Открытые переломы. Опасности и осложнения. Принципы лечения.

Билет №27

1. Профилактика контактной и имплантационной инфекции.

ИМПЛАНТАЦИЯ - внедрение, вживление в организм больного искусственных или чужеродных материалов и приспособлений с определенной лечебной целью.

Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия микроорганизмы долго не погибают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. В ряде случаев происходит инкапсуляция колоний микроорганизмов, которые не погибают, а могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы.

Кроме шовного материала и дренажей в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т. д., различные металлические конструкции.

Все имплантаты, безусловно, должны быть стерильны. Способ стерилизации определяется тем, из какого материала они выполнены.

Основным, наиболее надежным и удобным в практике является заводская стерилизация у-лучами.

Автоклавирование, химическая, газовая стер, кипячение.

Профилактика контактной инфекции по существу сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. Это:

- хирургические инструменты,

- перевязочный материал и хирургическое белье,

- руки хирурга,

- операционное поле (кожа самого больного).

СТЕРИЛИЗАЦИЯ - полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него физическими или химическими факторами.

Стерилизация является основой асептики. Методы и средства стерилизаций должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных. Используемые в практике методы и средства стерилизации должны обладать следующими качествами:

- быть эффективными в плане бактерицидной и спороцидной активности,

- быть безопасными для больных и медперсонала,

- не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.

К физическим методам относят: термические способы - обжигание и кипячение, стерилизацию паром под давлением (автоклавирование), стерилизацию горячим воздухом (сухим жаром), а также лучевую стерилизацию.

К химическим методам относят газовый способ и стерилизацию растворами химических препаратов.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

а) Обжигание и кипячение

Обжигание в настоящее время в хирургической клинике для стерилизации инструментов не используется. Обжигание металлических инструментов проводится открытым пламенем. Обычно на металлический поднос кладут инструмент, наливают небольшое количество этилового спирта и поджигают его.

Кипячение долгое время было основным способом стерилизации инструментов, но в последнее время применяется редко, так как при этом методе достигается температура лишь в 100°С, что недостаточно для уничтожения спороносных бактерий.

Инструменты кипятят в специальных электрических стерилизаторах различной емкости. Инструменты в раскрытом виде (шприцы в разобранном виде) укладывают на сетку и погружают в дистиллированную воду (возможно добавление гидрокарбоната натрия - до 2% раствора).

Обычное время стерилизации - 30 минут с момента закипания.

б) Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)

Стерилизация просто текучим паром в настоящее время не используется, так как температура пара в обычных условиях (100 С) недостаточна для уничтожения всех микробов.

В автоклаве (аппарат для стерилизации паром под давлением) возможно нагревание воды при повышенном давлении. Это повышает точку кипения воды и соответственно температуру пара до 132, 9°С (при давлении 2 атмосферы).

Хирургические инструменты, перевязочный материал, белье, и другие материалы загружаются в автоклав в специальных металлических коробках - биксах Шиммельбуша (рис.). Биксы имеют боковые отверстия, которые открывают перед стерилизацией.

Работа автоклава контролируется показателями манометра и термометра.

Существует три основных режима стерилизации:

- при давлении 1, 1 атмосферы-1час,

- при давлении 1.5 атмосферы-45 минут.

- при давлении 2 атмосферы - 30 минут. По окончании стерилизации биксы некоторое время остаются в горячем автоклаве для просушки при слегка приоткрытой дверце. При извлечении биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках биксов и отмечают дату стерилизации (обычно на прикрепленном к биксу кусочке клеенки). Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нем предметов в течение 72 часов.

в) Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром)

Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах - сухо жаровых шкафах-стерилизаторах.

Инструменты укладывают на полки шкафа-стерилизатора и вначале высушивают в течение 30 минут при температуре 80°С с приоткрытой дверцей. Стерилизация осуществляется при закрытой дверце в течение 1 часа при температуре 180°С.

Стерилизация в автоклаве и сухожаровом шкафу в настоящее время является главным, наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.

В связи с этим в стационарах обычно выделяются специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО.

г) Лучевая стерилизация

Антимикробная обработка может быть осуществлена с помощью ионизирующего излучения (у-лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. Наибольшее применение в наше время получила стерилизация у-лучами.

Лучевая стерилизация проводится в специальных помещениях и является заводским методом стерилизации (непосредственно в стационарах она не производится).

Герметичная упаковка делает удобными хранение и использование инструментов (необходимо просто вскрыть упаковку).

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

а) Газовая стерилизация

Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах. Стерилизующим агентом обычно являются: пары формалина или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Минимальное отрицательное влияние на качество инструментария, в связи с чем способ используют прежде всего для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов.

б) Стерилизация растворами антисептиков

Стерилизация растворами химических антисептиков, так же как лучевая и газовая стерилизация, относится к холодным способам стерилизации и не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем применяется для обработки прежде всего режущих хирургических инструментов.

Для стерилизации в основном используют три раствора: тройной раствор, 96° этиловый спирт и 6% перекись водорода. Спиртовой раствор хлоргексидина, первомур и другие.

При замачивании в спирте и тройном растворе инструменты считаются стерильными через 2-3 часа, в перекиси водорода - через 6 часов.

Аденомы (аденокистомы)

Выглядят как орган, из которого они развиваются. Выделяют аденомы: Полипы - аденомы, расположенные в носу, желудке, кишечнике. Могут изъязвляться и кровоточить. Так как аденомы могут злокачественно перероддлатся, то показано удаление с обязательным гистологическим исследованием.

Эпителиальная киста - полость погруженная в глубину тканей участков кожи или эпидермиса, в период эмбрионального формирования и выстланная эпителием.

Дермоиды, дермоидные кисты

Имеют эмбриональное происхождение. Обычно выстланы изнутри эпидермисом с кашицеобразной массой из кожного сала, волос, эпидермиса, недоразвитых зубов. Обычно локализуются у внутреннего или наружного угла глаза, на голове, у корня носа, на шее. Характеризуются так же медленным ростом.

Билет №28

Лечение

А) Местное лечение. Наличие абсцесса служит показанием для оперативного лечения, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. После операции проводят лечение раны с учетом фазности течения раневого процесса.

В) Общее лечение- включает все компоненты лечения гнойной хирургической инфекции. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

ФЛЕГМОНА

Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств.

Этиопатогенез. Флегмона является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов(карбункул, абсцесс, рожа, остеомиелит, сепсис) Воспалительный эксудат распространяется по клетчатке.

По характеру эксудата различают гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации- поверхностные и глубокие. Глубокие флегмоны обычно носят специальные названия (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит)

Клиническая картина. Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой.

Лечение

Лечение больных всегда проводится в условиях стационара. Лишь в стадии инфильтрации допустимо консервативное лечение (постельный режим, покой, обильное питье, антибактериальная терапия, местно сухое тепло, УВЧ-терапия) При появлении признаков абсцедирования- вскрытие и дренирование. В послеоперационном периоде проводят лечение и перевязки, как при всех гнойных ранах.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссечении всех нежизнеспособных тканей, эвакуацию гнойного содержимого, дренирования и наложения первичного шва.

АДЕНОФЛЕГМОНА

Аденофлегмона- гнойное расплавление ткани лимфатического узла с переходом на окружающую жировую клетчатку.

Этиопатогенез. В последние годы увеличилось число больных с аденофлегмонами шеи. Этому способствует большое количество источников инфекции на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке, а также в трахее и пищеводе.

Обычно возбудителями флегмоны шеи являются стрептококки и стафилококки. Однако наличие в полости рта гнилостной инфекции, особенно когда источником ее являются кариозные зубы, влечет за собой возможность развития гнилостной флегмоны.

Клиническая картина. Аденофлегмоны имеют свои особенности. Припухлость вначале заболевания плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. При поверхностной флегмоне имеются местные признаки воспаления в подчелюстной области:

ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, сопровождается выраженным отеком дна полости рта и подчелюстной области, резкой болезненностью, слюнотечением, тризмом мускулатуры и затрудненным дыханием.

Лечение

Лечение с самого начала должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной хирургической инфекцией.

Местное применение холода целесообразно только в самых ранних стадиях заболевания. В стадии серозного отека может быть применен диодинамофорез протеолитических ферментов.

В стадии гнойного расплавления необходимо оперативное вмешательство

Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов.

Общее описание

В основе саркомы, как мы уже отметили, находится соединительная ткань, и, если быть точнее, то основу это составляют производные этой ткани, находящиеся в стадии активного деления и характеризуемые как «незрелые». В качестве такой соединительной ткани может рассматриваться костная ткань (тогда речь идет об остеосаркоме), мышечная ткань (это миосаркома), хрящевая ткань (это хондросаркома), фиброзная ткань (фибросаркома), мышечная ткань (рабдомиосаркома), жировая ткань (липосаркома), ткань стенок лимфатических сосудов (лимфангиосаркома) и сосудов кровеносных (ангиосаркомы), периферические нервы (злокачественная шваннома), а также другие варианты. Помимо перечисленных и не вошедших в перечисление вариантов, существуют также неклассифицированные саркомы мягких тканей, на которые приходится порядка 10% случаев данной патологии.

Рак, что мы также отметили, развивается на основе эпителиальных клеток, за счет которых обеспечивается основа поверхности полостей внутренних органов (в качестве примеров можно выделить рак почек или рак легких), у сарком же подобной привязки к органам нет. В этом, собственно, и состоит отличие саркомы от рака.

Саркома: причины

Конкретизация точных причин, на фоне воздействия которых развивается саркома, в общем-то, невозможна. Тем ни менее, в качестве факторов риска и причин, провоцирующих развитие сарком, рассматриваются следующие основные пункты:

· Наличие определенных наследственных заболеваний и генетических синдромов:

o синдром пигментного множественного базальноклеточного рака кожи;

o синдром Гарднера;

o нейрофиброматоз;

o ретинобластома;

o синдром Вернера и пр.

· Воздействие ионизирующего излучения. Так, имеются данные о том, что ткани, прежде подвергшиеся воздействию радиации (сюда также относится и лечебное ее воздействие), предрасположены к риску развития сарком в рамках отдаленного периода, сопутствующего такому воздействию. Увеличивается риск в среднем в 10-50 раз, а в качестве указанного отдаленного периода рассматривается период спустя от 10 лет и более с момента предшествующего облучения.

· Актуальный для пациента вирус герпеса. Данный фактор в частности рассматривается в качестве фактора риска к развитию саркомы Капоши.

· Хроническая форма лимфостаза верхней конечности, развивающаяся на фоне предшествующей радикальной мастэктомии. На этом фоне у пациентов в течение ближайших лет после нее может развиться лимфангиосаркома.

· Травмирование, воздействие инородных тел (к примеру, осколки и т.д.).

· Полихимиотерапия, иммуносупрессивная терапия. В среднем в 5-10% случаев при проведении иммуносупрессивной терапии среди пациентов, перенесших операцию по трансплантации органов, диагностируется саркома мягких тканей, при этом примерно в 75% случаях среди возможных вариантов отмечается саркома Капоши.

Виды сарком

В зависимости от вида саркомы, определяются методы диагностики такого образования, и, соответственно, лечение, необходимое для борьбы с ним. На основании «привязки», следующей из вышеописанного принципа возникновения, можно определить следующие виды сарком:

· Саркомы, произрастающие из костной (твердой) ткани:

o остеосаркома;

o ретикулосаркома;

o саркома Юинга;

o хондросаркома;

o саркома паростальная.

· Саркомы, произрастающие из жировой, мышечной и иных тканей (саркомы из мягких тканей):

o мягкотканная саркома;

o фиброзная гистиоцитома;

o саркома кожи;

o дерматофибросаркома;

o фибросаркома;

o саркома Капоши;

o липосаркома;

o нейрофибросаркома;

o синовиальная саркома;

o нейрогенная саркома;

o саркомы внутренних органов (мочевой пузырь, легкие и т.д.);

o лимфосаркома;

o лимфангиосаркома

o рабдомиосаркома и т.д.

Самые распространенные виды сарком следующие:

· саркомы костей;

· злокачественные новообразования области шеи и головы;

· забрюшинные новообразования;

· саркома туловища и мягких тканей конечностей;

· саркома матки;

· саркома молочных желез;

· десмоидный фиброматоз (синонимы – ювенильный фиброматоз, десмоидная фиброма, глубокий фиброматоз и пр.);

· желудочно-кишечные стромальные опухолевые образования.

В целом же группа сарком включает в себя порядка более семидесяти различных вариантов их разновидностей. Некоторые из них мы рассмотрим в статье ниже.

Саркома Капоши: симптомы

Саркома Капоши характеризуется возникновением множественных новообразований злокачественного характера, поражающих кожу. Общая распространенность данной патологии невелика, но именно данная форма саркомы находится на первом месте в числе тех злокачественных образований, которые образуются у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При соотношении 8: 1 мужчины, соответственно, болеют чаще женщин.

Саркома Капоши, симптомы которой обуславливаются особенностями иммунитета, является характерным заболеванием для пациентов с ВИЧ. Раньше предполагалось, что причины заключаются в воздействии особого типа герпеса (передача через слюну, кровь или половым путем), однако герпес сам по себе рассматриваемое заболевание вызвать не может. Условия же, которыми располагает подвергшийся поражению иммунитет, являются идеальными для его активного размножения, на фоне чего допускается, соответственно, и развитие онкологических заболеваний.

Саркома Капоши располагает собственной классификацией, в соответствии с которой впоследствии определяются особенности течения этого заболевания.

· Течение заболевания по классическому типу;

· Течение заболевания по эндемическому типу;

· Течение заболевания по эпидемическому типу;

· Течение заболевания по иммуносупрессивному типу.

Классический тип течения саркомы Капоши. Данный тип заболевания получил распространение в России, в Италии, а также в Центральной Европе. В качестве наиболее излюбленных областей локализации здесь определяются боковые поверхности голеней, стопы и поверхности кистей. Крайне редко данная форма заболевания в области собственной локализации сосредотачивается на веках и на слизистых. Поражение характеризуется симметричностью, отсутствием симптоматики (хотя иногда появляется жжение и зуд). Очагам свойственна четкость в их границах.

Стадии саркомы в этом случае три, это пятнистая стадия, стадия папулезная и опухолевая (розеолезная) стадия. В качестве самой ранней стадии соответственно указанному нами порядку выступает пятнистая стадия. В рамках этой стадии саркомы появляются пятна красно-бурого или красно-синюшного оттенка, диаметр их составляет порядка от 1 до 5 миллиметров, поверхность гладкая, форма неправильная.

Следующая, папулезная стадия, характеризуется преобразованием элементов в полусферическую или в сферическую форму, консистенция у них плотно-эластическая, диаметр их может составлять от 2 миллиметров до 1 сантиметра. В основном эти элементы находятся в изолированном положении, однако допускается возможность их слияния – тогда образуются полушаровидные или уплощенные бляшки. На поверхности такие бляшки шероховатые и напоминают апельсиновую корочку, или гладкие.

И, наконец, опухолевая (розеолезная) стадия, характеризуется она формированием или единичных по типу появления узлов, или узлов множественных. У них синюшно-бурый или красно-синюшный оттенок, в диаметре они достигают порядка 1-5 сантиметров, консистенция или плотно-эластическая или мягкая. Между собой такие узлы могут сливаться, характерной особенностью также можно выделить их изъязвление.

Эндемический тип течения саркомы Капоши. Данная форма заболевания преимущественным образом распространена среди жителей Африки (центральная ее часть). В основном заболевание себя проявляет среди детей, в то время как его пик приходится на период первого года жизни. Поражению, как правило, подвергаются главные лимфоузлы и внутренние органы, что касается кожных поражений, то они развиваются крайне редко и минимальным образом.

Эпидемический тип течения саркомы Капоши. Данную форму заболевания принято ассоциировать со СПИДом, потому как именно саркома Капоши – симптом, наиболее достоверно указывающий на то, что для больного актуальна ВИЧ-инфекция. Возраст поражения данной патологией молодой, в среднем в пределах до 37 лет, высыпные элементы характеризуются яркостью собственной окраски и сочностью проявления. Характерной особенностью заболевания является необычная локализация опухолевых образований. Так, например, они могут образоваться на слизистых и на кончике носа, на верхних конечностях, а также на нёбе. Протекает заболевание быстро, к патологическому процессу присоединяется также поражение лимфоузлов и внутренних органов.

Саркома Капоши может протекать в острой или в хронической форме, как, собственно, и множество других заболеваний, в том числе и в форме промежуточной - подострой.

Острая форма характеризуется быстротой генерализации патологического процесса (то есть быстротой его распространения). Из-за нарастания симптоматики, характерной для интоксикации (температура, головная боль, слабость и пр.), а также из-за развития кахексии на общем фоне (т.е. крайней степени истощения организма, проявляющейся в виде выраженной слабости, изменения психического состояния, снижения веса и измененного состояния физиологических процессов), гибель пациентов наступает в течение срока от двух месяцев до двух лет.

Форма подострая характеризуется не столь злокачественным и быстрым течением, в случае отсутствия лечения длительность течения заболевания может составлять порядка трех лет.

Хроническая форма саркомы Капоши рассматривается как относительно доброкачественная по части особенностей собственного течения, прогрессирование процесса здесь происходит постепенно. Отличается и срок длительности течения заболевания, она здесь может достигать порядка от десяти лет и более.

Саркома Юинга: симптомы

Это заболевание, как и некоторые другие разновидности форм сарком, соответствует группе, характеризующейся поражением костной ткани (саркома кости). Саркома Юинга в частности характеризуется тем, что поражению при ней подлежит костный скелет. Соответственно, опухолевое образование может возникнуть в области ключицы, таза, длинных трубчатых костей, лопатки, ребер и позвоночника. Таким образом, даже если рассматривать один из перечисленных вариантов по части поражаемых областей, то саркома позвоночника, например – это не что иное, как проявление саркомы Юинга.

Костные саркомы в целом характеризуются стремительным собственным ростом, а также ранним метастазированием. Данная форма патологии, то есть саркома Юинга, по частоте занимает второе место в распространении среди детей злокачественных опухолей костей, приходится она в среднем на 10-15% случаев. Достаточно редко Саркома Юинга диагностируется у детей в возрасте до 5 лет, а также у взрослого населения, перешагнувшего возрастной порог 30 лет. Основной пик заболеваемости диагностируется в возрасте от 10 до 15 лет. Что касается конкретной причины, провоцирующей саркому Юинга, то она на данный момент неизвестна, хотя определено, что примерно в 40% случаев костная саркома развивается на фоне предшествующего перенесения травмы.

Помимо прочего выявлена и определенная связь, существующая между возникновением саркомы Юинга и имеющимися у больных скелетными аномалиями (например, это костная аневризмальная киста, энхондрома и пр.), то есть речь идет о том, что такие аномалии могут выступать в качестве предрасполагающего фактора.

Саркома Юинга чаще всего диагностируется у мальчиков, в среднем на возрастной интервал 10-20 лет приходится 64% случаев заболеваемости. Чаще всего поражению подлежит белокожее население, если останавливаться на конкретной расе.

Теперь перейдем непосредственно к симптоматике. Первый симптом при саркоме Юинга – это боль, причем эта боль, в отличие от специфики ее проявления при воспалительном процессе, в состоянии покоя не стихает. В особенности усиливается боль в ночное время, при фиксации в том или ином положении конечности облегчения не наступает. Постепенно, в соответствии с ростом опухоли, поражению подлежит и близлежащий сустав, и, соответственно, свойственные ему функции. Далее развивается опухолевое образование, оно легко подлежит прощупыванию. На определенном этапе развивается патологический перелом, который рассматривается в картине течения процесса уже в качестве позднего признака.

К третьему-четвертому месяцу с момента начала патологического процесса из-за актуальной болезненности движение в близлежащем суставе подлежит определенным нарушениям, затем, постепенным образом, такое движение и вовсе становится невозможным.

В качестве дополнительных симптомов может быть выделено повышение температуры, в некоторых случаях сочетающееся с лихорадкой. На основании некоторых данных можно утверждать, что примерно в половине случаев заболевания симптомы саркомы Юинга могут отмечаться в рамках периода от 3 и более месяцев, прежде чем устанавливается точный диагноз.

Что касается наиболее частых областей локализации саркомы данного типа, то здесь можно выделить бедро, кости таза, малоберцовую и большеберцовую кости, позвонки, ребра, плечевую кость и лопатку. Саркома Юинга, выступая в качестве противоположной остеогенной саркоме патологии, преимущественным образом воздействует на плоские кости.

Остеосаркома: симптомы

Остеосаркома (или остеогенная саркома) является злокачественной патологией, при которой поражению подвергаются кости. Поражение это сосредотачивается непосредственно на основе костных элементов, характеризуется оно достаточно бурной формой течения, а также склонностью к метастазированию. Диагностируется остеосаркома в любом возрасте, однако примерно в 65% случаев основная группа пациентов, подвергшихся такому поражению, соответствует возрасту 10-30 лет, и в подавляющем большинстве случаев развитие саркомы приходится на период завершения полового созревания.

В два раза чаще остеогенная саркома диагностируется у мужчин, чем у женщин. В основном поражение приходится на трубчатые длинные кости, в то время как короткие и плоские кости поражаются в 1/5 случаев данного типа саркомы.

Если останавливаться на конкретных областях локализации, то картина в основном следующая. Так, примерно в 6 раз чаще поражению подвергаются кости нижних конечностей по сравнению с костями верхних конечностей. Порядка в 80% случаев опухоли, поражающие эту область, то есть область нижних конечностей (саркома сустава нижней конечности), сосредотачиваются в рамках области коленного сустава. По частоте возникновения остеогенных сарком бедро занимает первое место (примерно половина случаев остеогенных сарком), следующей за ней областью является большеберцовая кость, далее по частоте следует плечевая кость, кости тазовые, затем малоберцовая кость, плечевой пояс и, наконец, локтевая кость. В лучевой кости остеогенная саркома произрастает крайне редко.

Что касается непосредственно симптоматики, то в качестве основного проявления остеосаркомы является боль, возникающая над областью, подвергшейся поражению. По характеру проявления такая боль тупая, ее интенсивность постепенно усиливается. В качестве другого характерного симптома рассматривается боль в ночное время. ¾ случаев сопровождается возникновением мягкотканного компонента в области поражения, отмечаются изменения конечности в объемах, общая ее отечность. Из-за возникающей боли, сочетающейся с увеличением объема, функция конечности нарушается, общая длительность течения заболевания составляет порядка трех месяцев.

Точное время, на которое пришлось начало развития заболевания, не всегда можно определить. Тупая болезненность в области сустава появляется без появления объективных признаков, указывающих на выпот в нем, нередко этому сопутствует перенесение в прошлом травмы конкретно рассматриваемой области. За счет постепенного расширения области границ поражения за счет опухоли, а также за счет вовлечения соседних тканей в процесс, болезненность усиливается.

Ткани, опять же, становятся отечными, венозная кожная сеть становится достаточно заметной. К этому периоду в суставе развивается контрактура (ограниченная подвижность), больные начинают хромать. Ощупывание пораженной области приводит к появлению резкой боли, ночные боли также достаточно сильные, не устраняются при использовании лекарств (аспирина и пр.), боли эти не связаны с выполняемыми конечностью функциями, за счет фиксации ее с помощью гипса облегчения также не наступает. Опухолевое образование стремительным образом распространяется к соседним тканям, затем ею заполняется костномозговой канал, происходит постепенное произрастание в мышцы.

Метастазирование наступает достаточно рано. Напомним, что под метастазированием понимается такой процесс в развитии первичного опухолевого образования (то есть того опухолевого образования, которое сформировалось изначально), при котором образуются уже вторичные очаги опухолевого роста. Очаги эти формируются за счет распространяемых от первичного очага клеток. В целом метастазирование рассматривается в качестве основного критерия, сопутствующего формированию и развитию злокачественных опухолевых образований.

Возвращаясь к особенностям метастазирования рассматриваемого процесса, отметим также, что гематогенные метастазы обширным образом зачастую распространяются к легким и к головному мозгу. Метастазирование к костям происходит исключительно редко.

Остеосаркома также может проявляться в некоторых специфических формах, которые, между тем, диагностируются достаточно редко, вкратце выделим основные их варианты и особенности.

· Телеангиэктатическая остеосаркома. При рентгенологическом ее рассмотрении данная форма саркомы имеет сходство с гигантоклеточной опухолью и с аневризмальной костной кистой, особенности ее заключаются в формировании литических очагов, в которых отмечается слабо выраженная форма склерозирования. Перечисленные особенности, как понятно, выявляются при целенаправленном исследовании и отображают характер патологического процесса. В целом же отличия от традиционного течения остеосаркомы в данном случае не наблюдается, равно, как и практически отсутствуют отличия по части ответа на производимое лечение (химиотерапия).

· Параоссальная (юкстакортикальная) остеосаркома. Произрастает со стороны коркового костного слоя, ткань опухолевого образования может окружать кость по всем ее сторонам. В большинстве случаев не происходит произрастания данного процесса к костномозговому каналу. Мягкотканного компонента в этом случае нет, из-за чего существует возможность неверного дифференцирования опухолевого образования от такого образования как остеоид (под остеоидом понимается такая стадия формирования костной ткани, которая предшествует стадии минерализации за счет межклеточного ее вещества). Во многих случаях такая опухоль характеризуется низкой степенью собственной злокачественности, скорость течения патологического процесса незначительная, метастазов практически нет. Между тем, относительная безобидность, которая определяется на основании такого описания параоссальной остеосаркомы, требует соответствующего подхода к ее лечению, причем лечение это должно быть адекватным по части особенностей его реализации. Предусматривается здесь в частности лечение хирургическое, практически аналогичное тому лечению, которое применяется для стандартных разновидностей опухолей. Следует учитывать, что при неадекватной терапии опухоль склонна к рецидивированию, то есть к повторному росту и развитию, что допускается даже в таком, например, случае, если хирургическое удаление опухолевого образования, опять же, было произведено неадекватным образом или с остатком одной/нескольких его клеток. Более того, в таком случае не только допускается рецидивирование, но и усиление злокачественности характера вновь образованного опухолевого образования, что, соответственно, ухудшает общую картину течения заболевания и прогноз по нему.

· Периостальная остеосаркома. Аналогично предыдущему варианту, расположение опухолевого образования сосредотачивается вдоль костной поверхности, собственно и течение заболевание характеризуется сходством с вышеописанной формой процесса. Опухолевое образование располагает мягкотканным компонентом, проникновения к костномозговому каналу не происходит.

· Интраоссальная остеосаркома. Данная форма опухолевого образования характеризуется низкой степенью собственной злокачественности и минимальной степенью атипичных процессов на клеточном уровне. По этой причине подобные опухолевые образования могут быть определены в качестве доброкачественных опухолей при диагностике. Между тем, здесь, как и в одном из рассмотренных выше вариантов, существует риск рецидивирования процесса, при котором опухолевое образование может перейти к более злокачественной форме прогрессирования.

· Мультифокальная остеосаркома. Такого типа опухоль проявляется в качестве множественного типа очагов, формирующихся в костях, очаги эти схожи друг с другом. До конца не выяснено, развиваются они одновременным образом или их развитие обуславливается метастазированием из первичного очага. Прогноз по саркоме в данном случае рассматривается как фатальный для больных.

· Экстраскелетная остеосаркома. Данного типа опухоль диагностируется достаточно редко. Ее особенность заключается в продуцировании остеоида либо костной ткани, в некоторых случаях в сочетании с хрящевой тканью, происходит это в мягких тканях, преимущественно в области нижних конечностей. Между тем, допускаются и другие варианты поражений, например, почек, кишечника, гортани, пищевода, сердца, мочевого пузыря, печени и пр. Для заболевания прогноз определяется плохой, проведение химиотерапии не сопровождается достаточной степенью чувствительности. Установление диагноза по данной форме саркомы может быть произведено лишь после того, как будет исключено наличие костных очагов опухолевого образования.

· Мелкоклеточная остеосаркома. В данном случае речь идет о высокозлокачественной форме течения патологического процесса. Особенности морфологического строения отличают опухоль от остальных вариантов, в связи с чем и выделено именно такое ее определение. Чаще всего локализация опухолевого образования сосредотачивается со стороны бедренной кости, в обязательном порядке течение процесса сопровождается продуцированием остеоида.

· Остеосаркома таза. Общая выживаемость по остеосаркоме хотя в целом и улучшается по части показателей, однако здесь прогноз достаточно негативный. Характерной особенностью опухолевого образования является стремительность его развития и общая широта его распространения по тканям и по областям, его окружающим. Объясняется это особенностями анатомического строения тазовой области, что, в свою очередь, обуславливает отсутствие анатомических и фасциальных барьеров для такого распространения.

Саркома матки: симптомы

Саркома матки по частоте возникновения в рассмотрении злокачественных патологий матки встречается примерно в 3-5% случаев – иными словами нечасто. От рака матки это заболевание отличают особенности течения, метастазирования и, соответственно, лечения. В качестве предрасполагающего признака, обуславливающего для многих пациенток данный диагноз – прохождение в прошлом курса лучевой терапии, направленной на устранение патологий в области малого таза. Указанная картина анамнеза актуальна примерно в 7-20% случаев рассматриваемого диагноза.

Наиболее частыми вариантами проявления данной патологии являются такие формы, как стромальная эндометриальная саркома, карциносаркома и леомиосаркома. Несколько реже диагностируется ангиосаркома и чистая саркома. На карциносаркому и на лейомиосаркому приходится одинаковая частота возникновения, определяемая примерно в 80% от всех возможных вариантов сарком матки, в то время как на стромальную эндометриальную саркому приходится порядка 15% случаев, а на опухоли более редкие – 5%.

В среднем возраст пациенток с лейомиосаркомой составляет 43-53 года, наиболее благоприятный прогноз при актуальной менопаузе. В среднем озлокачествление миомы матки происходит в 0, 13-0, 80% случаев. Предположить диагноз лейомиосаркомы можно в случае стремительного увеличения матки, в особенности, если это происходит в период постменопаузы.

Карциносаркома в основном диагностируется у пожилых лиц (от 65 лет). В качестве сопутствующих проявлений зачастую отмечается ожирение, повышенное давление и сахарный диабет. Примерно в 7-37% случаев при данной патологии в прошлом имела место лучевая терапия, проводимая в отношении области органов малого таза.

Стромальные эндометриальные опухоли диагностируются преимущественно в возрасте 45-50 лет, причем на период постменопаузы приходится порядка 30% случаев заболевания.

Что касается симптоматики, то она, вне зависимости от формы саркомы, протекает в виде следующих проявлений:

· кровянистые выделения, появляющиеся из половых путей в период постменопаузы либо в период между менструациями;

· боль (данный симптом появляется при значительной форме увеличения матки, сопровождается боль симптоматикой, возникающей на фоне сдавления маткой органов, находящихся в непосредственной к ней близости);

· бессимптомное течение (такой вариант течения заболевания также допускается при саркоме матки).

Саркома легких: симптомы

Саркома легких преимущественно развивается на основе соединительной ткани бронхов или на основе ткани между альвеолами в легких. Ее особенности заключаются в стремительном росте (в особенности, если заболевание развивается у детей), а также в быстром метастазировании. Данная форма патологии развивается крайне редко, но в половине случаев прогноз по ней определяет для пациента летальный исход.

Поражение легкого опухолью допускается как в полном варианте, так и в варианте частичном, отграничение от легочной ткани может обеспечиваться за счет капсулы, также возможным является прорастание в бронхи. Саркома может быть первичной или вторичной. Первичная саркома легких развивается из легочной ткани, вторичная саркома легких развивается в качестве патологии на фоне метастазирования при наличии опухолевого образования в любом другом органе. Вариант вторичной саркомы диагностируется значительно чаще.

Саркома легких может протекать в различных вариантах, определяемых на основании актуального поражения. Так, опухоль может развиться в ткани бронхов, нервов, лимфоузлов, в стенках кровеносных сосудов, в хрящевой, в жировой или в мышечной ткани. Что примечательно, симптомы рака легких и саркомы легких схожи между собой, выраженность и интенсивность проявлений патологии определяется на основании скорости разрастания конкретной опухоли, а также на основании характера процесса.

По конкретной симптоматике, актуальной при саркоме легких, можно выделить следующие пункты:

· сухой кашель («лающий»);

· ощущение наличия в области грудной клетки «инородного тела»;

· боль в области грудной клетки;

· кровохарканье;

· одышка;

· симптоматика, указывающая на интоксикацию (сонливость, вялость, бледность кожи, интенсивное потоотделение, озноб, синюшность слизистых и кожи и пр.);

· температура (возможна лихорадка; на основании данного проявления симптоматики определяется отличие от рака легких).

Саркома мозга: симптомы

В зависимости от того, где локализуется саркома, она может быть внемозговой или внутримозговой. Внутримозговые саркомы располагают признаками, которые в целом являются типичными для злокачественного новообразования, потому здесь можно отметить нечеткость их границ, стремительный рост и склонность к прорастанию в ткани, поражению не подвергшиеся (то есть в здоровые ткани). Что касается внемозговых сарком, то они характеризуются определенной нечеткостью границ и склонностью к прорастанию в здоровые ткани головного мозга. Аналогично другим вариантам сарком, здесь в обоих случаях допускается возможность рецидивирования и метастазирования.

Особенности клинических проявлений заключаются в планомерном нарастании симптоматики очагового и неврологического масштаба, постепенно, в соответствии с ростом новообразования, происходит присоединение общесоматических расстройств. В качестве наиболее раннего и частого проявления выступает головная боль, она постоянна и не поддается устранению за счет приема соответствующих препаратов. Помимо этого актуальны и следующие симптомы:

· зрительные расстройства, атрофия зрительных нервов;

· тошнота и рвота;

· расстройства психики;

· головокружения;

· эпилептические приступы;

· нарушения сознания;

· эмоциональные расстройства;

· нарушения речи.

Саркома, симптомы которой мы перечислили, помимо этого характеризуется и тем, что если ее сосредоточение приходится на область в рамках внутреннего пространства желудочков мозга или если за счет нее перекрываются желудочковые протоки, то частым сопутствующим проявлением патологии становится нарушение процесса циркуляции спинномозговой жидкости. Это, в свою очередь, проявляется в качестве повышенного внутричерепного давления.

Важная роль отводится и расположению опухолевого образования в отношении тех структур головного мозга, которые отвечают за выполнение определенных функций. К примеру, саркома, локализованная со стороны затылочной области, становится причиной отрицательных изменений, связанных со зрением пациента, а вот если саркома сосредотачивается со стороны височной доли, то нарушению подвергается слух. При поражении лобных и теменных долей оказывается воздействие на чувствительность, интеллектуальные способности, а также на двигательную активность. Если в патологический процесс вовлекается гипофиз, то допускается возможность изменения гормонального фона.

Саркома кожи: симптомы

Преимущественная область сосредоточения в данном случае – нижние конечности и туловище (стопы и кисти не поражаются), превалирующий возраст пациентов – 30-50 лет. В качестве основных причин, обуславливающих развитие саркомы кожи, выступает предшествующее перенесение пациентом травм, длительное течение волчанки, рубцы на коже, хроническая форма дерматита (в особенности в том случае, если имело место сочетание ее с рентгенотерапией).

Начало развития патологии может происходить как на участке кожи, не подвергшемся какому-либо поражению (то есть в области здорового кожного покрова), так и на участке кожи с рубцами и перечисленными поражениями. Начинается саркома с формирования твердого узелка, постепенно увеличивающегося в размерах и утрачивающего четкость собственных границ, далее его контуры обретают неправильную форму. Разрастание опухолевого процесса происходит в направлении слоя эпидермиса, сочетается это с прорастанием в него. В конечном итоге по виду опухоль начинает напоминать грибовидные бесформенные узлы с изъязвленной поверхностью, удерживаются эти узлы на широком основании.

Процесс изъязвления зачастую сочетается и с воспалительным процессом, он же, в свою очередь, развивается на фоне присоединения инфекции. По цвету опухолевого образования можно выделить различные вариации, начиная от бледно-розового и заканчивая синюшно-фиолетовым. Если развивается висцеральное метастазирование, то происходит вовлечение в патологический процесс периферических и глубоких лимфоузлов. Стремительное и вспышкообразное течение процесса может сопровождаться появлением множественных опухолевых образований, в некоторых случаях часть из них может спонтанным образом исчезнуть. Летальный исход при саркоме кожи наступает спустя 1-2 года с момента начала заболевания.

Саркома печени: симптомы

Данная форма саркомы относится к группе сарком брюшной полости. Первичная форма патологии диагностируется достаточно редко, развивается она на основе самой печени (точнее – из ее сосудов или из ее соединительнотканных элементов). В большинстве случаев саркома выглядит как мелкий или крупнобугристый узел с несколько более плотной консистенцией (в сравнении с тканями печени, его окружающими). Узел этот может достигать огромных размеров, в некоторых случаях сопоставляемых с размерами головы взрослого человека. При подобном течении орган подлежит сдавлению, в результате чего развивается постепенная его атрофия. Если имеет место такой вариант прогрессирования патологии, при котором узлы множественны в своем количестве, то орган печени также может достигать существенных размеров.

Что касается вторичной саркомы печени, то она, равно как и другие варианты вторичной формы этой патологии, развивается в результате метастазирования со стороны какого-либо из органов. Вторичная саркома развивается чаще первичной, опухолевые образования в этом случае могут формироваться как в один объемный узел, так и во множество узлов, в результате появления которых орган преобразуется до вида бесформенной массы.

Симптомы саркомы печени имеют сходство с симптомами, сопровождающими рак этого органа. Особенностью саркомы печени является то, что в большинстве своем она диагностируется у лиц юношеского возраста. Возвращаясь к симптоматике, отметим ее неспецифичность и, собственно, ее саму:

· боль в области правого подреберья;

· потеря веса;

· повышенная температура;

· желтушность кожи и слизистых.

Зачастую при саркоме печени происходит распад опухолевого образования, что является осложнением патологического процесса, также актуальны внутрибрюшные кровотечения и внутренние кровоизлияния, происходящие в ткани пораженного органа.

Диагностирование

Диагностика сарком основывается на применении различных методик, в качестве самого простого метода выделяют обычный осмотр опухолевого образования. В этом случае определяются его размеры, степень мобильности, особенности консистенции, глубина поражения тканей, в которые произошло произрастание саркомы, а также выделяются другие специфические признаки. Помимо этого применяются и традиционные методы исследования, а это метод компьютерной томографии, рентгенография (по двум проекциям), УЗИ, радионкулидная диагностика и биопсия.

Лечение

В качестве обязательного условия для лечения саркомы рассматривается своевременная диагностика этой патологии, а также обеспечение комплексного терапевтического подхода. Вплоть до недавнего времени в качестве единственного варианта в лечении рассматривалось хирургическое вмешательство, при котором опухоль подлежала иссечению. Между тем, сегодня эффективное лечение данного заболевания обеспечивается за счет применения новых методов воздействия, а это лучевая терапия и терапия, основанная на использовании противоопухолевых препаратов современных образцов (химиотерапия). Ранняя диагностика и, соответственно, выявление саркомы, определяет возможность ее успешного излечения.

При появлении симптомов, указывающих на возможную актуальность такого диагноза, как саркома, необходимо обратиться к онкологу.

Билет №39

Билет №27

1. Профилактика контактной и имплантационной инфекции.

Основным, наиболее надежным и удобным в практике является заводская стерилизация у-лучами.

Автоклавирование, химическая, газовая стер, кипячение.

- хирургические инструменты,

- перевязочный материал и хирургическое белье,

- руки хирурга,

- операционное поле (кожа самого больного).

- быть эффективными в плане бактерицидной и спороцидной активности,

- быть безопасными для больных и медперсонала,

- не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.

К химическим методам относят газовый способ и стерилизацию растворами химических препаратов.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

а) Обжигание и кипячение

Обычное время стерилизации - 30 минут с момента закипания.

б) Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)

Работа автоклава контролируется показателями манометра и термометра.

Существует три основных режима стерилизации:

- при давлении 1, 1 атмосферы-1час,

- при давлении 1.5 атмосферы-45 минут.

в) Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром)

Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах - сухо жаровых шкафах-стерилизаторах.

В связи с этим в стационарах обычно выделяются специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО.

г) Лучевая стерилизация

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

а) Газовая стерилизация

б) Стерилизация растворами антисептиков

Открытые переломы. Опасности и осложнения. Принципы лечения.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение включает в себя две методики:

- классический остеосинтез,

- внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

а) Классический остеосинтез

Основные принципы и виды остеосинтеза

При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости - экстрамедуллярным.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструкций.

Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы и другие конструкции.

Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.

Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.

12 3 4 5 6 7 8 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-05-06; Просмотров: 422; Нарушение авторского права страницы