ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( Anamnesis vitae )

Этот раздел, являясь медицинской биографией больного, имеет важное значение для распознавания настоящею заболевания у обследуемого студентом больного, дает возможность выяс­нить воздействие на человека условии внешней среды, труда и быта, а также составить представление о наследственности и особенностях организма пациента.

Последовательно описывают все возрастные больного, начиная с рождения п до настоящею времени. Детство: рождение, условия развития. Жилищные условия, материальные условия, все перенесенные заболевания в этот период, в том числе и детские инфекционные заболевания и травмы.

Отроческий период: когда пошел в школу, не отставал ли в умственном и физическом развитии, с какого времени начал работать, занятия физической культурой.

Взрослый период: основные виды трудовой деятельности, условия труда, особенности питания (регулярность, еда в сухомятку, oднообразная пища, недостаток в пище овощей, мяса, молочных продуктов, злоупотребление сладким н т. д.; водный и солевой режим).

Сведения о перенесенные заболеваниях, травмах, операциях излагаются в хронологическом порядке.

Выяснить, есть ли в семье наследственные заболевания, сос­тояние здоровья и причины смерти ближайших родственников, (семейный анамнез).

Уточнить аллергологический  анамнез; отмечал ли больной в прошлом непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов, есть ли аллергические реакции у членов семьи. Уста­новить эпидемиологический анамнез: болел ли вирусным гепати­том, был ли в контакте с инфекционными больными, выезжал ли в жаркие страны.

При расспросе страхового анамнеза узнать, был больной в течение последнего года на больничном листе (по поводу какого заболевания и сколько времени). Известно, что временная утра­та трудоспособности в течении 4-х месяцев непрерывно или 6-ти прерывисто в течении года требует направление больного для ос­видетельствования во ВТЭК и установления группы инвалидности. У женщин необходимо отразить менструальную функцию:

когда начались месячные, их течение, характер выделения, болез­ненность, продолжительность, в каком возрасте прекратились, особенности проявления климактерического периода (и детород­ную функцию), количество беременностей (родов, абортов), здо­ровье детей.

Расспросить больного о вредных привычках:

прием алкоголя, наркотиков, курение, злоупотребление возбужда­ющими нервную систему напитками (кофе, чай): однако, не всег­да можно получить положительные ответы на эти вопросы, по­рой требуется большой такт и значительная настойчивость врача, а порой и негласное наблюдение медицинского персонала, чтобы выявить этот норок у больного, не следует забывать и о хороших привычках (занятие физкультурой, отказ от приема алкоголя, наркотиков, от курения, соблюдение режима дня, рациональное питание).

ОБЬККТИВНОС СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

(status praesens objectivus)

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тя­жести, тяжелое, крайне тяжелое).

Сознание (ясное, нарушенное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред).

Положение в постели '(активное, пассивное, вынужденное, ортопное, и др.).

Общий вид больного (соответствует ли он своему возрасту, выг­лядит старше или моложе).

телосложение (нормостеничское, астеническое, гиперстеническое) Рост. Вес. Осанка (прямая, сутуловатая, “гордая”). 1олос (обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый). Кожные покровы туловища:

цвет (телесный, бледный, красный, цианотичный, землистый, брон­зовый, желтушный, мраморный, гиперпигментации, депигментации);

на ощупь кожа (обычная, холодная, горячая);

тургор (удовлетворительный, сниженный, повышенный);

шелушение (локализация, выраженность, умеренная, интенсивная);

влажность (обычная, сниженная, повышенная);

сыпи (локализация, особенность проявления—в виде единичных элементов, сливная, группами), форма (розеола, петехия, папулы, везикулы, эритема);

кровоизлияния (локализация, выраженность, давность);

сосудистые изменения (локализация, выраженность, сосудистые “звездочки” и др.);

рубцы (постравматические, послеоперационные—величина, лока­лизация);

трофические изменения (язвы, пролежни, локализация, величина, характер поверхности);

наружные опухоли (локализация, величина, болезненность, связь  с кожей и подкожной клетчаткой, подвижность);

подкожно-жировая клетчатка (степень развития—умеренная, сла­бая, чрезмерная, указать толщину кожной складки в облает под­реберья в см), локальные проявления чрезмерного развития под­кожно-жировой клетчатки;

отеки (осмотр продолжается пальпацией)—локализация (голени, поясница, асцит, анасарка), выраженность (умеренные, резко вы­раженные, пастозность);

лимфатические узлы (осмотр донолняется пальпацией) — заты­лочные надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые (форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями).

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: