Какие специфические медицинские и анестезиологические проблемы связаны с ожирением?

 

Ожирение определяется как превышение расчетной идеальной массы тела более чем на 20%. У больных с ожирением чаще встречаются диабет, гипертензия, ИБС. У пациентов этой группы чаще возникают трудности с проведением масочной вентиляции и с интубацией. При ожирении уменьшается функциональная остаточная емкость, повышается потребление 0₂ и продукция С0₂, часто нарушается вентиляция - от легких вентиляционно-перфузионных расстройств до выраженной гиповентиляции и обструктивного сонного апноэ (пиквикский синдром). Эти изменения способствуют более быстрой десатурации во время апноэ. Если больные страдают пиквикским синдромом, у них может быть легочная гипертензия с проявлениями правожелудочковой недостаточности или без них. Повышенное внутрибрюшное давление связано с развитием пищеводных грыж и рефлюкса. В связи с повышенным желудочным объемом и пониженным рН тучные больные входят в группу риска аспирационных осложнений. Фармакокинетика многих анестетиков изменяется. К тому же, регионарная анестезия вызывает большие трудности и чаще оказывается неэффективной.

 

Какие состояния, выявленные при предоперационной оценке, наиболее часто ведут к изменениям в плане анестезии?

 

В исследовании Флоридского университета установлено, что планы анестезии менялись у 20% больных (включая 15% больных классов 1 и 2 по классификации ASA) в связи с выявлением при предоперационной оценке различных патологических состояний. Наиболее распространенными были желудочный рефлюкс, инсулинзависимый диабет, астма и ожидаемые трудности при интубации. Эти данные подтверждают, что по возможности предоперационный осмотр больных следует проводить раньше, чем за день до оперативного вмешательства.

 

Что значит " соответствующее предоперационное лабораторное обследование"? Каким больным необходимо проводить электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки?

 

Наблюдается тенденция к уменьшению количества лабораторных исследований, большинство из которых следует назначать, исходя из данных анамнеза (см. табл).

 

Упрощенная стратегия предоперационного лабораторного и инструментального обследования*

 

 

* При минимально инвазивных операциях (катаракты, диагностическая артроскопия) исследования не показаны. При умеренно инвазивных вмешательствах (операции, при которых кровопотеря или гемодинамические колебания редки) следует руководствоваться клинической целесообразностью объема обследования. X - выполнение; f - выполнение только для лейкемии; ПВ - протромбиновое время; ЧТВ - частичное тромбопластиновое время; Т - тромбоциты; ВК - время кровотечения; креат/АМК - креатинин или азот мочевины крови; АсАТ - аспартатаминотрансфераза; ЩФ - щелочная фосфатаза; ЭКГ - электрокардиография; ЦНС- центральная нервная система.

Перепечатано с разрешения из: Roizen М: Preoperative lab testing: " What do we need? " In 49th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. San Fransisco, ASA, 1998.

 

 

Каков минимально допустимый уровень гематокрита для плановых операций?

 

Не существует определенного минимума, он зависит от клинической ситуации. Гемоглобин или гематокрит - только одно звено доставки кислорода. Доставка кислорода зависит от значений гематокрита, сердечного выброса, сатурации оксигемоглобина в артериальной крови и вязкости крови (обратно пропорциональна гематокриту). Необходимо принимать во внимание также патологические состояния, которые повышают риск неадекватной оксигенации жизненно важных органов. К этим заболеваниям относятся ИБС, недостаточность мозгового кровообращения, поражение сосудов почек. Наконец, должны быть оценены потенциальная кровопотеря и рост потребности в кислороде, связанные с предполагающейся операцией.

У больных 1-2 класса по классификации ASA при адекватном ОЦК и стабильных гемодинамических показателях, в случае минимальной ожидаемой кровопотери, допустимо снижение гематокрита до 18% без гемотрансфузии. У больных с хорошо компенсированными системными заболеваниями (класс 3 по ASA) в сходных условиях следует поддерживать гематокрит на уровне не ниже 24%. У больных с ИБС или другими сосудистыми поражениями, гаматокрит должен быть > 30%. При травме и потенциальной полиорганной недостаточности уровень гематокрита следует поддерживать > 35%.

 

Каким больным следует исследовать функции внешнего дыхания (ФВД)?

 

Рутинное использование методов исследования ФВД у курильщиков и пациентов с легочными заболеваниями не рекомендуется, поскольку чувствительность их невелика, а коммерческая цена достаточно высока. В большинстве случаев анамнез, аускультация и рентгенография позволяют определиться с планом анестезии. У пациентов, которым предстоит резекция легкого, определение ФВД в сочетании с исследованием вентиляционно-перфузионных отношений помогает проводить периоперационную терапию и предсказывать исход лечения. Предполагаемый послеоперационный объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ)) < 800 мл является противопоказанием для резекции легкого. ФВД иногда могут исследоваться у больных с клинически проявляющимися легочными заболеваниями, если предстоят вмешательства на верхнем этаже брюшной полости или иные продолжительные и обширные операции, поскольку эти тесты могут служить средством прогнозирования или контроля состояния легких в ходе предоперационной подготовки. Петлю поток-объем можно использовать для характеристики обструктивных расстройств и нижних интраторакальных, и верхних экстраторакальных дыхательных путей.

⇐ Предыдущая12

Поделиться: