Причтны обёмный оброзование передней брюшной стенки

Лекция

для студентов 7 курса лечебного факультета

по теме

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ГРЫЖИ ЖИВОТА

Написана на основе ЕМС

Ташкент – 2011

«УТВЕРЖДЕНО»

НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ ХИРУРГИ-

ЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ВОП ЗАВ. КАФ.

________________ПРОФ. Тешаев О.Р.

Текст лекции одобрен ЦМК по ВОП Ташкентской Медицинской Академии

Протокол № _____ от ___________ 2011 г.

Председатель: проф. Рустамова М.Т.

Обоснование темы: объёмные образование передней брюшной стенки является одной из проблем в практике ВОП, так как подобные случае встречается часто, что требует знание причины объёмные образование передней брюшной стенки.

Диагностика ООПБС и подход к лечение завесить от причины ООПБС, что тебують индивидуального подхода.

Основные вопросы темы:

1. Определение ООПБС как самостоятельной нозологической формы.
2. Причины ООПБС.

3. Клиника различных форм ООПБС.

4. Методы диагностики ООПБС.

5. Показания, задачи и объем терапии при ООПБС.

6. Показания к хирургическому лечению и его объем при различных формах ООПБС.
7. Исходы ООПБС.

8. Послеоперационная реабилитация.

Цель лекции: научить студентов выяснить этиопатогенез, диагностику, дифф.диагностику, составлению плана обследования, тактики введения и лечения ООПБС. Обучить студентов быть внимательными к больным, защищать интересы больных, знать вопросы медицинской этики и деонтологии. Воспитать у будующих ВОП чувство ответственности.

Живот (abdomen) — нижняя половина туловища. Сверху граничит с грудью, снизу — с поясом нижних конечностей по линии от лобкового симфиза по паховым складкам до передних верхних подвздошных остей, далее по подвздошным гребням к основанию крестца. В полости живота (брюшной полости) расположены органы пищеварительной и мочеполовой систем, крупные сосуды и нервные сплетения. Сверху часть органов живота размещается в пределах границ грудной клетки, а внизу — в малом тазу.

Передняя брюшная стенка располагается между правой и левой задними подмышечными линиями. Она разделяется на отделы двумя линиями, проведенными горизонтально между нижними точками Х ребер и верхними передними подвздошными остями. Этими отделами являются: надчревье (epigastrium), чревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). Двумя вертикальными линиями, которые ведут по латеральным краям прямых мышц живота, переднюю брюшную стенку делят на 9 областей Передняя брюшная стенка образована в средней части парной прямой мышцей живота и ее влагалищем, в латеральных отделах — парными наружной и внутренней косыми, поперечной мышцей живота и их апоневрозами. Мышцы покрыты поверхностной фасцией, подкожной клетчаткой, кожей, с внутренней стороны лежит внутрибрюшная фасция. Апоневрозы наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота образуют влагалище прямой мышцы. Вследствие переплетения апоневрозов по средней линии живота образуется белая линия (linea alba), которая в области пупка ограничивает пупочное кольцо. Внизу апоневроз наружной косой мышцы переходит в переднюю стенку пахового канала и паховую связку, формирующую в медиальной части нижнюю стенку пахового канала и его поверхностное паховое кольцо. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота являются верхней стенкой пахового канала. Его задняя стенка — поперечная фасция, образующая отверстия, которые являются внутренними воротами косой и прямой паховой грыж.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется передними ветвями нижних межреберных артерий, поясничными артериями, а также верхней и нижней надчревными артериями (из внутренней грудной и из наружной подвздошной), глубокой артерией, огибающей подвздошную кость (из наружной подвздошной), артериями, берущими начало от бедренной артерии (поверхностной надчревной, поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость). Вены располагаются рядом с артериями. Лимфа оттекает из верхней половины передней брюшной стенки в подмышечные и частично поясничные лимфатические узлы, из нижней половины — в паховые лимфатические узлы. Иннервируют переднюю брюшную стенку 6 нижних межреберных нервов, а также пояснично-подчревные и подвздошно-паховые нервы (из поясничного сплетения).Брюшная полость (cavum abdominis) ограничена спереди и сзади брюшными стенками, сверху диафрагмой; снизу граница ее определяется условно по плоскости входа в малый таз. Брюшную полость разделяют на полость брюшины, или брюшинную полость, ограниченную париетальной и висцеральной брюшиной, и на забрюшинное пространство, расположенное сзади, между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией. Органы живота по отношению к брюшине могут находиться интра-, мезо- и экстраперитонеально. Интраперитонеально расположены желудок и селезенка; верхняя часть двенадцатиперстной кишки, тощая, подвздошная, слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишка (см. Кишечник), верхняя часть прямой кишки покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек. Органы, занимающие мезоперитонеальное положение (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки), покрыты брюшиной с трех сторон. Экстраперитонеально, внебрюшинно расположены двенадцатиперстная кишка (кроме ее верхней части), поджелудочная железа, нижняя часть прямой кишки, мочевой пузырь. Почки, мочеточники, надпочечники, брюшная часть аорты, нижняя полая вена лежат в забрюшинном пространстве. В связи со значительной подвижностью органов живота важное значение имеет их фиксация фасциальными футлярами, брюшинными связками (включая сальник), сосудисто-нервными ножками; некоторые органы (например, селезенка, почки) имеют анатомическое ложе. Важную роль в фиксации органов живота играет внутрибрюшное давление, зависящее от тонуса мышц передней брюшной стенки (брюшного пресса). Ослабление тонуса брюшного пресса может привести к опущению органов живота — спланхноптозу.Положение органов живота имеет индивидуальные и возрастные различия. Индивидуальные особенности топографии органов живота (большее или меньшее покрытие органов брюшиной, уровень расположения, их синтопия) обусловлены различиями в телосложении и течении процессов эмбриогенеза. У детей и лиц молодого возраста отмечается более высокое положение органов, у лиц старческого возраста нередко наступает спланхноптоз. В связи с этим проекция органов живота на его стенки весьма изменчива.Органы живота снабжаются кровью из ветвей брюшной части аорты (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий, средних надпочечных, почечных, яичковых или яичниковых артерий). Особенность кровоснабжения органов живота — развитое коллатеральное русло и большое количество сосудистых анастомозов. Отток крови из непарных органов происходит через воротную вену и печень, а из парных органов и стенок живота — непосредственно в нижнюю полую вену. В пределах органов брюшной полости имеются многочисленные анастомозы между истоками нижней полой и воротной вен. Лимфа от лимфатических узлов полости живота собирается в поясничные и кишечные стволы, образующие цистерну грудного протока.Иннервация органов живота осуществляется чревным нервным сплетением и его производными (аортальным, верхним и нижним брыжеечными, желудочным, печеночным, почечным и другими сплетениями), в состав которых входят ветви блуждающих нервов.

Методы исследования.

Обследование больного начинают с опроса, целью которого является выяснение жалоб, длительности и характера болей, их локализации, интенсивности, иррадиации, данных о перенесенных ранее заболеваниях, травмах и операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. При осмотре больного обращают внимание на величину живота, его форму, симметричность, развитие подкожных вен, наличие и характер сыпи на коже, расположение послеоперационных рубцов и их особенности. Увеличение живота может быть обусловлено ожирением, вздутием кишечника, асцитом, большой опухолью органов брюшной полости или брюшной стенки. Асимметрию живота наблюдают при опухолях брюшной полости или брюшной стенки, а также увеличении размеров органов брюшной полости, например желудка при стенозе его выходного отдела или петель кишечника при острой его непроходимости. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки свидетельствует о гипертензии в магистральных венах брюшной полости При осмотре живота в вертикальном положении больного можно обнаружить грыжевое выпячивание передней брюшной стенки, выбухание нижней части живота при спланхноптозе или асците. При осмотре живота в горизонтальном положении больного оценивают участие брюшной стенки в дыхании. Так, при местном перитоните дыхательные движения соответствующей области ограничены, а при диффузном перитоните, как правило, вся брюшная стенка не участвует в дыхании.

Пальпацию живота, вначале поверхностную ориентировочную, начинают с безболезненных участков брюшной стенки при полном расслаблении ее мышц в горизонтальном положении больного. При этом определяют степень напряжения брюшной стенки, локализацию максимальной болезненности, наличие патологических образований в брюшной стенке и брюшной полости. Глубокую пальпацию, позволяющую более четко определить размеры органа, патологические образования и их смещаемость, осуществляют в момент полного выдоха больного, погружая пальцы через брюшную стенку в брюшную полость, прижимая исследуемый орган к задней брюшной стенке.При острых воспалительных заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости следует проводить только поверхностную пальпацию живота, т. к. попытка глубокой пальпации, как правило, вызывает резкую боль.

Перкуссия живота позволяет выявить наличие в брюшной полости жидкости и свободного газа, а также получить ориентировочную информацию о размерах и границах органов и патологических образований. При наличии воздуха в брюшной полости а также при интерпозиции петель кишечника между печенью и диафрагмой на месте печеночной тупости возникает тимпанит. Притупление перкуторного звука в нижних отделах живота наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости, увеличении матки, больших кистах яичников, переполненном мочевом пузыре. Свободную жидкость в брюшной полости можно определить перкуторно, если ее количество превышает 500 мл. При наличии значительного количества жидкости в брюшной полости выявляется феномен ундуляции, который вызывается толчком рукой при бимануальной пальпации живота.

При аускультации живота прослушивают перистальтические шумы, обусловленные сокращениями стенок кишки, характер и интенсивность которых меняются при различных заболеваниях. Так, при механической непроходимости кишечника выслушиваются резко усиленные шумы, а при паралитической непроходимости они полностью отсутствуют. При некоторых заболеваниях определяют специфические звуковые феномены, например шум падающей капли при механической кишечной непроходимости или шум плеска в эпигастральной области при стенозе выходного отдела желудка, возникающий после небольшого сотрясения брюшной стенки. Иногда выслушиваются сосудистые шумы, например при аневризмах и сужениях брюшной части аорты и ее ветвей.Обязательными элементами обследования являются ректальное и влагалищное исследования , посредством которых получают информацию о состоянии внутренних женских половых органов, предстательной железы и дистального отдела прямой кишки, наличии экссудата или воспалительного инфильтрата в брюшной полости и др.Важную роль в диагностике заболеваний и повреждений органов живота играет рентгенологическое исследование. При воспалительных заболеваниях и травмах его начинают, как правило, с обзорного обследования органов грудной и брюшной полости, применяя затем при необходимости более сложные, в т.ч. рентгеноконтрастные методы. Рентгенологические методы исследования, применяемые для диагностики заболеваний органов живота, описаны в статьях, посвященных этим органам и некоторым заболеваниям.

Дополнительным диагностическим методом является пневмоперитонеум, позволяющий выявлять патологические образования и свободную жидкость в брюшной полости. Информативными диагностическими методами являются компьютерная рентгеновская томография и ультразвуковое исследование

Ультразвуковая визуализация острых воспалительных процессов мягких тканей передней брюшной стенки.

Мягкие ткани - условное клинико-анатомическое объединение разнородных по структуре, гистогенезу и функции тканевых компонентов. К ним относятся подкожно-жировая клетчатка, фасции, сухожилия, рыхлая межмышечная ткань, клетчатка, внутримышечные и периневральные соединительнотканные прослойки, синовиальная ткань, сосуды, нервы, поперечно-полосатые мышцы. Все эти структуры составляют, в среднем, 50% массы тела и могут рассматриваться как отдельная органная система.

По определению Brooks и April, мягкие ткани -- это ткани невисцерального происхождения, лежащие между дермой и скелетом.

К мягким тканям передней брюшной стенки относятся: подкожно-жировая клетчатка, выраженная в разной степени у разных людей, мышечный слой, артериальная система, венозная система и нервы.

Ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки - неинвазивный, широко доступный метод исследования. Проходя через мягкие ткани, ультразвук дифференцирует границы разных слоев тканей благодаря разной плотности их структур.

Подкожно-жировая клетчатка визуализируется в виде продолговатых участков средней и повышенной интенсивности. В.П.Антипин так же считает, что на эхограммах наблюдается отражение сигнала от границ кожа-подкожно-жировой клетчатки, мышечных слоев и брюшины. По мнению этого автора, от подкожно-жировой клетчатки сигнал чаще всего отсутствует. Иногда можно видеть единичные отраженные сигналы от сосудов и элементов соединительной ткани.

Мышцы при ультразвуковом исследовании визуализируются как структуры средней интенсивности с точечными или штриховыми включениями, которые являются изображением глубокой или собственной фасции мышцы.

Сосуды визуализируются как округлые образования без акустического отражения (в отличие от кистозных образований). От костей ультразвуковые волны отражаются, образуя линейную структуру с отражением высокой интенсивности, дают акустическую тень.

К патологическим образованиям мягких тканей, хорошо диагностируемым при помощи ультразвука, можно отнести: кистозные образования, смешанные кистозно-солидные и чисто солидные образования.

Кистозные образования, например, серомы, имеют четкий контур, отсутствие внутренней эхоструктуры и наличие акустического дистального усиления.

Солидные образования обладают внутренней эхоструктурой, и ультразвуковой луч, проходя через них, ослабевает.

Большинство кистозно-солидных образований, к которым относятся абсцессы, гематомы, очаги некроза, имеют ультразвуковые характеристики как кистозных, так и солидных образований.

По данным Sandler, абсцессы чаще всего имеют гипоэхогенную внутреннюю структуру, размытый нечеткий наружный и внутренний контур, перифокальный отек-- гипоэхогенная зона без четких границ по периферии от образования; внутри полости часто визуализируются перегородки или частицы детрита. Как правило, абсцесс ведет себя как объемное образование - изменяет нормальное анатомическое расположение окружающих тканей и структур, в частности, меняет ход и контур мышечных фасций. Аналогичную эхографическую картину абсцесса, как мягких тканей, так и внутрибрюшных абсцессов описывают и другие авторы.

Filly считает, что абсцессы могут содержать внутренние перегородки или давать выраженное акустическое отражение из-за наличия газов, которые и дают акустическую тень. Аналогичные характеристики абсцесса приведены и в работах других авторов.

По мнению Kressel, абсцессы могут выглядеть как солидные образования из-за высокого содержания детрита и не давать акустической тени.

Абсцесс в мышце имеет все признаки, характерные для абсцесса мягких тканей: это объемное образование (ограничен фасцией), контур четкий, форма округлая или овальная, структура неоднородная с участками повышенной плотности и средней плотности, расположенными беспорядочно, в центре возможно наличие участков неправильной формы (одного или нескольких), с неровным контуром и усилением отражения позади.

Особый вид воспалительных изменений мягких тканей, скорее, последствие существующего воспалительного процесса - это свищи. Ультразвуковыми признаками свища является наличие полосы пониженной плотности без отражения, доходящей до кожи. Форма полосы неправильная с нечетким, неровным контуром.

Для диффузных воспалительных процессов в подкожно-жировой клетчатке характерны явления отека (гипоэхогенная зона без четких границ), отсутствие внутренних перегородок и дополнительных включений. Ход прилежащих мышечных фасций меняется значительно. Аналогичные ультразвуковые признаки воспалительных процессов в подкожно-жировой клетчатке описаны и в работах других авторов. В этих же работах указывается на то, что абсцессы чаще всего располагаются в более глубоких слоях мягких тканей, чем диффузные воспалительные процессы.

По мнению Sandler, для гематом характерно гипо- и анэхогенное внутреннее содержимое, наружный и внутренний контур могут быть как четкими, так и размытыми. Для этого вида образований не характерно наличие перифокального отека мягких тканей. Редко визуализируются внутренние структуры (септы, свободные частицы). Для гематом, как и для абсцессов, характерны смещения нормального анатомического хода прилежащих мышечных фасций. Однако Wicks описывает случаи, когда гематомы мягких тканей передней брюшной стенки имели те же ультразвуковые признаки, что и абсцессы.

В.В.Митьков описывает ультразвуковые признаки гематом в зависимости от срока их существования. В ранние сроки -- это участок с пониженной плотностью без четких контуров, в центре участка без отражения, неправильной формы с неровным контуром и усилением отражения позади этих изменений. Для гематом в более поздние сроки характерно появление больших участков без отражения, контур более четкий, дистальное усиление сохраняется.

Таким образом, описания ультразвуковых признаков воспалительных изменений мягких тканей передней брюшной стенки, данные разными авторами в результате многочисленных исследований, имеют одинаковые черты и во многом дополняют друг друга.

Эндоскопические методы

Эндоскопические методы позволяют дать визуальную оценку состояния слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и определить характер патологических изменений. В трудных диагностических ситуациях применяют такие высокоинформативные, но не безопасные для больного методы, как селективную ангиографию и лапароскопию. При невозможности лапароскопического исследования производят лапароцентез, заключающийся в пункции передней брюшной стенки троакаром с последующим введением в брюшную полость так называемого шарящего катетера. Применяют также другие пункционные диагностические методы, например пункцию заднего свода влагалища, нависающей стенки прямой кишки. Иногда под контролем ультразвуковой или рентгеновской компьютерной томографии осуществляют диагностическую пункцию, например абсцесса печени.Некоторые особенности имеет исследования живота у детей. В частности пальпация должна быть щадящей и осторожной, что позволяет выявить локализацию максимальной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Важна оценка реакции ребенка на пальпацию, которого во время обследования целесообразно отвлекать. Перкуссия брюшной стенки также должна осуществляться менее интенсивно, чем у взрослого. Если ребенок (особенно первых 2—3 лет жизни) насторожен или возбужден, то обследование целесообразно проводить во время естественного или медикаментозного сна.

Десмоид

Десмоид (греч. desmos связь, связка + eidos вид; синоним: десмоидная фиброма, десмоидная опухоль, мышечно-апоневротический фиброматоз, фибросаркома десмоидного типа) — соединительнотканное образование, развивающееся из сухожильных и фасциально-апоневротических структур; наиболее частый представитель группы смешанных фиброматозов. Д. имеет округлую или овальную форму, плотную консистенцию, гладкую поверхность. Выделяют абдоминальный, экстраабдоминальный и интраабдоминальный Д. Абдоминальный Д. встречается чаще у женщин, локализуется в области прямых и косых мышц передней брюшной стенки. Экстраабдоминальный Д. наблюдается примерно одинаково часто у мужчин и женщин, располагается преимущественно в области плечевого пояса, спины и шеи. Интраабдоминальный Д. встречается редко, развивается в брыжейке тонкой кишки, часто сочетается с полипозом толстой кишки (синдром Гарднера). Этиология не выяснена. В возникновении Д. могут играть роль травмы (например, множественные разрывы волокон мышц передней брюшной стенки во время родов), а также гормональные нарушения. Процесс протекает бессимптомно, медленно. При Д. больших размеров возможны боли. В случае прогрессирования процесса Д., может изъязвляться, инфильтрировать кровеносные сосуды, нервы, кости, прорастать через брюшную стенку в органы брюшной полости. Диагноз ставят на основании совокупности клинических и морфологических данных. Дифференциальный диагноз проводят со злокачественными и доброкачественными опухолями, гематомой брюшной стенки, воспалительным инфильтратом, туберкулезом, актиномикозом, сифилисом.

Основной метод лечения — широкое иссечение Д. в пределах здоровых тканей. В случаях, когда оперативное вмешательство невозможно, применяют лучевую терапию. Д. часто рецидивирует, особенно после нерадикально выполненной операции.

УРАХУС

Урахус - остатки эмбрионального органа - аллантоиса, представляет собой тяж от верхушки мочевого пузыря до пупка. В урахусе могут встречаться кисты и опухоли, в т.ч. злокачественные. Диагноз устанавливают на основании осмотра, пальпации, цистоскопии, УЗИ, компьютерная томография. Если опухоль урахуса расположена в той части, которая ближе к мочевому пузырю, то симптомы и клиническая картина могут напоминать опухоль мочевого пузыря. При нахождении опухоли в средней и верхней части урахуса - картина будет напоминать объемное образование передней брюшной стенки. Лечение опухоли урахуса - оперативное.

Опухоли брюшной стенки

В брюшной стенке бывают доброкачественные и злокачественные опухоли: фибромы, нейрофибромы, рабдомиомы, десмоиды. Злокачественные опухоли большей частью бывают вторичными: метастазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др. Предбрюшинные липомы часто дают начало грыжам белой линии живота. Опухоль брюшной стенки легко дифференцируется от опухолей брюшной полости при напряжении мышц живота.

Грыжи живота

Что такое грыжа Литтре?

Это грыжа передней брюшной стенки, содержащая врожденный дивертикул подвздошной кишки. Дивертикул Мекке-ля может находиться в грыжевом мешке в свободном состоянии, либо сращен с ним. Во врожденных паховых грыжах иногда наблюдается сращение дивертикула с яичком.

Что такое ложное ущемление?

При острых заболеваниях органов брюшной полости экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным, что соответствует признакам ущемления грыжи.

Что такое грыжа Рихтера?

Это ущемленная грыжа живота. При пристеночном ущемлении в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся петля кишки, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечному краю. Трудности диагностики связаны с отсутствием клиники кишечной непроходимости и небольшими размерами грыжи, которую нелегко обнаружить, особенно у тучных больных.

Опишите воспаление грыжи.

Воспаление грыжи возникает вследствие ннфицирования грыжевого мешка изнутри при остром воспалении органа, находящегося внутри мешка. При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, ухудшается общее состояние больных, появляется лихорадка, ознобы, рвота, задержка стула и газов. Грыжа увеличивается в

Пристеночное ущемление (схема)

размерах в результате отека и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи. Лечение — экстренная операция.

Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи (фурункул), повреждения кожи (мацерация, ссадины и пр.). В таких случаях гры-жесечение может быть произведено только после ликвидации воспалительных процессов на коже.