Амок или меланхолия: может ли культура формировать психические расстройства

Мы уже говорили, что понятие нормы задается в том числе и требованиями социума, поэтому при постановке многих диагнозов необходимо убедиться, что поведение гипотетического больного не обусловлено культурным или общественным контекстом^{66}. Впрочем, что представляет собой этот контекст? Ни в каких справочниках не сформулировано четкое определение того, что можно считать отклонением от общественной нормы, а что – нет. Каждый отдельный случай отдан на откуп врачу, и это еще одна важная проблема современной психиатрии.

Рассмотрим простой пример. Всемирная организация здравоохранения раз в несколько лет проводит глобальное исследование, чтобы выяснить долю людей с разными психиатрическими заболеваниями в разных странах. Обратим внимание на исследование 2009 г. – согласно ему, почти половина всех американцев раз в жизни переболевает тем или иным психическим заболеванием, а вот в Нигерии доля таких людей всего около 12 %^{67}. Напрашивается простой вывод: жизнь в большой, урбанизированной, капиталистической стране с культурой завышенных требований к себе сложнее и сопряжена с пятикратным стрессом (или, наоборот, изнеженные европейцы просто себя накручивают на пустом месте). Но дьявол, как обычно, кроется в деталях: склонность делиться внутренними переживаниями с другими людьми и критерии, по которым оценивается значимость этих переживаний, в разных культурах могут различаться. Житель Ближнего Востока скорее будет воспринимать свою психическую болезнь в качестве религиозного переживания и даже не задумается о походе к врачу^{68}. Большую роль также играет уровень стигматизации психических расстройств и доверия к врачам: так, русский человек вполне способен выдать гамлетовский монолог на формальное «Как дела?» или рассказать всю свою жизнь соседям по купе, но поход к психотерапевту будет откладывать до последнего. А вот в Китае больные часто осознают свое состояние, но предпочитают традиционную медицину классической. Кроме того, и в Китае, и в России врачи очень широко трактуют понятие «шизофрения» и узко – «аффективные расстройства», что приводит к статистическому перекосу в пользу первой (а в Америке, наоборот, в неоднозначной ситуации скорее остановятся на биполярном расстройстве). В таких странах велика вероятность гиподиагностики по крайней мере отдельных заболеваний^{69}.

Заметим также, что ВОЗ использует в любой исследуемой стране стандартные опросники, которые не всеми могут интерпретироваться одинаково. Другие исследования, посвященные конкретным болезням (а значит, использующие более специализированный, «индивидуальный» подход), дают обратную картину: США в этой ситуации оказываются в числе наименее депрессивных стран^{70}, а доля тревожных расстройств в Северной Америке хотя и больше, но незначительно^{71}. Авторы одного из исследований результатов опроса ВОЗ отмечают, что в странах с низкой долей психических больных отмечается намного больше «пограничных» синдромов – состояний, которые просто недобирают немного признаков, позволяющих отнести их к той или иной болезни^{72}. Добавим также, что в основном классификаторы болезней (МКБ, DSM) формируются на основе работ европейских и американских ученых. Получается, что болезни лучше всего диагностируются в западном мире ровно потому, что чаще всего описываются на основе западного культурного контекста. Но можем ли мы распространять наработки одной цивилизации на все остальные?

Другой повод для размышлений – так называемые «культурно обусловленные» синдромы (culture-bound syndromes), то есть комбинации симптомов (как психиатрических, так и соматических), встречающихся только в рамках определенного общества или культуры. Этот термин появился в четвертой версии диагностического справочника DSM вместе с приложением, описывающим наиболее распространенные синдромы такого рода. Самый известный из них – амок, распространенный среди жителей Малайзии, Индонезии и Филиппин и ярко описанный в одноименной новелле Стефана Цвейга. Его название используется как синоним слепой, немотивированной агрессии. Это аффективный приступ, который начинается внезапно после периода задумчивости и в ходе которого человек впадает в неконтролируемую ярость, хватает оружие и нападает на окружающих. В этом состоянии он способен даже на убийство. (Что-то очень похожее на амок научился вызывать суперзлодей Валентайн в фильме «Kingsman: Секретная служба» – сцена, в которой положительный герой Колина Ферта слетает с катушек и устраивает резню в церкви, неплохо иллюстрирует симптомы^{73}.) Несколько веков назад малайцы верили, что в человека, одержимого амоком, вселяется злой дух, сейчас же исследователи склоняются к мнению, что это не отдельное расстройство, а специфическая манифестация другого психического заболевания (возможно, нескольких)^{74}. В числе «подозреваемых» часто упоминаются депрессия, биполярное расстройство и тяжелые расстройства личности, которые встречаются и у европейцев, но в вышеупомянутых странах проявляют себя особым образом.

Еще один необычный культурно обусловленный синдром – коро – больше всего распространен среди жителей Китая, Индии и Юго-Восточной Азии (хотя отдельные случаи зарегистрированы и среди европейцев). Больному человеку начинает казаться, что его гениталии уменьшаются или пропадают совсем, хотя объективно с ними все в порядке (как правило, от этой напасти страдают представители сильного пола). К счастью, такие галлюцинации продолжаются недолго – от нескольких часов до пары дней, но они могут быть заразительны и порой разрастаются до эпидемий. С точки зрения западной психиатрии коро – это, скорее всего, проявление тревожного расстройства и/или дисморфофобии (патологической зацикленности на каком-то незначительном телесном недостатке), которое реализуется в весьма экзотической форме, наложившись на особенности менталитета. В восточных культурах сексуальная энергия ассоциируется с жизненной силой в целом, поэтому можно предположить, что в воображении китайца или индийца таким образом проявляется страх смерти (впрочем, пока эта гипотеза остается лишь спекуляцией). Так или иначе в зависимости от общественного устройства, поверий, предубеждений, табу и других социокультурных факторов расстройства одного и того же происхождения могут принимать разные формы и оставаться неузнанными для диагностов, имеющих другой бэкграунд.

Время от времени появляется искушение объявить какое-либо расстройство приметой эпохи. В период романтизма в моде была меланхолия (лучше всего соотносящаяся с тем, что сейчас определяется как депрессия или ее более слабая версия – дистимия), в Викторианскую эпоху всеобщее внимание приковывала к себе истерия (которая тогда еще была настоящей свалкой диагнозов), а образ жизни современного европейца, по мнению некоторых психологов и психиатров, провоцирует развитие нарциссических расстройств^{75},^{76} (селфи-культура и соцсети порождают зацикленность на одобрении окружающих и постоянное желание сравнивать себя с другими френдами). Но можем ли мы сказать, что частота психических заболеваний (и конкретных, и всех в целом) растет? И на основании каких данных можно сделать такие выводы?

Пытаясь исследовать этот вопрос, мы снова упираемся в ограниченность информации – психиатрии как науки, можно сказать, и не существовало до начала XX в., да и на его протяжении диагностические критерии менялись и пересматривались много раз. Некоторые психические расстройства вообще были выделены только в 1980-х. Поэтому сложно сказать, насколько репрезентативной можно считать тогдашнюю статистику с точки зрения сегодняшнего психиатра.

Тем не менее исследования говорят об определенных тенденциях. По данным Национального института здоровья США, доля заболевших депрессией в начале нулевых увеличилась более чем в два раза по сравнению с началом 1990-х (7,6 % против 3,3 %)^{77} и каждое следующее поколение имеет статистически бóльшие шансы пережить депрессивный эпизод^{78}. Крупное метаисследование, проведенное учеными из Университета Сан-Диего, показало, что молодые люди сегодня заболевают психическими расстройствами в шесть – восемь раз чаще, чем их сверстники в 1938-м^{79} (по результатам одного и того же метода диагностики – личностного теста MMPI). Сопоставление экономической статистики с психиатрическим исследованием ВОЗ говорит о положительной корреляции между показателем ВВП в стране и риском заболевания депрессией среди ее жителей. При этом среди племен, сохранивших традиционный образ жизни охотников и собирателей, уровень распространенности депрессии, по данным антропологов Колумбийского университета, невысок^{80}. Из всего этого можно сделать вывод, что процессы модернизации общества (такие как развитие экономики и технологий, ускорение темпа жизни, консьюмеризм, урбанизация) как-то связаны с распространением депрессии^{81}. Ученые выдвигают несколько возможных причин такой корреляции: менее здоровое питание, ведущее к ожирению; снижение физической активности; нарушение ритма сон – бодрствование; рост социального расслоения и индивидуализма^{82}. Впрочем, как мы помним, корреляция еще не означает причинно-следственную связь. Япония – одна из самых развитых экономик в мире, и при этом уровень депрессии там ниже, чем во многих странах с близким значением ВВП^{83}. Есть гипотезы, что «иммунитет» к расстройству может быть связан со специфической морской диетой^{84} и коллективистским менталитетом – самооценка японца, менее ориентированного на индивидуальные достижения, не так влияет на его самочувствие, как у жителя западных стран^{85}. Впрочем, разгадка может быть и куда прозаичнее: в Японии просто не принято делиться психологическими проблемами.

Резюме

• Понятие психиатрической нормы достаточно расплывчато – мы не можем ориентироваться на чисто статистические показатели или степень эксцентричности поведения человека. Кроме того, психическое здоровье и нездоровье – это разные точки одного спектра, а не контрастные состояния. Представление о норме также связано с культурными обычаями. Тем не менее нельзя сказать, что нормы не существуют, – психиатры выдвигают ряд критериев, позволяющих достаточно достоверно определить, насколько эффективно функционирует психика конкретного человека.

• Одна из проблем психиатрии – недостаток объективных средств диагностики: приходится полагаться на субъективные показания пациента и его близких и наблюдения врача. Но с развитием нейронаук могут появиться более точные способы определения дисфункции в работе мозга, ведь любые странные психические реакции находят отражение на физическом уровне. Наши переживания, эмоции, мысли, поступки, управления действиями можно свести к взаимодействию между разными участками мозга.

• Пока что мало известно о фундаментальных причинах психических заболеваний, но, несмотря на это, ученые, основываясь на принципах доказательной медицины, способны находить достаточно эффективные способы лечения больных.

• Вокруг психиатрии много страхов и предубеждений, и некоторые имеют под собой основания. Качество обслуживания в психиатрических лечебницах, соблюдение прав человека, дестигматизация больных, независимость психиатров от фармацевтических компаний – над всем этим еще предстоит работать. А вот электросудорожная терапия – не бессмысленная пытка, а действительно эффективный способ лечения депрессии.

• По глубине влияния на личность все расстройства можно разделить на невротические, психотические и психопатические, а по происхождению – на эндогенные, экзогенные и психогенные.

• Взаимодействие между сознанием и физическим мозгом идет в обе стороны: нейробиологические и нейрохимические нарушения влияют на мысли и поведение, а мысли и поступки, соответственно, могут менять нейрохимию мозга. Поэтому к лечению можно подходить как со стороны психотерапии (хотя не все ее виды демонстрируют доказанную эффективность и не все расстройства ей поддаются), так и через прием медикаментов.

• Многие психические расстройства встречаются по всему свету, хотя существуют и особые культурно обусловленные синдромы. Но сравнивать ситуации в разных странах очень сложно из-за разных подходов к диагностике и из-за того, что местное население в разной степени готово признаваться в симптомах расстройств.

Глава 2
Поцелуй дементора: что такое депрессия

Самые простые вещи требовали колоссальных усилий. Помню, я расплакался оттого, что у меня в ванной смылился кусок мыла. Я плакал оттого, что на клавиатуре компьютера на секунду запала клавиша. Все было для меня убийственно трудным. Например, желание взять телефонную трубку требовало усилий, сопоставимых с необходимостью отжать двухсоткилограммовую штангу лежа.

Эндрю Соломон. Демон полуденный. Анатомия депрессии

 

 

«Мир постепенно становится другим. Более тусклым, более одномерным. Как будто ты смотришь на все это через иллюминатор подводной лодки. Все, что раньше не представляло сложности, – ориентироваться в пространстве, принимать решения, концентрироваться на каком-то деле, говорить с людьми – стало испытанием, тяжесть которого ощущаешь физически. Все, что раньше радовало и интриговало, – теряет всякий смысл».

Это отрывок из блога больной клинической депрессией. В свои 28 лет Аня – востребованный дизайнер и фотограф, она объездила полмира, у нее любящий муж, собака маламут по кличке Локи и огромный список планов на жизнь в отдельном файлике на рабочем столе ноутбука. Там есть смешные пункты вроде «хоть раз упасть в бассейн в вечернем платье», но есть и вполне серьезные – «открыть свое дизайнерское бюро» и «пробежать марафон».

Сейчас Аня видеть не может этот файл. «Каждый раз начинаю плакать, когда я его открываю». Она уже больше полугода с переменным успехом лечится от депрессии. До этого девушка год пыталась бороться с собой – точнее, с постоянной апатией, упадком сил, плохой концентрацией и пониженной самооценкой. «Мне все время казалось, что должна существовать какая-то объективная причина и если ее устранить, то все наладится, – рассказывает она. – Я перечитала кучу книг по личностному росту, поменяла работу на более интересную, старалась чаще развлекаться, разобралась в своих отношениях с людьми, даже три раза сходила к психологу. Но меня постепенно засасывало в какое-то мутное болото. Вначале я просто чувствовала подавленность и неясную тревогу, потом начались проблемы с концентрацией, творческой и любой интеллектуальной работой. Не обычная потеря вдохновения, нормальная в нашей профессии, а ощущение, что то, что раньше для меня было интересно и важно, теперь потеряло вкус. В какой-то момент я поймала себя на том, что мне не хватает прежних восьми часов, чтобы выспаться. Я просыпалась разбитой, по полтора часа не могла встать с постели и постоянно опаздывала. Иногда приходилось притворяться больной и брать отгулы».

В день Аня тратит по четыре – пять часов только на то, чтобы справиться со своим настроением и заставить себя заниматься чем-то полезным. А если суммировать все человеко-часы, которые население всего мира потеряло из-за депрессии в 2012 г. (по данным исследования Всемирной организации здравоохранения^{86}) и перевести их в годы, получится страшная цифра – 75,6 млн лет. Для сравнения: ВИЧ/СПИД отнял 90,9 млн лет, туберкулез – 43,8 млн лет. В странах с высоким доходом, где диагностика депрессии развита лучше, это заболевание входит в топ-3 самых разрушительных наряду с инсультом и ишемической болезнью сердца.

Такие цифры становятся сюрпризом для подавляющего большинства. хотя сейчас мы все чаще слышим про опасность депрессии. Кажется, что тяжелая, разрушительная тоска и апатия – как в кино или в биографиях известных людей вроде Франца Кафки – довольно редкий случай. На самом деле мы не представляем, насколько часто она встречается в жизни. По данным различных исследований в США, с клинической депрессией хотя бы раз в жизни сталкивается от 11,7 % всего населения^{87} (для сравнения: от диабета страдает около 9,3 %^{88}, а от астмы – 8,4 %^{89}). Масштабного изучения этой проблемы в России не проводилось, но мы можем предположить, что вряд ли показатели будут ниже. Немногочисленные и разобщенные данные по нашей стране показывают тревожную статистику в отдельных регионах: в деревенских районах Удмуртии доля людей, хотя бы раз в жизни болевших депрессивным расстройством, – 31,6 %^{90}.

Скорее всего, причина нашего непростительного легкомыслия в том, что сам термин «депрессия» давно потерял свой вес. Это слово часто используется как синоним хандры, мрачного настроения или бурных негативных переживаний, вызванных какой-то объективной причиной – расставанием с любимым человеком или потерей работы. И то, и другое, и тем более третье – очень неприятные вещи, но обычно они лечатся либо временем, либо новыми приятными впечатлениями, либо какими-то волевыми усилиями. В отличие от большого депрессивного расстройства – так официально называется «настоящая» депрессия. Но как определить, настоящая ли она?

«Легкая депрессия в той или иной форме случается у многих людей. Часто мы выздоравливаем самостоятельно, точно так же, как вылечиваемся от гриппа или от простуды, но иногда процесс пролонгируется и хронизируется, – рассказывает практикующий психиатр Илья Антипин. – Больше двух месяцев уже повод для обращения к врачу». К сожалению, этому совету следует меньшинство. В лучшем случае только треть больных депрессией доверяет решение своих проблем специалисту^{91}.

Аня до последнего не верила, что серьезно больна. Ей казалось, что нужно сделать какой-то рывок – и все станет как раньше. Но ее попытки ни к чему не приводили. «У меня было чувство, что из меня высасывают жизнь – что-то вроде поцелуя дементора из "Гарри Поттера". Однажды вечером я подумала: "Хорошо бы по пути с работы попасть под машину". Нет, умирать желания не было – но хотелось сломать что-нибудь и попасть в больницу, чтобы от меня на какое-то время все отстали. Кто все? Не знаю, жизнь со всеми ее тревогами. Вы не поверите, каким страстным было это желание: мне тогда правда казалось, что это единственный выход. Такие мысли возвращались ко мне снова и снова. К счастью, я не стала осуществлять эту блестящую задумку – в какой-то момент осознала, насколько это ненормально. И записалась к психиатру».

Пока что не существует доступных лабораторных методов диагностики, поэтому психиатры ставят диагноз на основе жалоб больного. Чтобы диагностика была максимально точной, врачи создали четкую международную систему критериев – МКБ-10. На ее основе доктор решает, можно ли поставить пациенту тот или иной диагноз (в том числе и психиатрический). Классическая депрессия сочетает в себе следующие признаки:

1. Пониженное настроение вне зависимости от внешних обстоятельств. Оно может проявляться по-разному: кто-то чувствует постоянную вину за свои прошлые поступки, другие теряют веру в будущее, третьи страдают сильным снижением самооценки, четвертые переживают все три симптома сразу, пятые ощущают какие-то другие негативные эмоции. У депрессии много лиц, но есть главная черта: настроение снижается беспричинно, на ровном месте. Иногда толчком к длительной клинической депрессии служит сильный стресс или травматичное событие, но реакция может быть отложенной: вроде у человека все наладилось, проблемы преодолены, и тут он внезапно начинает выпадать из жизни.

2. Длительность переживаний. Больные депрессией испытывают постоянные неприятные ощущения большую часть дня на протяжении как минимум двух недель. Один-два вечера плохого настроения не считаются.

3. Соматические проявления. Депрессия вызвана конкретными биохимическими сбоями в работе организма. Плохое настроение только одно из последствий этого сбоя. Одновременно обычно «ломается» сон – человек либо страдает бессонницей, либо, наоборот, постоянно ходит как сомнамбула. Часто возникают проблемы с аппетитом – от полной его потери до хронического переедания. Из других распространенных симптомов: беспричинная потеря веса, снижение либидо и концентрации, постоянная усталость и, самое главное, значительное падение качества жизни (не путать с уровнем жизни – в отличие от последнего понятие «качество жизни» включает оценку не только материального положения, но и здоровья, бытового и психологического комфорта, удовлетворения потребностей в общении). Человеку сложно выполнять даже свои обычные дела: бытовые нужды тяготят намного сильнее, работать невмоготу, общаться даже с самыми близкими людьми неприятно.

Наличие вышеперечисленных признаков – обязательное условие для постановки диагноза^{92},^{93}. Правда, оговоримся, что многие из этих проявлений зачастую умело маскируются. Наш организм умеет адаптироваться даже к самым невыносимым условиям. В этом случае больных мучает букет соматических проблем: потеря аппетита, желание постоянно спать, бесконечная усталость. Мы воспринимаем физический и эмоциональный дискомфорт как принципиально различные симптомы, но на самом деле это разные проявления одного и того же сбоя в организме. Причем у каждого человека сбоит по-своему, поэтому и набор симптомов может отличаться. Иногда даже из этого набора выпадает самый классический признак – ухудшение настроения.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: