,7]; · анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТоRCH – ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха (УД-А)[8].
Показания для консультации специалистов: · консультация генетика – при многоводии и ВПР плода, особенно при тяжелом многоводии, для исключения вероятности аномалий плода, · консультация генетика – при маловодии и СЗРП/МГВП для исключения хромосомных заболеваний и необходимости ИПД; · консультация неонатального хирурга – при выявлении ВПР; · консультация эндокринолога – при сахарном диабете [7,8,11]. NB! Для проведения инвазивной пренатальной диагностики необходимо получить информированное согласие родителей. 1.5 Диагностический алгоритм |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-21; Просмотров: 394; Нарушение авторского права страницы