Острый бронхит и пневмония. Амбулаторные

Острый бронхит и пневмония. Амбулаторные

Аспекты диагностики и лечения, врачебная тактика, медико-

Социальная экспертиза, диспансеризация, первичная

Профилактика.

Острый бронхит

Острый бронхит (ОБ) - это воспалительный процесс в трахее, бронхах, бронхиолах, чаше вирусной и реже

бактериальной природы, характеризуюшийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимушественно слизистой оболочки.

Эпидемиология

Острый бронхит является одним из частых заболеваний органов дыхания. Частота распространения острого бронхита среди заболеваний бронхолегочной системы составляет около 34,5 %, что указывает на важную социально-экономическую роль профилактики развития этого заболевания.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами развития острого бронхита являются вирусные агенты: вирусы гриппа (А, В), парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция и химические и др причины. Способствует переохлаждение, снижение иммунитета.

 Бактериальные агенты вызывают острый бронхит реже: Streptococcus pneumOniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) саtапаlis, чаше у лиц с ослабленным иммунитетом и у детей. Более частой причиной развития ОБ стали: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis (ВartJеtt J., 1999). ~ 145 ~

Общие патогенетические механизмы:

• внедрение инфекционного агента через верхние дыхательные пути;

• фиксация на поверхности слизистой оболочки;

• размножение и дальнейшее распространение инфекционных агентов;

• инфекционно-токсиновый механизм;

• развитие в ответ на внедрение инфекционных агентов местной и обшей реакции организма;

• угнетение факторов местной бронхопульмональной защиты и угнетение общей резистентности организма;

• восстановление нарушенных функций организма, реконвалисценция.

Классификация острого бронхита:

По этиологическим причинам:

вирусный, бактериальный, вирусно-бактериальный, обусловленный химическими и физическими воздействиями, неуточненный.

По патогенезу: первичный, вторичный.

По уровню поражения бронхов: трахеобронхит, бронхит с поражением бронхов среднего калибра, бронхиолит.

По характеру воспаления: катаральный, гнойный.

По нарушению вентиляции: необструктивный, обструктивный.

По характеру течения: остротекущий, затяжной, рецидивирующий.

По наличию осложнений: неосложненный, осложненный с развитием эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, кровохарканья.

По степени тяжести: легкой, средней тяжести, тяжелый.

Общие клинические проявления острого бронхита:

1. клиническая картина ОР3 при вторичном остром бронхите;

2. синдром общей инфекционной интоксикации различной степени выраженности;

3. синдром поражения дыхательных путей, который характеризуется: одышкой

4. саднение в горле и за грудиной, охриплость и/или осиплость голоса;

5. появление сухого кашля в первые 1-2 сутки заболевания, который может быть со скудной и трудноотделяемой мокротой;

6. кашель может быть грубым, приступообразным, «лающим»;

7. на 2-3 сутки характер кашля меняется, становится более мягким, влажным. улучшается отхождение мокроты (слизистого характера);

8. при присоединении суперинфекции мокрота становится слизисто-гнойного характера, нарастают симптомы общей инфекционной интоксикации, бронхообструктивный синдром различной степени выраженности

9. аускультативные данные при остром бронхите характеризуются жестким дыханием по обструктивному типу, рассеянными сухими хрипами. При накоплении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после энергичного откашливания мокроты.

10.С целью диагностики острого бронхита выполняют общий и б/х анализы крови, общий анализ мочи,рентгенографию легких, исследование функции внешнего дыхания (спирометрию, пикфлоуметрию), ЭКГ и ЭХОКГ,посев мокроты на микрофлору.

Изменения картины крови включают нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; а в случае аллергического генеза заболевания – повышение количества эозинофилов.

Рентгенологическое исследование в случае острого бронхита вирусной этиологии выявляет умеренное расширение и нечеткость рисунка корней легких, при затяжном течении помогает обнаружить присоединение осложнений.

Особенности клинических проявлений острого бронхита в зависимости от этиологического фактора его вызывающего.

Грипп

В первые 1-2 дня симптомы бронхита отсyтствуют. Затем появляется влажный кашель, в отделяемой мокроте могут быть прожилки крови. Характерны некротические и дегенеративные изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов большого и среднего калибров, нередко бронхит протекает по типу панбронхита с выраженным перибронхитом. В развитиии бронхита имеет сушественное значение присоединение

вторичной микрофлоры (суперинфекция). Температура тела -38,0с и выше. Степень тяжести - средней и тяжелой. В ОАК можно выявить лейкопению со сдвигом влево, иногда -моноцитоз.

Аденовирусиая инфекция

Аденовирусному заболеванию свойственно наличие резко выраженного эксудативного компонента с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки дыхательных пyтей, глаз и вовлечением лимфоидной ткани. Общее состояние больного страдает мало, повышение температуры может быть длительное (7-10 дней).

Респираторный микоплазмоз

Характеризуется поражением всех отделов респираторного тракта с преимущественным вовлечением мелких бронхов. Особых отличий от классического течения бронхита нет, только очень часто осложняется пневмонией.

Коклюш

Первые период - катаральный, проявляется нарастанием симптомов бронхита и не имеет отличительных особенностей. Второй период называется конвульсивный и характеризуется -приступами кашля, которые возникают внезапно в виде пароксизмов и сопровождаются репризами. Третий период -терминальный, явления бронхита проходят.

Лечение

Постельный режим, вентилируемое помещение, избегать переохлаждений, обильное питье, антибактериальные препараты в соответствие с типом возбудителя, жаропонижающие, отхаркивающие, противокашлевые (отменяют при отхождении мокроты), эуфиллин, витамины, физиотерапия (соллюкс, УВЧ).

Профилактика

закаливание, предупреждение ОРЗ, санация хронических очагов инфекции, курение.

Экспертиза трудоспособности

Легкая - 5-7 суток, средне-тяжелых и тяжелых случаях - 8-14 суток.

Диспансеризация

Переболевшие ОБ без обструкции Д II (6 месяцев с наблюдением 1-3-6 месяцев). С обструкцией – Д II осмотр 3-6 раз в год.

Внебольничная пневмония

Пневмония - это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало (при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких}

К диагностически значимым критериям пневмонии принято относить следующие клинические симптомы и признаки заболевания: Появление на рентгенограммах больного новой инфильтрации (или прогрессирование уже имевшейся) в первые двое суток от начала появления клинических симптомов (всех

или нескольких):

- лихорадка;

- лейкоцитоз;

- отделение гнойной мокроты;

- наличие в мокроте, окрашенной по Граму, более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения и менее 10 эпителиоцитов в ноле зрения (при микроскопии с малым увеличением),

- выявление этиологически значимого возбудителя при культуральном исследовании.

Классификации

По существующей Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10) с учетом инфекционного генеза заболевания пневмонии распределяют по видам возбудителей.

- внебольничные пневмонии;

- госпитальные пневмонии;

- пневмонии на фоне иммунодефицита.

Европейское пульмонологическое общество предложило стратифицировать больных на две главные группы, каждая из которых включает несколько подразделов.

1. Пациенты с амбулаторным течением пневмонии:

• заболевание, возникшее в регионе с высокой распространенностью резистентных микроорганизмов;

• нетяжелая пневмония у молодых людей в период эпидемии М. pпeuтoпiae;

• пневмония у лиц с ХОЗЛ, у лиц недавно получавших аминопенициллины, и в районах с высокой распространенностью Н. iпjlueпzae, продуцирующего беталактамазы.

2. Пациенты, нуждающиеся в госпитализации:

• пневмонии в регионах с низкой распространенностью Н. iпjlueпzae, продуцирующего бета-лактамазы;

• аспирационная пневмония, абсцессы;

• тяжелое течение пневмонии (наблюдение в условиях ОИТ).

Объем поражения ткани легкого обычно (но не всегда) определяет тяжесть заболевания.

Выбор препаратов

Первым правилом назначения антибактериальных средств больным с пневмонией является как можно более раннее начало лечения. Доказано, что задержка назначения первой дозы антибиотиков при пневмонии более 8 ч обусловливает рост летальности.

Эмпирическая антибактериальная терапия (назначается два и более антибиотика )должна опираться на данные клиники и эпидемиологии (позволяющие заподозрить наличие того или иного возбудителя), представление о наиболее типичных для данной страны возбудителях пневмонии. Немалую роль играет оценка предшествующей антибактериальной терапии. В процессе лечения больного (при клинической эффективности проводимой терапии) возможен перевод пациента с парентерального на пероральный (ступенчатая терапия) прием антибиотиков. Если больной получал антибиотик, не имеющий аналога для перорального приема, его можно заменить препаратом сходного спектра действия. В большинстве руководств по клинической практике указано, что антибактериальная терапия пневмонии должна продолжаться  не менее 10 дней с последующим рентген контролем. Антибиотикотерапия отменяется после нормализации рентгенкартины. Остальная терапия носит симптоматический характер.

Осложнения пневмонии

К осложнениям пневмонии относят шок, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), плеврит, абсцедирование, затяжное течение пневмонии. Пневмония может также сопровождаться развитием дыхательной недостаточности и син-дрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Шок

У больных с тяжелым течением пневмонии наблюдаются два вида шока:

-истинный гиповолемический шок при недостаточном потреблении жидкости на фоне увеличения ее потери,

проявляется уменьшением сердечного выброса и компенсаторным увеличением общего периферического

сопротивления сосудов (ОПСС);

- септический шок (возникающий при дилатации резистивных сосудов под воздействием эндотоксина

грамотрицательных микроорганизмов), в этом случае наблюдается снижение ОПСС и компенсаторное увеличение сердечного выброса. Септический шок нередко диагностируется только при

наступлении нарушения сознания. Поэтому больным с тяжелым течением пневмонии необходимо частое (каждые 1-2 ч) проведение тонометрии, контроль диуреза. Снижение АД (систолического АД<90, а диастолического АД<60 мм рт. СТ.) наряду с уменьшением диуреза (<20 мл/ч) свидетельствуют о

развитии шока.

Абсцесс легкого

Наиболее частыми возбудителями, вызываюшими деструкцию легочной ткани, являются стафилококки,

стрептококки, К. pneumoniae, анаэробная флора. Средний срок образования абсцесса при пневмонии составляет 5-7 сут, а при пневмонии, вызванной К. pneumoniae, - 3-4 сут. Сохранение высокой температуры и массивное отделение мокроты позволяют заподозрить абсцедирование. При абсцедировании необходимо увеличить дозы антибактериальных средств, улучшить дренажную функцию бронхов, посредствам проведения постурального дренажа и бронхоскопического санирования. В тех случаях, когда не удается добиться дренирования абсцесса, показано хирургическое лечение. При каждом случае абсцедирования

необходимо проводить серию анализов мокроты на туберкулез.

Плеврит

Лечение больных с неинфицированным плевральным выпотом при отсутствии тенденции к увеличению его объема, как правило, консервативное. Обязательным условием является бактериологическое и цитологическое исследование экссудата после проведения диагностической плевральной пункции тонкой

иглой.

Острый бронхит и пневмония. Амбулаторные

123Следующая ⇒

Поделиться: