Осложнения местного обезболивания

     При выполнении местного обез­боливания могут возникнуть различные осложнения, которые делят на две группы: местные и общие.

Местные осложнения развиваются в зоне введения анестезирую­щего раствора и бывают связаны, главным образом, с техническими моментами метода. К ним относятся: 1) повреждения стенки сосудов с последующим развитием гематом; образование участков некроза тка­ней из-за чрезмерного инфильтрирования их раствором анестетика; 2) развитие парезов и параличей в результате сдавления нерва анесте­зирующим раствором или повреждением его иглой особенно при выпол­нении стволовой проводниковой анестезии; 3) повреждение мягких тка­ней жгутом при выполнении внутривенной или внутрикостной методи­ки местного обезболивания.

Тщательное выполнение технических приемов при проведении местной анестезии является надежной профилактикой развития указанных выше осложнений. Особенно следует помнить о таком техническом приеме, как предпосылка раствора анестетика " идущей" вслед за ним игле. Это надежно предотвращает повреждение сосудов и нервов.

Общие осложнения обычно обусловлены влиянием анестезирующего раствора на организм больного. Главная причина развития этих ос­ложнений прямо связана с передозировкой лекарственного препарата (введение больших количеств раствора анестетика), реже причиной их является непереносимость больным анестезирующего препарата. Нередко общие осложнения возникают при нарушении техники выполне­ния местной анестезии с использованием сдавливающих жгутов (внутривенная и внутрикостная методика), когда производится быстрое сня­тие жгута с конечности после окончания хирургического вмешатель­ства (находящееся в сосудистом русле анестезирующее вещество сра­зу быстро поступает в общий ток крови и вызывает реакцию на него организма больного).

Общие осложнения могут проявляться как в легкой форме, так в сред­ней и тяжелой форме.

При осложнениях легкой степени отмечаются в основном вазомо­торные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, появление холодного пота, бледность кожных покровов, расши­рение зрачков, иногда нарушение дыхания,

Осложнения средней степени сопровождаются двигательным возбуждением больного, появлением галлюцинаций, рвоты, судорог, сниже­нием АД, выраженным нарушением дыхания.

При осложнениях тяжелой степени наблюдается резкое снижение АД, появляется аритмия, урежается пульс, отмечается потеря созна­ния, резко нарушается дыхание, вплоть до его остановки.

Предупреждение развития этих осложнений заключается в выпол­нении аллергических проб на анестезирущий раствор (или изучение аллергологического анамнеза), четкой дозировке применяемого ане­стезирующего раствора и в соблюдении технических приемов при выпол­нении анестезии (не допускать одномоментного введения больших доз анестезирующего раствора в общий кровоток).

Лечение развившейся реакции на введенный в организм анестези­рующий препарат заключается в следующем:

1) при возбуждении ЦНС - внутривенное введение барбитуратов (гексенал, тиопентал натрия), седуксена;

2) при снижении АД внутривенно вводится хлорид кальция, мезатон, эфедрин, производится внутривенное вливание полиглюкина, 40% раствора глюкозы;

3/) при угнетении дыхания - проводится ИВЛ с оксигенотерапией;

4) при остановке сердца - массаж сердца с комплексом реанима­ционных мероприятий.

Новокаиновые блокады

 

В 1884 г в России В.К.Анреп впервые с успехом применил для снятия болей в грудной клетке межреберную кокаиновую блокаду. Эта идея В.К.Анрепа была в дальнейшем использована его многочисленными последователями, как у нас, так и за рубежом.

Теоретическое обоснование блокады нервов, в частности вегета­тивных узлов, дано в работах А.Д.Сперанского, А.В.Вишневского, Leriche. и др. К настоящему времени разработано большое количество блокад, вошедшее в клиническую практику при различных патологиче­ских процессах как метод неспецифической терапии. Достаточно ука­зать на такие виды новокаиновых блокад, как разработанная Брауном блокада тройничного нерва; предложенная Н.Н.Бурденко и усовершен­ствованная А.В.Вишневсним вагосимпатичесная блокада; а также предложен­ные Ю.Ю.Джанелидзе -блокада средостения и А. В. Вишнев­ским - поясничная или околопочечная блокада, а также такие, как футлярная блокада конечностей, чтобы показать вся широту использования новокаина в лечебных целях.

Наблюдая за применением местного обезболивания при операциях, производимых по поводу воспалительного процесса, А.В.Вишневский обратил внимание на то, что новокаинизация тканей способствовала лучшему течению воспалительного процесса. Это заставило предполо­жить, что влияние новокаина на нервные элементы оказывает дейст­вие и на ту тканевую систему, которая принимает участие в борьбе макроорганизма с микробами. Было установлено, что введение ново­каина в ткани оказывает воздействие на нерв, переводя его из сос­тояния перераздражения в состояние слабого раздражения, что спо­собствует улучшению обменных процессов в очаге воспаления, повы­шает жизнедеятельность тканей и их устойчивость к микробному фак­тору. Было установлено, что лучше всего новокаиновая блокада про­являет свое действие там, где раздражение вегетативной нервной системы идет из воспалительного очага,

Нa основании большого количества наблюдений А.В.Вишневский и его ученики пришли к выводу, что слабые растворы новокаина, явля­ясь неспецифическим раздражителем, оказывают хороший лечебный эффект при различных патологических процессах. Это позволило считать новокаиновую блокаду как одну из наиболее простых форм лечения с широким спектром приложения, практичную, сопровождающуюся быстрым эффектом и совершенно безопасную при правильном применении.

Многолетний опыт применения новокаиновых блокад позволил установить, что после блокады катаральная форма воспаления разрешается, гнойная - идет к ограничению и более быстрому абсцедированию. Заболевания, имеющие в своей основе спазм или расслабление мускулатуры органов в зависимости от расстройств вегетативной нервной системы, разрешаются после блокады, благодаря выравниванию нару­шенного тонуса мышц.

Таким образом, можно выделить следующие показания к применению новокаиновых блокад с лечебной целью:

1) лечение различных неспецифических воспалительных процессов, особенно в начальной стадии воспалительной реакции;

2) лечение заболевании явно нейрогенной этиологии /хронические язвы конечностей, язва желудка и пр.);

3) лечение патологических процессов в брюшной полости, обусловленных расстройствами функции вегетативной нервной системы (спазм и атония мускулатуры кишечника, спазм или атония желудка, спазм мочеточника и пр.).

Среди новокаиновых блокад наибольшее распространение получили следующие виды их.

. Поясничная блокада. Путем инфильтрации новокаином паранефральной клетчатки достигается влияние новокаина на элементы солнечного сплетения, почечного сплетения и поясничный симпатический ствол. Этот вид блокады показан при лечении приступа почечной колики, для ликвидации нарушений функции кишечника динамического харак­тера, при лечении сосудистых заболеваний нижних конечностей, при развитии трансфузионной реакции при переливании крови. В паранефральную клетчатку вводят по 100 мл 0, 25% раствора новокаина с каждой стороны.

Шейная вагосимпатическая блокада. Введение новокаина в область шейного сосудисто-нервного пучка в паравертебральную клетчатку оказывает влияние на ветви и сплетения симпатического и блуждающего нервов. Этот вид блокады нашел широкое применение как эффективное средство борьбы с плевропульмональным шоком, для снятия болей при воспалительном процессе, локализующемся в области хвоста поджелу­дочной железы, для купирования приступа бронхиальной астмы.Для достижения лечебного эффекта надо ввести до 60-70 мл 0, 25% раствора новокаина.

Футлярная блокада конечностей. Раствор новокаина вводится в ана­томические футляры верхних и нижних конечностей с целью блокиро­вать нервы, расположенные в этих футлярах.

Чаще всего футлярные новокаины блокады применяются при необходимости выполнить оперативное вмешательство на конечности, а также для лечения воспалительных процессов, расположенных на ее пе­риферических отделах.

Техника выполнения блокады достаточно проста: делают два уко­ла иглы, чтобы наполнить раствором новокаина соответствующие фасциальные футляры конечности. Обычно вводят до 100 мл 0, 25% раствора новокаина.

Пресакральная блокада. Раствор новокаина вводится в пресакральное пространство, оказывая действие на элементы сакрального сплете­ния. Применяется для лечения воспалительных заболеваний прямой кишки и параректалъной клетчатки. В пресакральную клетчатку вводят до 100 мл 0, 25% раствора новокаина.

Короткий новокаиновый блок нерва применяется для купирования воспалительного процесса путем введения новокаина в здоровые ткани, расположенные под очагом воспаления. Типичным примером короткой новокаиновой блокады является блокада ретромаммарного пространства, выполняемая при начальной фазе острого лактационно­го мастита. Короткий новокаиновый блок может быть при­менен и при лечении начальной формы карбункула или фурункула. В этих случаях к раствору новокаина добавляется антибиотик (пенициллин).

В клинической практике нашла применение блокада круглой связ­ки печени (при лечении воспалительного процесса в стенке желчного пузыря, желчного протока и головке поджелудочной железы) и бло­када семенного канатика по Лорин-Эпштейну (для снятия боли при почечной колике). Более подробно об этих блокадах будет изложено при прохождении курсов частной хирургии и урологии.

Новокаиновые блокады имеют не только лечебное, но и диагностическое использование. Так, эффект от блокады семенного канатика может позволить дифференцировать острое воспаление червеобразного отростка от приступа почечной колики; шейная вагосимпатическая блокада позволяет дифференцировать воспалительный инфильтрат в ткани легкого от опухолевого не воспалительного инфильтрата (пер­вый уменьшается после проведения блокады).

          Общие положения при выполнении блокад.

При выполнении новокаиновых блокад необходимо соблюдать следующие условия:

1) строгое соблюдение правил асептики, 2) тщательное выполнение технических приемов, 3) использование подогретого до температуры тела раствора новокаина, 4) соблюдение больным покоя после выполнения блокады.

Лекция 7

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПРЕАЦИЯ.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

 

Хирургия - медицинская дисциплина, изучающая заболе­вания, в лечении которых важнейшее значение приобретает кровавое или бескровное оперативное вмешательство.

    Хирургическая операция - лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.

    Принято различать следующие виды хирургических операций:

- лечебные операции  применятся чаще всего и носят различный характер в зависимости от задач, которые стоят перед хирургом;

- диагностические операции применяются, как последний этап диа­гностики, когда никакими другими методами исследования не удается установить диагноз заболевания;

- лечебные радикальные операции полностью устраняют очаг патологического процесса и больной выздоравливает;

- паллиативные операции имеют задачу облегчить состояние боль­ного при не устранимом патологическом процессе;

- экстренные операции выполняются по жизненным показаниям, ког­да промедление с операцией резко ухудшает прогноз;

- срочные операции производятся через короткий промежуток времени после поступления больного в стационар, который необходим для уточнения диагноза и минимальной подготовки больного к оперативному вмешательству;

- плановые операции выполняются в любое время по желанию боль­ного при наличии возможностей для проведения операции;

- в зависимости от того, как устраняется патологический процесс - сразу или постепенно, различают одно-, двух- и многомоментные операции.

Большинство хирургических операций являются кровавыми, при них нарушается целость кожи, слизистых оболочек и других тканей тела. Бескровные операции не сопровождаются повреждением тканей.

Несомненно, операция является травмой. Но какая это травма? " Когда она производится, в каких условиях, с какой целью? Есть ли у нее особенности и должна ли последняя учитываться?

Швейцарский хирург Heusser писал, что развивающийся послеопе­рационный шок есть травматический шок. В то же время послеопераци­онные осложнения своеобразны и по своему характеру не похожи на осложнения, встречающиеся после случайной травмы.

Как это объяснить? Конечно, между операционной и случайней травмой есть много общего: разрушение тканей, кровотечение; травма военного времени тоже ожидаема. Но у операции есть и особенности:

1. лица, подвергающиеся операции, надеются получить от нее лечебный эффект;
2. -лица, подвергающиеся операции, - больные, а не здоровые;
3. -операционная травма наносится в особых условиях ( выполняется в асептических условиях, в условиях обезболи­вания, щажения тканей, предупреждения кровопотери).

Означает ли это, что опасности травмы при операции исчезают? Конечно нет. Накопленный клинический опыт показывает, что каждая операция является агентом, влияющим на процессы жизнедеятельности человеческого организма в целом. Наряду с механическим фактором, при операции следует учитывать и психический фактор, а также боль, влияние на организм больного наркоза, потерю им влаги, тепла и ряд других факторов.

Все они оказывают влияние на течение биологических процессов в организме больного, вызывая ряд патологичес­ких состояний органов и систем человеческого тела, которые получи­ли название послеоперационныеосложнения..

 Е.Л.Березов писал: " Oпeрационная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормональных и других изменений в организме". Поэтому любую операцию хирург должен рассматривать как серьезное воздействие на организм больного. Он всегда должен помнить о тех основных опасностях, которые таит в себе операция, и тщательно готовить больного к борьбе с ними. Кроме этого хирургу необходимо гото­вить и себя самого для того, чтобы свести возможность возникнове­ния этих опасностей до минимума. При этом хирург всегда следует помнить, что важнейшая задача, кото­рая стоит перед ним, заключается не столько в совершенствовании технических способов оперирования, сколько в разумном их примене­нии.

Операция может сопровождаться кровопотерей, расстройст­вом функции важных для жизни больного органов, интоксикацией в результате действия на организм больного применяемых для наркоза лекарственных препаратов, и попада­нием в организм инфекции из вне. Это ставит организм боль­ного после операции в совершенно новые условия. Поэтому операция должна выполняться только по строгим показаниям при строгом уче­те ее риска для больного - степень риска не должна превышать тяжесть самого заболевания.

Перед каждой операцией хирург должен:

- точно установить диагноз заболевания,

- определить абсолютность показания к операции,

- четко представлять план проведения операции и

- правильно выбрать способ обезболивания.

Все эти вопросы решаются в предоперационном периоде.

Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач для хирурга. При этом в каждом конкретном случае необходимо учитывать риск оперативного вмешательства для больного.

Риск оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включающих разнообразные патофизиологических, биохими­ческие изменения в организме больного, обусловленные самим патологическим процессом, сопутствующими ему заболеваниями, а также операцией, наркозом и послеоперационными нарушениями. Одни факторы более определенны (ха­рактер заболевания, объем операции, возраст больного), другие - мо­гут возникнуть или выявиться в процессе операции, а поэтому их бы­вает трудно учесть заранее – (кровотечение, острая операционная де­компенсация функции жизненно важных органов и систем и пр.).

Определить риск предстоящего оперативного вмешатель­ства достаточно трудно, так как в лечебной практике еще не выработа­ны стабильные критерии его оценки.

Так, в 1961 г Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определения операционного риска и предложила 4 степени его оценки. Там не менее до сих пор не существует точной классификации степеней риска. В последнее десяти­летие в периодической. печати опубликован ряд работ по определению степени операционного риска в зависимости от характера хирургичес­кого вмешательства и дооперационного состояния больного.

На наш взгляд для клинического применения может быть рекомен­дована классификация степеней операционного риска, предложенная Н.Н.Малиновским с соавт. в 1973 году. Под операционным риском ав­торы понимают степень предполагаемой опасности, которой подвергает­ся больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода.Согласно этой классификации предлагается 5 степеней операционного риска: I - незначительная, П - умеренная, Ш - относительно умеренная, 1У - значительная, У - чрезвычайная.

Для определения степени риска предлагается оценивать четыре фактора:

 1) объем, травматичность и условия выполнения предстоящей операции;

 2) особенность патологического процесса: характер заболева­ния, острота процесса, степень функциональных, метаболических и ор­ганических изменений в органах и тканях;

3) характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;

4) возраст оперируемого.

Первый фактор – объем операции:

· а) небольшой (аппендэктомия, грыжесечение);

· б) умеренный (холецистэктомия, резекция желудка, митральная комиссуротомия);

· в) значительный (гастрэктомия, пульмонэктомия, брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки и др.)

· Второй фактор – характер заболевания;

· а) не осложненное хроническое хирургическое заболевание, в том числе доброкачественное опухолевое образование;

· б) не осложненное острое хирургическое заболевание и злокачественное

· новообразование;

· в) осложненное хирургическое заболевание;

· г) крайне тяжелый патологический процесс, сопровождающийся жизненно опасными функциональными и метаболическими нарушениями;

· Третий фактор – сопутствующие заболевания;

· а) заболевание, проявляющееся преимущественно функциональными отклонениями;

· б) заболевания с органическими изменениями и стойкими функциональными наруше­ниями,

· в) поражение внутренних органов со стойкой или острой деком­пенсацией их функции;

· г) сочетанное поражение различных внутренних органов и систем.(пример: гипертоническая болезнь + хроническая коронарная недостаточность со стенокардией напряжения + постинфарктнъй кардиосклероз с недостаточностью кро­вообращения + тяжелый сахарный диабет).

· Четвертый фактор – возраст больного:

· а) молодой и средний возраст - до 50 лет;

· б) переходный возраст- 51-60 лет;

· в) пожилой возраст - 61-70 лет;  

· г) старческий возраст - 71 год и старше.       

Для большей объективности и простоты определения степени опе­рационного риска каждый из четырех факторов в зависимости от степе­ни их выраженности оценивается по определенному числу баллов (таблица ). Сумма баллов, составленная по факторам риска и степени их выраженности, будет определять одну из пяти степеней риска. При этом для I степени сумма баллов от 1, 5 до 2; для II - 2, 5-3; Ш -3, 5-4, 5; 1У - 5-6, 5; У - 7-9, 5.

Пятая степень операционного риска характерна для оперативных вмешательств, производимых по жизненным показаниям при остром хирургическом заболевании, несмотря на наличие у больного признаков глубоких функционалъно-метаболических.нарушений или тяжелых сопутствующих органических заболеваний внутренних органов.

Если подвести итог сказанному, можно утверждать, что только операция, даже блестяще выполненная, не может обеспе­чить успех лечения без предварительной подготовки больного к операции, направленной на компенсацию нарушений функций его жизненно важных органов и учета индивидуальных особенностей больного.

 

Предоперационный период

Максимальному уменьшению опасности операции способствует пра­вильно проведенный предоперационный период - время, которое прово­дит больной от момента поступления в хирургический стационар до момента выполнения оперативного вмешательства. Это время бывает различным в зависимости от характера патологического процесса. При заболевании, угрожа­ющем жизни больного, оно минимально (экстренная операция). Если угроза жизни больного предвидится в ближайшем будущем - предоперационный период более продолжителен, но не безграничен (срочные операции). Для плановых операций время подготовки больного к операции самое разнообразие.

Что же должно быть сделано в предоперационном периоде? Для того, чтобы тщательно учесть все возможные опасности операции и провести мероприятия, направленные на профилактику их, в предоперационном периоде необходимо:

- поставить точный диагноз заболевания;

- выявить наличие осложнений заболевания и сопутствующие поражения органов и систем больного с определением степени нару­шения их функции;

- определить наличие показаний или противопоказаний к операции

- правильно выбрать способ оперативного вмешательства и метод обезболивания;

- провести коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопут­ствующие болезни; корригировать гомеостаз;

- создать в организме необходимый резерв функциональных воз­можностей органов и систем, увеличить иммунобиологические силы организма больного;

- провести общие мероприятия, уменьшающие опасность эндоген­ной инфекции (ванна, бритье, очищение желудочно-кишечного тракта и т.д.).

 Перед операцией хирург должен определить устойчивость организма больного к ней.

Под устойчивостью организма больного к операции следует понимать защитную реакцию организма данного больного, которая обусловлена рядом особенностей как врожденного, так и приобретенного характера, а также профессиональными и социальными факторами.

Каждое оперативное вмешательство, выполняемое по поводу конкретного патологического процесса, требует индивидуальной предоперационной подготовки, характерной для данного патологического процесса. Но есть тесты, позволяющие судить о состоянии организма больного, которые необходимо определять независимо от характера заболевания и объема предполагаемого оперативного вмешательства. Эти тесты можно получить при исследование крови и мочи больного, и они нередко позволяют обнаружить скрытые патологические процессы в организ­ме больного.

При изучении анализа крови необходимо обратить внимание на содержание в ней количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, и на СОЭ, а также на количество в ней сахара. Большое значение имеют биохимические показатели крови, определяющие состояние гомеостаза и функции печени и по­чек. Необходимо также определить время свертывания крови и кровотечения; группу крови и резус-фактор крови.

В анализе мочи необходимо обратить внимание на ее удельный вес, наличие в ней белка и сахара, а также изучить микроскопию осадка мочи.

Перед операцией, особенно если она выполняются под наркозом, надо обязательно исследовать органы грудной клетки (сделать рентгеноскопию легких и определить функциональное состояния сердца - ЭКГ, АД, пулъс, венозное давление).

Обнаруженные во время исследования больного нарушения функции органов и систем должны быть обязательно либо устранены (если это возможно), либо корригированы.

Необходимо отметить, что в подготовке больного к операции должны принимать участие специалисты, в компетенцию которых входит лечение патологического процесса определенных органов (терапевты, невропатологи, окулисты, ларингологи и пр.).

Особенно следует подчеркнуть значение предоперационного перио­да для больных преклонного возраста. У этих больных предоперационный период (за исключением экстренных операций) более продолжителен, что, как правило, обусловлено необходимостью проведения меди­каментозной подготовки их сердечно-сосудистой и легочной систем.

Весьма сложен у пожилых и старых больных вопрос определения показаний и противопоказаний к операции, так как послед­ние у них нередко более выражены.

К операции необходимо готовить и нервную систему больного. Влияние последней на течение соматических процессов было замечено еще в глубокой древности. Гиппократ в своей книге " Наставления" писал: " Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет обо­дрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь при­близить к себе время выздоровления". Большое значение психических факторов при лечении больных постоянно подчеркивали в своих ра­ботах классики и нашей отечественной медицины: Г.А.Захарьин, В.М.Бех­терев, Н.Н.Петров и др.

Так,. Г.А.Захарьин писал: " Следует помнить, что серьезно больные вообще, за редчайшим исключением, находятся, уже в силу самого болезненного состояния своего, в угнетенном настроении духа - мрачно, малонадежно смотрят на будущее". А это во многом снижает и защитные функции организма к операционной травме.

В предоперационном периоде необходимо нормализовать сон боль­ного, вселить в него максимум оптимизма, заставить понять необходи­мость применения хирургического метода лечения.

       Непосредственно перед операцией для подавления возбудимости нервной системы больному надо ввести препараты, тормозящие функцию нервных клеток (промедол, омнопон).

     При подготовке больного к операции необходимо также обратить внимание на состояние ротовой полости. При этом следует санировать кариозные зубы, провести профилактику обострения хронического тонзилита, что позволит предупредить возникновение эндогенного инфицирования операционной раны и развитие гнойных послеоперационных осложнении.

Важное место в предоперационном периоде должно быть отведано подготовке к операции кожи больного, которая включает в себя гигиену кожи, бритье волос кожного покрова в непосредственной близости к зоне вмешательства, а тем более в зоне самого вме­шательства. При этом необходимо помнить, что брить волосы надо непосредственно перед самой операцией.

 В тех случаях, когда после операции больные должны 1-2 дня соблюдать постельный режим, перед операцией необходимо освобо­дить кишечник. Для этого накануне вечером и утром в день операции больному назначается очистительная клизма.

Перед операцией, производимой под наркозом, больной обязательно должен быть осмотрен анестезиологом, который определяет возмож­ный вариант метода обезболивания.

         Операционный период

Как толъко больной пересекает границу операционного блока,

начинается время отсчета самого операционного периода, который состоит из следующих этапов::

- укладывание больного на операционный стол в соответствующее для каждого оперативного вмешательства положение;

- введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;

- подготовка операционного поля,

- выполнение оперативного вмешательства (доступ, основной момент, восстановление целостности тканей);

- выведение больного из наркоза.

Основным этапом операционного периода, определяющим время пребывания больного в операционной, является этап выполнения оперативного вмешательства. Длительность этого этапа во многом зависит от того, насколько точно определен характер патологического процесса, по поводу которого производится операция, и от готовности операционной бригады к выполнению основного момента операции.

По окончании операции, как только больной пересекает границу оперционного блока, начинается послеоперационный период.

 

 

Лекция 8

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

 

Послеоперационный период – период времени от момента окончания опе­рации до полного выздоровления больного. Длитель­ность в каждом случае различна и во многом зависит от характера заболевания, объе­ма оперативного вмешательства и, естественно, от состояния больного.

Правильное ведение послеоперационного периода является одной из важных задач хирургии и требует от врача глубоких медицинских знаний и большого опыта.

В 30-х годах нашего столетия французский хирург R.Leriche предлагал для послеоперационного периода название «послеоперационная болезнь». Позже различные хирургические школы провели весьма разнооб­разную работу по изучению " послеоперационной болезни" с точки зре­ния патологии, морфологии, клиники и лаборатории, особенно биохими­ческих исследований, и, конечно, с точки зрения борьбы с этой " болезнью".

Каждому хирургу известны два типа течения послеоперационного периода - " гладкий" и " осложненный". При " гладком" послеоперационном периоде врач не обнаруживает никаких признаков " болезни", а видит то, что С.М.Богословский обозначал термином " патологическое состояние". На наш взгляд лучше использовать термин " послеоперационное состояние".

Естественно, ни один человек в послеоперационном периоде не может быть назван здоровым, так как в его организме происходят изменения, которые не характерны для организма здорового человека. Однако при гладком течении послеоперационного периода имеет место " готовность" организма больного к тем изменениям, которые естественны для оперативного вмешательства. Она возникает как защитная реакция организма на операционную травму. Поэтому говорить о послеоперационной болезни следу­ет в тех случаях, когда в послеоперационном периоде эта защитная реакция выражена слабо и возникают раз­личные осложнения.

Тем не менее, хорошо известно, что послеоперационное состояние может легко перейти в послеоперационную болезнь, если будут допущены ошибки при ведении послеоперационного периода.

Каждая операция является серьезным испытанием для организма больного. Она нарушает выработанное равновесие тканевой, нервной и гор­мональной систем, вызывает различные изменение процессов крове­творения и обмена веществ.

Общая реакция организма на операционную травму проявляется прежде всего изменениями в системе кроветворения. Эти изменения касаются главным образом состава белой крови и выражаются гиперлейкоцитозом за счет увеличения нейтрофилов, в основном сегментированных..

Исследования А.В.Мартынова показали, что в результате операции в крови больного имеет место некоторое уменьшение количества эритроцитов и заметное уменьшение, особенно ко 2-3 дню, количества тромбоцитов. Последнее отражается на свертываемости крови. А понижение свертываемости крови способствует развитию некоторых серьезных послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде отмечается увеличение СОЭ, особенно после больших операций, выполненных под наркозом.

Для послеоперационного периода характерно развитие различной степени нарушений обмена веществ . Наибольшие изменения при этом претерпевает водный обмен, поскольку после операции может возникнуть обезвоживание организма. Нарушение вод­ного обмена сопровождается ацидозом, повышением вязкости крови, появлением су­хости кожи. Признаками дегидротации являются: повышенная жажда, сухость во рту, сухой язык, уменьшение количества мочи при высоком удельном весе ее.

.. М.Ф.Камаев(1939) установил, что потеря воды организмом в пос­леоперационном периоде происходит  внепочечым путем  

Усиленной потере воды тканями организма в послеоперационном периоде способствует усиленный распад белка, обильное потоотделе­ние, рвота. При этом организм теряет хлориды, возникает отрицатель­ный азотистый баланс.

Усиленная потеря жидкости в послеоперационном периоде сопровождается уменьшением содержания хлоридов в крови. По данным Л.С.Бекермана (1939) падание со­держания хлоридов в крови на 10-30% не отражается на состоянии организма больного. Более значительное уменьшение содержания хлоридов в организме мо­жет привести к нарушению калий-натриевого соотношения.

Известно, что обмен натрия и калия регулируется гормонами коры надпочечников. При обеднении организма хлористым натрием функпия горы надпочечников усиливается. Однако, по­сле кратковременного усиления она заметно ослабевает, что влечет за собой выход солей калия из тканей и повышение их концентрации в крови. Это в свою очередь оказывает токсическое действие на центральную и периферическую нервную систе­му.

Нарушение функции ЦНС приводит к изменению функции поджелудочнои железы, надпочечника а гипофиза, принимаюших участие в регуля­ции углеводного обмена, что проявляется развитием гипергликемии и гликозурии..

Гипергликемия может возникнуть как в результате повышенного образования сахара за счет уменьшения выработки инсулина поджелудочной железой, так и в результате уменьшения его усвоения тканями, а также из-за усиленного распада гликогена в печени.

По мнению ЕЛ.Березова существенная роль в развитии послеопе­рационной гипергликемии принадлежит эмоциональному фактору. Он счи­тал, что под влиянием эмоционального возбуждения в кровь поступает значительное количество адреналина, который и усиливает распад гликогена в печени (эмоциональная гипергликемия).

Как показали исследования Е.Л.Барезова (1928), гипергликемия в послеоперационном периоде возникает у подавляющего (90%) большинства больных. При этом количество сахара в крови может увеличиться на 36, 5-80% по сравнению с первоначальным, до операционным уровнем. Однако, эта гипергликемия обычно держится 3-4 дня и количество сахара в крови постепенно самостоятельно сни­жается до нормальных показателей.

В.А.Оппель обнаружил, что нарушение углеводного обмена после операции приводит к появлению ацетонурии и назвал это состояние «малым хирургическом диабетом».

В послеоперационном периоде может возникнуть нарушение кислотно-щелочного состояния (КЩС) в крови больного в сторону ацидоза.

Клиническая картина послеоперационного ацидоза выражается тошнотой, головокружением, рвотой, парезом кишечника с задержкой газов, головной болью, бессоницей. В большинстве случа­ев послеоперационный ацидоз не является серьезном осложнением.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: