Примечание: выдача ТТ курс на горы лицензии не гарантирует принятая запись для конкурса.

 

РАЗДЕЛ 1 – СВОИ ДАННЫЕ (ПОЖАЛУЙСТА, ЗАПОЛНИТЕ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)

Имя                                                                                    Mr/Mrs/Ms/Miss  Фамилия                                                                            Адрес                                                                                                                                                                                                                Индекс/ Zip                                                                                                  Дата рождения                                                                   E-mail адрес                                                                                                                                                                                                      Телефонный номер в дневное время                                                       Вечерний                                                                             У вас  лицензия  ACU или SACU National для дорожных гонок?               Указать     Да или Нет                                                  Если ответ  ‘ДА’ укажите номер лицензии:                                                  Номер                                                                                   У вас  лицензия  FIM Non-Championship для дорожных гонок?               Указать     Да или Нет                                                  Если ответ  ‘ДА’  какой федерацией выдана лицензия?                            Федерация                                                                          Пожалуйста, укажите срок действия вашей лицензии:                                         Срок действия                                                                       

Пожалуйста, отметьте событие в котором вы собираетесь участвовать: Classic TT                      MGP

Участники-новички: вы должны подать заполненную анкету по горному курсу на этой форме заявки. (Обратите внимание, что обучение должно быть завершено к 10 июля 2017 года).

 

ЛИЧНАЯ ПОДПИСЬ                                                                                      ДАТА                                                                                    

Р АЗДЕЛ 2 – ОПЛАТА (ПОЛНАЯ ОПЛАТА £25.00)

Я плачу по:        Чеку/почтовому ордеру  для  ‘ACU Ltd’                            Кредитная или дебетовая карта

Номер карты

Срок годности                                      Issue No.                     Дата начала                           Последние 3 цифры на полосе для подписи

Имя владельца карты                                                                                 Подпись владельца карты                                              

 

РАЗДЕЛ 3 – МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВСЕМИ ЗАЯВИТЕЛЯМИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОБЛАДАТЕЛЕЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ ЛИЦЕНЗИИ FIM . ВЫ ДОЛЖНЫ ОПЛАТИТЬ ВСЕ СБОРЫ, ВЗИМАЕМЫЕ ЗА МЕДКОМИССИЮ И ЗА ЗАПОЛНЕНИЕ ЭТОЙ ФОРМЫ.

Вашему доктору: пожалуйста прочитайте эти указания-примечания перед заполнением этой формы, имя владельца которого на передней стороне. Обследуемое лицо подает заявку на получение лицензии на участие в соревнованиях по мотоциклетному спорту. Особое внимание следует уделять тому, чтобы заявитель не страдал от каких-либо болезнями, которые могут привести к внезапной потере контроля над его/ее мотоциклом и тем самым поставить под угрозу других гонщиков и зрителей. Управление мотоциклом обычно требует использования всех четырех конечностей. Заявитель должен быть в состоянии контролировать свой мотоцикл под действием сил ускорение и тормозных сил. Соревнование предъявляет как физические, так и умственные требования к гонщику.

 

· КОНЕЧНОСТИ: заявитель должен обладать достаточной способностью, координацией и ощущением в своих конечностях, чтобы поддерживать полный контроль над своим мотоциклом. Заявитель с органической или функциональной потерей конечности или части конечности может быть направлен в медицинскую комиссию ACU и подлежит оценке "на треке".

 

· ГЛУХОТА : Лицензия может быть выдана заявителю с нарушением слуха, но не заявителю с нарушением баланса.

 

· ДИАБЕТ : Хорошо контролируемый диабет может быть допущен. Требуются доказательства от лечащего врача по Диабетологии, или врача общей практики, если участник находятся под наблюдением врача, что диабет находится под контролем, что они не подвержены гипогликемии или гипергликемию атаки (без существенных эпизодов в предыдущем году), что у них нет неврологических или офтальмологических осложнений, связанных с пищевыми элеме тэс и они понимают, что их сахарный диабет, контролируем и управляем.

 

• СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Вообще, сердечный приступ или серьезное кардио-васкулярное заболевание исключает гонщика из гонок. Особое внимание следует уделить артериальному давлению и нарушениям сердечного ритма. В таких случаях справка от кардиолога с результатами любого теста, который кардиолог считает необходимым, должна быть представлена с этой формой медицинского заключения.

 

• НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕРВНЫЕ РАСТРОЙСТВА: В целом заявителям с серьезными неврологическими или психиатрическими расстройствами лицензия не предоставляется.

• ПРИПАДКИ ИЛИ ПОТЕРЯ СОЗНАВАНИЯ : Лицензия не выдается, если заявитель является эпилептиком, страдал одним эпилептическим припадком или по необъяснимой причине потерял сознание.

 

1.	Вы постоянный врач заявителя?	YES	N O
2.	Есть ли у заявителя эпилепсия, диабет или любое состояние, которое может привести к потере сознания?	YES	N O
3.	Имеет ли заявитель какое-либо условие, которое может привести к внезапной потере баланса или координации?	YES	N O
4.	Есть ли доказательства прогрессирующего неврологического расстройства?	YES	N O
5.	Есть ли какие-либо признаки новообразования, которые могут быть подвержены метастазированию?	YES	N O
6.	Есть ли какие-либо свидетельства какого-либо заболевания или состояния, влияющего на глаза или уши?	YES	N O
7.	Есть ли аномалия силы, чувствительность, координации или нарушения движения в любой конечности?	YES	N O
8.	Имеются ли отсутствующие конечности или части конечности?	YES	N O
9.	Есть ли аномалия сердца?	YES	N O
10.	Есть ли у заявителя гипертония?	YES	N O
	Если да, соответствуют ли они требованиям права DVLA LGV/PCV Group 2?	YES	N O
	(Ответ нет, если систолическое BP покоя последовательно больше или равно 180 mmHg и / или диастолическое больше или равно 100 mmHg .)
	(Ответ нет, если лечение имеет побочные эффекты, которые могут помешать управлению мотоциклом)
11.	Если у заявителя инсулинозависимый диабет, есть ли признаки невропатии, ретинопатии или других осложнений?	YES	N O
12.	Если у заявителя есть инсулинозависимый диабет, подвержены ли они эпизодам гипогликемии или гипергликемии?	YES	N O
13.	Страдает ли заявитель каким-либо психическим заболеванием?	YES	N O
14.	Зависит ли заявитель от алкоголя, наркотиков или других веществ?	YES	N O
15.	Заявитель принимает лекарства?	YES	N O

(Если "да", то пожалуйста дайте полную информацию и подтвердите что Лекарство нет внутри классы wada запрещенные веществ и запрещенные методы)

16. Подходит ли заявитель с медицинской точки зрения для проведения соревнований и участия в мотоциклетном спорте?    YE S                                                                                                                                                                                      NO

17. Я не уверен в пригодности заявителя и хочу поставить его / ее в медицинскую карту ACU (флажок):

(Пожалуйста, укажите причины, по которым Вы не уверены в пригодности заявителя.)

Имя и адрес врача, включая квалификацию и номер GMC. Пожалуйста, используйте официальный штамп GMC number:

Дополнительная информация

Имя заявителя                                                                           Дата рождения                         /                                                                        /                           

Подпись доктора   Дата                                                                                                         

 

⇐ Предыдущая14151617181920212223

Поделиться: