Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Вопрос №2 Диагностика (по стандарту)Стр 1 из 4Следующая ⇒
Вопрос №2 Диагностика (по стандарту) ПЕРВИЧНО
NB ! Доп. исследования в рекомендациях по пневмонии 2018 г. +СРБ сыворотки, коагулограмма (ПТВ, АЧТВ, МНО), исследование плевральной жидкости (определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, цитологическое исследование), исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата, бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ, фибробронхоскопия КОНТРОЛЬ
Показания к КТ: 1. Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии. 2. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах. 3. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием). Вопрос №4 Лечение Средние сроки лечения (количество дней): 15 1.ГДЕ ЛЕЧИТЬ? Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков 1. нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2. повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3. тахипноэ ≥ 30/мин; 4. снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5. возраст больного ≥ 65 лет. Ø 0 баллов => I группа (амбулаторное лечение) Ø 1-2 балла => II группа (наблюдение и оценка в стационаре) Ø >/=3 балла => III группа (неотложная госпитализация) NB! Госпитализация в случае: тяжелого течения, неэффективности АБ 48-72 часа, невозможности адекватного лечения на дому + относительные показания (более 60 лет, тяжелые сопутствующие заболевания, предпочтения пациента) Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. «Большие» критерии: · Выраженная ДН, требующая ИВЛ · Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии : · ЧДД > 30/мин · РаО2/FiO2 ≤ 250 · Мультилобарная инфильтрация · Нарушение сознания · Уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл) · Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109 /л) · Тромбоцитопения (тромбоциты< 100 х 1012/л) · Гипотермия (менее 36) · Гипотензия, требующая инфузионной поддержки ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА (ЛФК): МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Антибиотикотерапия (в течение первых 4 часов от постановки диагноза: оценка через 48-72 часа+ рентген на 10 сутки. Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР Длительность: Ø Нетяжелая = период лихорадки+3-4 дня (7-10 дней) Ø Атипичная = микоплазма/хламидия 14 дней, легионелла до 3 недель Ø Осложненная = 2-3 недели Критерии эффективности АБ терапии: · Температура менее 37.5 · Отсутствие симптомов интоксикации · ЧДД менее 20 · Отсутствие гнойной мокроты · Лейкоциты менее 10*10*9/л · Отсутствие отрицательной динамики на рентгене Критерии отмены АБ · Нормализация клин.состояния · Нормализация температуры · Нормализация мокроты (снижение количества или изменение характера) · Уменьшение кашля (м.б. в течении +/- 1-2 недель) NB ! Сохранение лабораторных(не специфический маркер) и рентгенологических изменений (сохранение до 1-2 месяцев) не показатель к продолжению терапии. Критерии смены АБ · Повышенная токсичность ЛП, ограничивающая сроки его использования · Неэффективность (48-72 часа) · Аллергия, побочные реакции Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение ) , не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска (пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней) Возбудитель: S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы · Амоксициллин внутрь · Альтернатива : Макролид внутрь (азитромицин, кларитромицин) Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска (S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы): · ИЗП (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) внутрь · Альтернатива: РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь ИЛИ Цефдиторен внутрь) Rp: Tabl. Amoxicillini 0.5 D. S: По 1 таблетке, 3 раза в день, внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды, в течении 7 дней
NB!Суммарная доза за курс 10.5 грамма (21 таблетка). Торговый препарат по 500/250 мг 20 таблеток
Rp.: Tabl. Azithromycini 0,5 D.S: По 1 таблетке, 1раз в день, внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды, в течении 7 дней
NB!Суммарная доза за курс 3500 мг (7 таблеток). Торговый препарат «Сумамед» по 500 мг. 3 таблетки в упаковке/ 125 мг 6 таблеток/1000 мг 3 таблетки.
Rp.: Tabl. Clarithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день, внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды, 7 дней
NB!Суммарная доза за курс 7000 мг (14 таблеток). Торговый препарат «Клацид» по 500 мг. 14 таблеток в упаковке
Rp.:Amoxicillini 0,875 Ac. clavulanici 0,125 D. S. По 1 таблетке каждые 12 часов, внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды, в течении 7 дней
Rp.:Tabl. Levofloxacini 0,5 D. S.По 1 таблетке 1 раз в день, внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды, 7 дней
NB!Суммарная доза за курс 3500 мг (14 таблеток). Торговый препарат «Таваник», «Флексид» по 500 мг. 10/5 таблеток в упаковке
Rp.:Tabl. Cefditoreni 0.2 D. S.По 1 таблетке 2 раза в день, внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды, 14 дней
При госпитализации: Пневмония не тяжелого течения (макролиды внутрь, а другие ЛС в/в или в/м)=> · АК(АС)+/-макролид · Ампициллин+/-макролид · БП+/-макролид · Эртапенем + макролид · Цефтриаксон (цефотаксим) +макролид · ФХ в/в Пневмония тяжелого течения · АК+макролид в/в · Цефтриаксон (цефотаксим) +макролид в/в · Эртапенем + макролид в/в · ФХ (Лево)+ ЦС · ФХ(Лево, Мокси) внутрь · АК(АС)+/-макролид внутрь
2. Жаропонижающие, обезболивающие (Ибупрофен=НУРОФЕН 1 таблетка 200 мг, до 1200 мг/сут. Парацетамол 1 таблетка 500 мг, до 4 г/сут) 3. Муколитики (Амброксол=ЛАЗОЛВАН 1 таблетка 30 мг, 90 мг/сут.) 4. Бронходилататоры (Салметерол=СЕРЕВЕНТ 1 доза 25 мкг, по 2-4 мкг до 2 раз в сутки. Ипратропия бромид=АТРОВЕНТ 1 доза 20 мкг, по 2 ингаляции 4 раза в сутки, до 160 мкг/сут)
Плевральный выпот: · торакоцентез (при наличиисвободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см на латерограмме) с эвакуацией всей или большей части жидкости. Абсцесс легкого: · ЛС выбора: Амоксициллин, клавулановая кислота, Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль, Цефоперазон, сульбактам · Альтернативные ЛС: линкосамиды+аминогликозиды или цефалоспорины III-IV поколений; фторхинолоны+метронидазол; карбапенемы Эмпиема плевры: · ЛС выбора: цефалоспорины II-IV поколений · Альтернативные ЛС: линкосамиды ванкомицин Сульфаметоксазол, триметоприм фторхинолоны Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль · Торакотомическое дренирование - Торакоскопия + декортикация. Сепсис, септический шок: · антибактериальная терапия Амоксициллин, клавулановая кислота в/в + макролид в/в Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Левофлоксацин 500мг 2 раза в сутки в/в · Введение инфузионных сред до достижения уровня ЦВД 8-14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров легочной артерии 14-18 мм рт.ст. · Сосудистые и инотропные ЛС · Респираторная поддержка : ИВЛ при сочетании септического шока с острым респираторным дистресс- синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью · Иммуноглобулин человека нормальный (IgG и IgG+IgM) в/в. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:
Дополнительно по госпитальной терапии: Вопрос №1 Клинико-лабораторный синдром: 1. Синдром общей интоксикации (общая слабость, головные боли, снижение аппетита); 2. Синдром очагового/долевого уплотнения легочной ткани: · одышка, за счет отека стромы легкого; · колющая боль в грудной клетке на глубине вдоха в результате разрушения плевры; · кашель – вначале сухой, рефлекторный, затем за счет частичного разжижения экссудата с мокротой, которая при пневмококковой долевой пневмонии приобретает «ржавый» характер за счет примеси эритроцитов; · отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания; · усиление голосового дрожания; · притупление перкуторного звука; · бронхиальное дыхание над зоной поражения; · усиление бронхофонии; · рентгенологически гомогенное или негомогенное затемнение всей доли, сегмента или нескольких сегментов.
Дифф. диагностика ОПН. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | Проявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Туберкулез легких | Наличие при микроскопии по Цилю-Нильсену хотя бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет верифицировать диагноз. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Новообразования | Первичный рак легкого Эндобронхиальные метастазы Аденома бронха Лимфома | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого | Признаки венозного тромбоэмболизма | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гранулематоз Вегенера | Сочетанное поражение легких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменениия), верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи суставов. Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов пораженных органов. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Волчаночный пневмонит | Преимущественная распространенность заболевания среди женщин. Прогрессирующий характер течения Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы) Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Аллергический бронхо- легочный аспергиллез | Бронхоспастический синдром Транзиторные легочные инфильтраты Центральные (проксимальные) бронхоэктазы Эозинофилия периферической крови Значительное повышение общего сывороточного IgE АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг Aspergillus | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией | Развивается у лиц в возрасте 60-70 лет Выраженный положительный эффект при терапии системными ГКС Тельца Масона (гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом исследовании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эозинофильная пневмония | В анамнезе у пациентов симптомокомплекс бронхиальной астмы или признаки атопии Эозинофилия периферической крови Повышение уровня сывороточного IgE Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферических и базальных отделах легких при рентгенологическом исследовании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Саркоидоз | Развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет Полиорганность поражения ( в патологический процесс вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др.) Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная аденопатия Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лекарственная (токсическая) пневмопатия | Регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены ЛС и назначения системных ГКС |
Вопрос №4 Обследование (с обоснованием): смотри выше
Вопрос №5 Лечение (не) медикаментозное: доза, кратность, продолжительность: смотри выше
Вопрос №2 Диагностика (по стандарту)
ПЕРВИЧНО
Исследование | Частота предоставления / кратность | Патологические изменения |
Врач-терапевт ( первично) | 0 .4 /1 | 1.Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий=> факторы риска инфицирования 2.Жалобы: ü Острая лихорадка ( в начале заболевания более 38.0), интоксикация. ü Кашель сухой/с мокротой ü Боль в грудной клетке при кашле, чихании. Отставание пораженной стороны. ü Усиление голосового дрожания ü Притупление звука в очаге (укорочение) ü Локально жесткое бронхиальное дыхание/ участки мелкопузырчатых хрипов/ фокус крепитации/ шум трения плевры NB ! для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей. |
Врач-пульмонолог ( первично) | 0.1 /1 | |
ОАК (развернутый): Er , Ht , L , T , L -формула | 1 /1 | Бактериальная:Лейкоцитоз > 10*10*9/л и /или палочкоядерный сдвиг более 10%, повышение СОЭ. Вирусная: лейкопения, лимфоцитоз |
ОАМ | 1 /1 | |
Анализ крови биохимический общетерапевтический (при госпитализации всем больным) | 0.1 /1 | (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) поражение других органов=> прогноз, выбор лекарственных средств/режимов их использования |
Микроскопическое исследование мазков мокроты на МБТ | 0 .4 /1 | Микроорганизмы в мокроте |
ЭКГ | 0 .2 /1 | Диф. диагноз |
Рентгенография легких | 0 .2 /1 | Инфильтративное затемнение |
ФОГ | 0 .3 /1 | Инфильтративное затемнение (бронхопневмония, плевропневмония, интерстициальная пневмония+ осложнения: абсцесс, ателектаз, плеврит и т.д.) |
NB ! Доп. исследования в рекомендациях по пневмонии 2018 г.
+СРБ сыворотки, коагулограмма (ПТВ, АЧТВ, МНО), исследование плевральной жидкости (определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, цитологическое исследование), исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата, бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ, фибробронхоскопия
КОНТРОЛЬ
Исследование | Частота предоставления / кратность |
ОАК (развернутый) | 0.8/1 |
Микроскопическое исследование мазков мокроты на МБТ | 0 .6 / 2 |
ОАМ | 0.5/1 |
igM/G (1,2-ВИЧ) | 0.3/1 |
Рентгенография легких | 0 .2 /1 |
ФОГ | 0 .2 /1 |
Цитологическое исследование мокроты | 0 .1 / 1 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический | 0.1/1 |
Пульсоксиметрия | 0.1 / 2 |
ЭКГ (Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется) | 0 .1 /1 |
Рентгеноскопия легких | 0 .1 /1 |
Компьютерная томография органов грудной полости | 0.05 / 1 |
Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии, микоплазме в крови | 0.05 / 1 |
Ультразвуковое исследование плевральной полости (в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита) | 0 .02 /1 |
Показания к КТ:
1. Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии.
2. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах.
3. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием).
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-09; Просмотров: 207; Нарушение авторского права страницы