При отсутствии протокола ПАВ в первичной медицинской документации экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода не проводится.

Стр 1 из 2Следующая ⇒

83². Руководителем экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода является эксперт качества медицинской помощи по основному профилю оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Основными функциями руководителя экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода являются:

- подготовку обоснованных предложений по составу экспертной группы (экспертов качества медицинской помощи соответствующих специальностей) на основании представленных материалов;

- проведение экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей специальности;

- координацию работы членов экспертной группы;

- подготовку протокола экспертизы качества медицинской помощи с использованием мультидисциплинарного подхода, обобщение выводов и рекомендаций членов экспертной группы, определение наиболее значимых ошибок, повлиявших на исход оказания медицинской помощи.

Перед экспертом качества медицинской помощи руководитель экспертной группы может ставить следующие задачи:

- оценить соблюдение прав застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи;

- оценить исполнение порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию;

- оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи/дефектов медицинской помощи на формирование/риск формирования неблагоприятного исхода;

- оценить исполнение критериев оценки качества медицинской помощи;

- иные задачи, позволяющие выявить нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценить своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

При составлении протокола мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи руководитель экспертной группы вправе осуществлять обобщение фактов, содержащихся в экспертных заключениях экспертов качества медицинской помощи экспертной группы.

Руководитель экспертной группы не вправе единолично изменять результаты экспертизы качества медицинской помощи, исключать из обобщения нарушения при оказании медицинской помощи/дефекты медицинской помощи, выявленные членами экспертной группы.

84. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов.

Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

Приложение 1

Акт < *> медико-экономического контроля

Заголовочная часть:

Номер Акта, дата его составления.

Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации.

Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.

Содержательная часть

Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число ~~оказанных медицинских услуг~~ представленных к оплате страховых случаев, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате.

Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи.

Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре

оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.

Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной

медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.

Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде).

Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного

медико-экономического контроля.

Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Итоговая сумма, принятая к оплате.

Заверительная часть

Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.

Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом.

--------------------------------

< *> По данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля.

Табличная форма акта N _____ от ________ (дата)

медико-экономического контроля счета N ______ от _________

за оказанную медицинскую помощь

в медицинской организации: ________________________________________________

(наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:

- коду специалиста медицинской организации

- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей

стационарную помощь, - койки)

N п/п в реестре	N полиса обязательного медицинского страхования	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/нарушения	Расшифровка кода дефекта/нарушения	Сумма неоплаты (руб.)

Итого по акту на сумму
в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
Профиль отделения (койки) или специалиста	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма

Итого по счету: _________________________________

Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи

Руководитель страховой медицинской организации/директор территориального

фонда обязательного медицинского страхования

__________ подпись ____________ расшифровка подписи

М.П.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося

с Актом ___________________________________________

Дата _________________________

Приложение 2

Список изменяющих документов (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Рекомендуемый образец

Реестр актов медико-экономического контроля

N ___ от __________ г.

Период ________________ 201_ г. - ________________ 201_ г.

Вид медико-экономического контроля: ________ (первичный - 1, повторный - 2)

Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации

___________________________________________________________________________

Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)

___________________________________________________________________________

Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей

счет ______________________________________________________________________

Код _______________________________________________________________________

На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги,

оказанные застрахованным лицам.

Всего предоставлено счетов на сумму __________________________________ руб.

Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:

За стационарную медицинскую помощь:

счет(ов) _________ реестров счетов ___________

______________ на сумму ________________________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:

______________ реестров счетов

______________ счетов _________ на сумму ___________ руб.

За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические и параклинические услуги):

счет(ов) _________ реестров счетов _________

на сумму ___________________ руб.

1. Согласовано к оплате всего:

Счетов ____________ на сумму ____________ руб.

реестров счетов на сумму: _____________________ руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов

за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________ руб. _______ счетов

за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов

2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: __________ руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: _____ руб. ____ счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: _____ руб. ____ счетов

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: __________ руб.

______ счетов

за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: ______ руб.

2.1. Не подлежит оплате _______ счетов на сумму _________ руб.

2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму: ______ руб. ____ счетов

Код структурного подразделения	Код отделения или профиля коек (для стационарной медицинской помощи)	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб.

____ счетов

Код структурного подразделения	Код отделения или профиля коек (для ДС)	N индивидуальные счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ___ руб.

______ счетов

Код структурного подразделения	Код отделения или профиля коек (для ДС)	N индивидуальные счета	Период (месяц)	N полиса обязательного медицинского страхования	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

2.2. Исключен

2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов

~~медицинских услуг~~ медицинской помощи на общую сумму _________________ руб.:

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму ____

руб.

Подразделения МО	Код отделения	Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)	Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг (к/д., посещений, УЕТ)	Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов	Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов	В т.ч.: до проведения повторного МЭК	Сумма, удерживаемая в текущем месяце	Сумма, подлежащая удержанию в последующий период
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией

" __" ____________ 201_ г.

Дата проверки счетов (реестров) " __" _____________ 201_ г.

Специалист (Ф.И.О. и подпись) _______________________________

Приложение 3

Список изменяющих документов (в ред. Приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144, от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)

Акт медико-экономической экспертизы страхового случая

N ___ от __________ г.

1. Дата проведения экспертизы _______________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ______________________

__________________________________________________________________

3. Наименование проверяющей организации __________________________________________________________________

4. Наименование медицинской организации __________________________________________________________________

5. Номер счета за медицинские услуги _________________________________

6. N полиса обязательного медицинского страхования __________________________________________________________________

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)

__________________________________________________________________

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания __________________________________________________________________

9. Диагноз сопутствующего заболевания __________________________________________________________________

10. Сроки лечения с _________________________ по ____________________

11. Стоимость лечения _____________________________________________

12. Длительность заболевания _______________________________________

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача ____________________________

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация __________________________________________________________________

Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов

медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие

записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации

медицинской организации

(в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

_________________________________________________________________

ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) штраф (сумма, код

дефекта/нарушения) _______________________________________________

Подлежит оплате _______________________

" __" _______________ 200_ г. Специалист-эксперт ___________________

(подпись)

Руководитель СМО/ТФОМС: _______________ Руководитель МО: ______________

М.П. подпись, М.П. подпись,

Ф.И.О., дата Ф.И.О., дата

подписания подписания

Приложение 4

Список изменяющих документов (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Рекомендуемый образец

Реестр актов медико-экономической экспертизы

N _______ от " __" ___________ 201_ г.

Медицинская организация ___________________________________________________

Сумма по счету ____________________________________________________________

1. Количество проверенной медицинской документации _____ (медицинских карт

амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)

2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму _______________ руб.

3. Выявлено дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи: ______________________________________

Далее указываются все выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения

при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для

отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему

Порядку) с указанием конкретной суммы.

Всего не подлежит оплате сумма _____ руб. Штраф в размере ______ руб. Всего

подлежит оплате: _____ руб.

Итого к оплате: ______________ руб.

Специалист-эксперт экономист страховой медицинской организации ____________

___________________

" __" __________ 201_ г.

Руководитель медицинской организации ________________

М.П.

Приложение 5

Список изменяющих документов (в ред. Приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144, от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)

Акт экспертизы качества медицинской помощи

N ___ от __________ г.

" __" __________ 201_ г.

Экспертом качества медицинской помощи

___________________________________________

(Ф.И.О. эксперта)

или идентификационный номер)

по поручению

___________________________________________________________________________

(наименование направившей организации)

Поручение N _____________________________

в связи с _________________________________________________________________

(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью

выявления нарушений прав застрахованного лица ____________________________,

N полиса обязательного

медицинского страхования

~~место работы ______________________________________________________________~~

Место оказания медицинской помощи

_______________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________

Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие

учетно-отчетные документы

N ________________

Период оказания медицинской помощи:

с " __" __________ 201_ г. по " __" ___________ 201_ г.

Диагноз, установленный медицинской организацией

___________________________________________________________________________

КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(готовится на основании экспертного заключения):

Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи

___________________________________________________________________________

Выводы

___________________________________________________________________________

Рекомендации

___________________________________________________________________________

~~Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):~~

Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения): _______________________________________________

Подлежит оплате: _________________________________________________

Штраф в размере ___ руб.

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством

медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи: __________________________________

Специалист-эксперт: _______________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________

М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,

дата подписания дата подписания

Приложение 6

Список изменяющих документов (в ред. Приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144, от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)

Акт

экспертизы качества медицинской помощи (сводный)

N _______ от __________________ г.

в _________________________________________________________________________

(название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от ____________ N ________

Организация, проводившая проверку: ________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской

помощи (или идентификационный номер): _____________________________________

Проверяемый период: с ___________ по __________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________

Проверено принятых к оплате страховых случаев ~~оказания медицинской~~ ~~помощи~~:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	Даты обращений		Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка
N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	начало	конец	Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка
1	2	3	4	5	6	7	8

Всего проверено принятых к оплате страховых случаев ~~оказания медицинской~~ ~~помощи~~: ______________________

Выводы:

___________________________________________________________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи / руководитель экспертной группы: ______________________________________

Специалист-эксперт: ____________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _____________

М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись,

дата подписания Ф.И.О., дата

подписания

Приложение 7

Список изменяющих документов (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Акт реэкспертизы < *> по результатам медико-экономической

экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

(нужное подчеркнуть)

N ___ от __________ г.

На основании приказа директора территориального фонда обязательного

медицинского страхования ________________ (название)

от " __" ________________ 201_ г. N ____________

Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи -

нужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)

____________ (должность) __________________ (ФИО)

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),

проведенной СМО ___________________________________________________________

наименование СМО

Адрес местонахождения СМО _________________________________________________

Дата проведения проверки __________________________________________________

Проверка проведена за период с " __" ________ 201_ г. по " __" ______ 201_ г.

в медицинской организации

___________________________________________________________________________

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных

из них: стационарной помощи - ______________________,

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________,

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):

из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%),

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%),

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).

При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных

при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).

2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными,

экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением

СМО в ___________ случаях (___%), а именно:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами территориального

фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного

случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий,

неработающий);

- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО;

- экспертное заключение специалистов территориального фонда

обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со

СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,

наименования нарушений.

Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.

3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями

в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным

лицам.

По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с

экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования, а именно:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами территориального фонда

обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз

(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

- суть выявленного СМО нарушения;

- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;

- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.

Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием

номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования

нарушений.

Сумма по счету ____________ руб.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб.

Сумма финансовых санкций ___________ руб.

4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда

обязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях (___%),

выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП

(нужное подчеркнуть) в _________ случаях (___%), в том числе по видам

нарушений с указанием количества и сумм.

5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации

отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере

________ руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС

финансовые санкции в размере _________ руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета

территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в

размере ___ руб.

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

______________________________ ФИО ____________ подпись

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

________________________ ФИО ____________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись

М.П.

Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись

М.П.

--------------------------------

Примечания: < *> повторной экспертизы.

Приложение 8

ПЕРЕЧЕНЬ

ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

Список изменяющих документов (в ред. Приказов ФФОМС от 21.07.2015 N 130, от 29.12.2015 N 277, от 22.02.2017 N 45)

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
1.1.2	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме. , в том числе несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение при наличии оснований, установленных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации;
(пп. 1.1.3 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
~~1.1.4.~~	Невключение или несвоевременное включение лиц, которым установлены диагнозы, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, и последующей проверки своевременности включения указанных лиц в группу диспансерного наблюдения при наличии у них оснований, установленных Порядком проведения диспансерного наблюдения, утверждённым приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1344н и Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях, утверждённым приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1348н, а также соблюдение установленной периодичности осмотров граждан, включённых в группы диспансерного наблюдения.
1.1.4.

Невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение при наличии оснований, установленных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1.2.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

1.2.1.

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

1.2.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

1.3.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1.

1.3.2.

повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

(п. 1.3.2 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

1.4.

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

(п. 1.4 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

1.5.

Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в " Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

(п. 1.5 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1.

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.

2.2.

Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:

2.2.1.

о режиме работы медицинской организации;

2.2.2.

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

2.2.3.

о видах оказываемой медицинской помощи;

2.2.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

2.2.5.

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;

2.2.6.

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

2.3.

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

2.4.

Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

2.4.1.

о режиме работы медицинской организации;

2.4.2.

2.4.3.

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

2.4.4.

о показателях доступности и качества медицинской помощи;

2.4.5.

2.4.6.

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

3.1.

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе телемедицинских консультаций/консилиумов:

(п. 3.2 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.2.

приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

3.2.3.

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.2.4.

приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

3.2.5.

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).;

3.2.6.

рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами телемедицинских консультаций/консилиумов по перечню заболеваний, по которым Министерством здравоохранения Российской Федерации предусмотрена дистанционная консультация (консилиум) национальных медицинских исследовательских центров с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций;

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий,:

(п. 3.3 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

3.3.1.

исключен. - Приказ ФФОМС от 29.12.2015 N 277;

3.3.2.

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

3.5.

Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова.

(п. 3.5 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)

3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

3.7.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

3.8.

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

3.9.

Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

3.10.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

3.11.

Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45.

3.12

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

3.13.

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

3.14.

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

(п. 3.14 в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, в том числе непредставление рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе телемедицинских консультаций/консилиумов.

4.2.

Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

(п. 4.2 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)

4.3.

Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на ~~лечение~~ оказание медицинской помощи, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

4.4.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (в дописки, исправления, " вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

(п. 4.4 в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)

4.5.

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

4.6.

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.:

(п. 4.6 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

4.6.1.

утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.1.

Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

(пп. 4.6.1 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)

4.6.2.

утратил силу. - Приказ ФФОМС от 21.07.2015 N 130.

4.6.2.

Включение в счет на оплату медицинской помощи~~/медицинских услуг~~ при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

(пп. 4.6.2 введен Приказом ФФОМС от 22.02.2017 N 45)

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1.

Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1.

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

5.1.2.

сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

5.1.3.

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение при наличии оснований, установленных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации;

5.1.4.

некорректное заполнение полей реестра счетов;

5.1.5.

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

5.1.6.

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

5.2.

Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1.

включение в реестр счетов страховых случаев ~~оказания~~ при оказании медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

5.2.2.

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);

5.2.3.

включение в реестр счетов страховых случаев ~~оказания~~ при оказании медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;

5.2.4.

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

5.2.5.

включение в реестры счетов страховых случаев ~~оказания~~ при оказании медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

5.3.

Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

5.3.1.

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;

5.3.2.

Предъявление к оплате ~~случаев оказания~~ медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;

5.3.3.

Включение в реестр счетов ~~случаев оказания~~ медицинской помощи, подлежащихей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

5.4.

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

5.4.1.

Включение в реестр счетов страховых случаев ~~оказания медицинской помощи~~ по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

5.4.2.

Включение в реестр счетов страховых случаев ~~оказания медицинской помощи~~ по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

5.5.

Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

5.5.1.

Включение в реестр счетов страховых случаев ~~оказания медицинской помощи~~ по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

5.5.2.

Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;

5.5.3.

Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

5.6.

Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых ~~оказания~~ медицинскойая помощиь оказана специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

5.7.

Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

5.7.1.

Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату страховых случаев ~~оказания медицинской помощи~~, которые были оплачены ранее);

5.7.2.

Дублирование страховых случаев ~~оказания медицинской помощи~~ в одном реестре;

5.7.3.

Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

5.7.4.

Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.

5.7.5.

Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

5.7.6.

Включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых ~~оказания~~ стационарнойая медицинскойая помощиьоказана застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

5.8.

Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом.

Приложение 9

Список изменяющих документов (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Рекомендуемый образец

От ___________________________

(наименование медицинской

организации)

Претензия

В _____________________________________________________________________

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой

медицинской организацией __________________________________________________

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста-

эксперта/эксперта качества медицинской помощи

_______________________________________________,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета ________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)

лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества

медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

2)_____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

" __" _______________ 201_ г.

М.П.

Приложение 10

Список изменяющих документов (введено Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 144, в ред. Приказов ФФОМС от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)

Акт

медико-экономической экспертизы (сводный)

N ______ от _________________ г.

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________

Проверяемый период с " __" ____________ 201_ г. по " __" ____________ 201_ г.

Дата проведения экспертизы с " __" ________ 201_ г. по " __" ________ 201_ г.

Дата счета:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	Даты обращений		Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка
N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	начало	конец	Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка
1	2	3	4	5	6	7	8

ИТОГО:

Всего проверено случаев __________________.

Специалист-эксперт ________________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________

М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,

дата подписания дата подписания

Приложение 11

Список изменяющих документов (введено Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Экспертное заключение

(протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Медицинская карта (амбул./стац.) больного N ___, лечащий врач _____________

N полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________

Дата рождения _____________________

Адрес застрахованного лица ________________________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Счет N _______ от " __" _______________________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб.

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;

отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____.

Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: " __" ______ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,

самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

___________________________________________________________________________

Операция _____________________, дата " __" ____________________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные

и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

___________________________________________________________________________

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

___________________________________________________________________________

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

___________________________________________________________________________

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,

перевод, содержание рекомендаций)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

___________________________________________________________________________

Представитель

медицинской организации:

________________________ __________________________________________________

(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

Приложение 12

Протокол
мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи

№ _____ от ___________

12 Следующая ⇒