Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Эндоскопические вмешательства при портальной гипертензии
Эндоскопический гемостаз используют при кровотечении у больных с циррозом печени и у пациентов с внепечёночным блоком портальной системы, а также в качестве меры профилактики у больных с высоким риском геморрагии. Самые распространённые методы эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование и облитерация варикозных вен клеевыми композициями. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены скле-розанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Кроме интравазального, существует метод паравазального ведения склерирующего средства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вследствие образования соединительной ткани (рис. 15).
Рис. 15 Схема пара- (а) и интравазального (б) ведения склерозанта в варикозно расширенные вены пищевода.
Для интравазалъной склеротерапии чаще всего используют тетрадецил-сульфат натрия по 5-10 мл на каждую инъекцию. После введения препарата необходимо временно сдавить вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда. За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов. После интравазального эндоскопического склерозирования возможно развитие гнойного тромбофлебита, перфорации пищевода, эрозивно-некротических изменений слизистой оболочки пищевода при попадании агрессивного склерозанта в подслизистый слой. При паравазальной склеротерапии варикозных вен пищевода применяют 0, 5-1, 0% этоксисклерол. При каждой инъекции вводят не более 3-4 мл препарата. Склеротерапию начинают от субкардии, затем продолжают в области эзофагокардиального перехода и в проксимальном направлении. Процедуры повторяют через 5, 30 дней и 3 мес. Лечение продолжают до достижения положительного результата. Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год. В связи с малой эффективностью склеротерапии при варикозном расширении вен желудка применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). При попадании в кровь цианокрилат быстро полимеризуется (в течение 20 с), вызывая облитерацию сосуда и гемостаз. Через несколько недель после инъекции клеевая пробка отторгается в просвет желудка. Время проведения инъекции ограничено 20 с из-за полимеризации препарата. Несоблюдение данного условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не позволяет применять данный метод для лечения и профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка. Эндоскопигеское лигирование — самый перспективный метод эрадикации варикозных вен пищевода. После проведения гастроскопа со специальной насадкой эндоскопическое лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали. Кольцо сбрасывают после того, как выбранный венозный узел засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты (рис. 16). За сеанс (в зависимости от выраженности варикозных вен) накладывают 6-10 лигатур. После процедуры через 3-7 сут дотированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, покрываются фибрином. Через 7-8 сут начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных (до 1, 5 см) поверхностных изъязвлений. Язвы заживают в течение 2-3 нед, оставляя звёздчатые рубцы без стеноза просвета пищевода. К концу второго месяца после эндоскопического лигирования подслизистый слой замещается, а мышечный слой остаётся интактным.
Рис. 16 Схема эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода латексными кольцами
Современный набор средств для лигирования пополнился новым устройством фирмы «Olympus», в котором роль эластичного кольца играет нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, соответствующая размеру дистального колпачка. Данную технологию удобнее использовать для лигирования венозных узлов желудка. После эндоскопического лигирования могут наблюдать рецидивы кровотечений в результате соскальзывания лигатуры либо из изъязвлений после отторжения некротизированного венозного узла. Именно поэтому перед выпиской пациенту необходимо выполнить контрольную эндоскопию и оценить опасность рецидива кровотечения. При рецидиве кровотечения эндоскопическое лигирование необходимо повторять. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-04; Просмотров: 258; Нарушение авторского права страницы