По инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа»

И.И. Дедов¹, М.В.Шестакова¹, А.С.Аметов², М.Б.Анциферов³, Г.Р.Галстян¹, А.Ю. Майоров¹, А.М.Мкртумян⁴, Н.А.Петунина⁵, О.Ю.Сухарева¹

¹ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России;

²Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии Российской медицинской академии постдипломного образования;

³Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы;

⁴Кафедра эндокринологии и диабетологии Московского государственного медико-стоматологического университета;

⁵Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППОв Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

 

 

В Российской Федерации, как и во всем мире, продолжается прогрессирующее нарастание распространенности сахарного диабета 2 типа (СД 2). По данным Государственного Регистра на 01 января 2010 г. в России по обращаемости зарегистрировано 3млн. 121тыс. больных СД, из них 90% - это больные СД 2 [1]. В то же время данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГУ Эндокринологический научный центр за период 2005-2010 гг., свидетельствуют о том, что реальное число пациентов с СД превышает зарегистрированное в 2-3 раза. За последние 10 лет количество больных СД в России удвоилось.

С учетом масштаба развивающейся эпидемии СД существует острейшая необходимость разработки эффективного терапевтического алгоритма сахароснижающего лечения, позволяющего достичь компенсации углеводного обмена и предупредить развитие тяжелых сосудистых осложнений этого заболевания. При этом приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдаленной).

Международные и национальные алгоритмы сахароснижающей терапии СД 2 регулярно обновляются в связи с получением новых результатов широкомасштабных рандомизированных исследований, меняющих представления о целевых значениях в терапии СД и способах их достижения, в связи с появлением новых групп сахароснижающих препаратов и их внедрением в клиническую практику, а также в связи с появлением серьезных ограничений в отношении ранее использовавшихся средств.

 

Одним из наиболее признанных международных алгоритмов лечения СД 2 является совместный алгоритм ADA (Американской Диабетологической Ассоциации) и EASD (Европейской Ассоциации по Изучению Диабета), предложенный в 2006 г. и измененный в 2009 гг. [2, 3]. В этом документе терапия СД 2 распределена на 2 ряда: терапия 1-го ряда - с наиболее доказанным терапевтическим эффектом и терапия 2-го ряда - с меньшим уровнем доказанности. Целью сахароснижающей терапии является достижение и поддержание уровня HbA1c < 7%. Терапия 1-го ряда: Метформин и активное изменение образа жизни являются первыми базовыми мероприятиями при установлении диагноза СД 2. Если это лечение не приводит к достижению поставленной цели по снижению гликемии в течение 2-3х мес после инициации терапии (т.е. уровень НвА1с > 7%), то следует добавить второй сахароснижающий препарат: либо препарат сульфонилмочевины (СМ), либо инсулин (предочтителен у лиц с HbA1c более 8.5% или при наличии симптомов гипергликемии). Если же сочетанное применение метформина, СМ/базального инсулина и изменение образа жизни не приводят к достижению целей, то должна быть начата или интенсифицирована инсулинотерапия. Терапия 2-го ряда: дополнительно к метформину и модификации образа жизни предлагается назначать тиазолидиндион (пиоглитазон) либо агонист рецепторов ГПП-1 (эксенатид). Если на фоне терапии препаратами 2-го ряда через 3 мес целевой уровень HbA1c не достигается, то возможно или добавление препаратов СМ, или переход на инсулинотерапию.

Отдавая должное логичности предложенной модели лечения СД 2, нельзя не отметить, что некоторые позиции этого базового алгоритма весьма дискутабельны.

 

Недостатки базового алгоритма ADA/EASD 2008-2009: 1. Отсутствует персонифицированный подход к лечению пациентов (не определены индивидуальные цели лечения); 2. Н е учитывается исходный уровень контроля углеводного обмена при назначении стартовой терапии; 3. Ограничен выбор сахароснижающей терапии в «дебюте» СД 2; 4. Предлагается высокий темп интенсификации терапии (каждые 2-3 мес.); 5. Не определено место препаратов инкретинового ряда.

 

Отсутствие индивидуальных целей терапии : в алгоритме предлагается практически универсальная цель HbA1c< 7.0% (с небольшими допущениями), тогда как в настоящее время стала очевидной необходимость дифференцированных подходов к лечению у лиц разных возрастных групп с различной выраженностью осложнений, сопутствующей патологии, с разным риском гипогликемий. Недавно завершившиеся рандомизированные исследования ACCORD [4], ADVANCE [5]и VADT [6] убедительно продемонстрировали важность выбора индивидуальных целей гликемического контроля для каждого пациента в зависимости от возраста, длительности СД, наличия сердечно-сосудистых осложнений.

Не учитывается исходный уровень контроля углеводного обмена: всем больным с впервые диагностированным СД 2 вне зависимости от исходного уровня контроля углеводного обмена предлагается стартовая терапия метформином на фоне соблюдения здорового образа жизни. Такой подход не всегда может быть эффективным, поскольку при исходном крайне неудовлетворительным метаболическом контроле более целесообразно назначить комбинированную сахароснижающую терапию, а возможно даже инициировать инсулинотерапию.

Ограничение выбора терапии в «дебюте» СД2: стартовая медикаментозная терапия представлена только метформином, при этом не учитываются индивидуальные особенности пациентов. Между тем, препарат имеет достаточно обширный список противопоказаний, включающий патологию почек (снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин), тяжелые состояния гипоксии (сердечная недостаточность III-IV класса, дыхательная недостаточность, анемия), алкогольная болезнь. Кроме того у 10-20% может отмечаться непереносимость препарата.

Высокий темп интенсификации терапии:  в алгоритме обозначен очень быстрый темп интенсификации терапии (каждые 2-3 месяца при отсутствии достижения цели предполагается усиление или радикальное изменение лечения). Вместе с тем, полученные результаты исследований ADVANCE, VADT, ACCORD предостерегают от излишне агрессивного достижения показателей, близких к нормогликемии и диктуют необходимость более плавного достижения поставленных целей [4, 5, 6].

Не определено место препаратов инкретинового ряда: с момента последнего обновления алгоритма ADA/EASD арсенал сахароснижающих средств пополнился новой группой препаратов инкретинового ряда – ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Место этих препаратов не было определено в алгоритме ADA/EASD-2009, поскольку в то время опыт их применения был невелик. Кроме того, за последний год расширился список препаратов из группы агонистов ГПП-1: помимо эксенатида (миметика ГПП-1) в разных странах мира и в России зарегистрирован первый аналог ГПП-1 – лираглутид. В связи с этим требуется четкое определение места инновационных препаратов в алгоритме лечения СД2. 

 

В значительной степени все недостатки алгоритма ADA/EASD учтены в опубликованном в октябре 2009 г. совместном алгоритме Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов и Американского Колледжа  Эндокринологии ААСЕ/АСЕ [7]. 

Принципиальными отличиями алгоритма ААСЕ/АСЕ- 2009 от алгоритма ADA / EASD - 2009 являются:

· Стратификация лечения в зависимости от исходного уровня HbА1C;

· Использование всех зарегистрированных классов сахароснижающих препаратов;

· Приоритет эффективности и безопасности лечения над стоимостью и длительностью использования в клинической практике;

· Некоторое ограничение роли препаратов сульфонилмочевины, которые несомненно весьма привлекательны вследствие относительно низкой стоимости и многолетнего опыта применения, однако ассоциированы с высоким риском гипогликемий, и снижением их эффективности по мере длительного применения. 

 

Совет экспертовРоссийской Ассоциации Эндокринологов(РАЭ) разработал настоящий Консенсус по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа, взяв за основу модель Алгоритма ААСЕ/АСЕ 2009. В представленном проекте алгоритма РАЭ главный акцент сделан на индивидуальный подход к лечению пациента. Приоритетом в выборе терапии должны стать безопасность и эффективность лечения. По мнению экспертов РАЭ эти параметры являются гораздо более важными, чем стоимость препарата или длительность его использования в клинической практике. Следует четко представлять, что стоимость сахароснижающих препаратов представляет собой лишь малую часть всей стоимости лечения СД (включая средства самоконтроля, лечение гипогликемических эпизодов и их последствий, госпитализаций и т.д.). Наибольшая часть расходов связана с лечением осложнений СД, развитие которых практически неизбежно при отсутствии адекватного гликемического контроля.

Представленный алгоритм инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 является согласованным решением совета экспертов РАЭ, основанным на обобщении Российского и международного опыта лечения СД и опирающимся на данные доказательной медицины. На сегодняшний день такой вариант является единственным способом создать удобный в практическом использовании алгоритм, удовлетворяющий потребностям практического здравоохранения. 

 

*************************

Общие положения Консенсуса РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: