Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования

(выполненных до вашего осмотра, переписываются из стационарной истории болезни пациента)

 

Предварительный диагноз (обоснование, формулировка)

Диагноз - это распознавание болезни, выраженное в форме краткого заключения о её сущности и характере. Диагноз представляет собой медицинское заключение о заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных принятой номенклатурой болезней и действующими классификациями.

Медицинское заключение о заболевании должно быть сформулировано так, чтобы отвечать на основные вопросы клинической медицины:

а) отражать сущность болезни - нозологическую форму, в соответствии с международной классификацией болезней;

б) указывать на природу заболевания - этиологический компонент диагноза (укушенная, послеоперационная или др. рана предплечья, например);

в) характеризовать патогенез основных проявлений и осложнений заболевания - патогенетический компонент диагноза (ишемический характер трофической язвы);

г) давать представление о локализации и патологоанатомическом субстрате заболевания - морфологический компонент диагноза (тромбоз верхней брыжеечной артерии, локализация карбункула или фурункулов);

д) определять особенности течения заболевания (фаза обострения или ремиссии заболевания, рецидивирующий его характер; степень тяжести, стадия) и его клиническую форму;

е) уточнять характер и степень функциональных расстройств, которыми сопровождается заболевание - функциональный компонент диагноза (класс венозной недостаточности по CEAP).

 

Предварительный диагноз обосновывается с использованием конкретных фактов, полученных при сборе

· жалоб,

· анамнеза заболевания

· анамнеза жизни,

· объективного исследования больного;

· результатов выполненных ранее лабораторных и инструментальных исследований.

На основании предварительного диагноза базируется план обследования и лечения больного.

   Обоснование диагноза - результат анализа всей информации о пациенте. 

Обоснование целесообразно излагать в следующем порядке:

· указать пол и возраст пациента.

· в экстренном или плановом порядке госпитализирован больной

· перечислить жалобы

· изложить анамнез заболевания

· данные объективного осмотра, отражающие основное заболевание 

· цель госпитализации: обследование, лечение, обследование и лечение.

Например:

На основании жалоб больного на лихорадку с возникшим впоследствии отеком, покраснением и появлением пузырей на левом бедре после переохлаждения, у пациента имеет место рожистое воспаление левого бедра, эритематозно-буллезная форма. Принимая во внимание анамнестические данные о повторном характере возникновения подобных симптомов, можно сделать вывод о рецидиве указанного заболевания. С учётом выявленного при объективном осмотре лимфангита и левостороннего пахового лимфаденита можно сделать вывод об осложненном течении данного рецидива. Имеющиеся у пациента хроническая лимфовенозная недостаточность и ожирение дополнительно отягощают состояние пациента.

Аналогичным образом, поэтапно, с выделением основных синдромов, обосновываются осложнения основного заболевания, сочетанные, конкурирующие и фоновые заболевания.

Обоснование диагноза должно логически приводить к формулировке предварительного диагноза.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

* основное (конкурирующее) заболевание

* осложнения основного (конкурирующего) заболевания

* сопутствующее заболевание и его осложнения

 

Основное заболевание (состояние) - это нозологическая форма, которая является причиной обращения за медицинской помощью и/или в наибольшей степени определяет клиническую картину. Это заболевание, по поводу которого в настоящую госпитализацию планируются или проводятся основные диагностические и лечебные мероприятия. В рубрику основно­го состояния клинического диагноза при его оформлении по монокаузальному принципу, принятому в настоящее время, может быть внесена только одна нозологическая форма.

 

Осложнения основного заболевания - это клинические состояния, являющиеся следствием основного заболевания, и патогенетически с ним связанные. При этом они не считаются проявлениями ос­новного заболевания и формируют качественно отличные от его главных проявлений нозологические формы, клинические синдромы или симптомы, патологические процессы.

Сопутствующие заболевания - нозологические единицы, этиопатогенетически не свя­занные с основным заболеванием. Заболевания, диагностиро­ванные ранее, которые не оказывают влияние на течение ос­новного заболевания, по поводу которых не проводится обсле­дования или лечения в настоящую госпитализацию. Обосновывать их не следует.

Например:

Основное заболевание : Рожистое воспаление левого бедра, эритематозно-буллёзная форма. Рецидив.

Осложнение основного заболевания : лимфангит левого бедра, левосторонний паховый лимфаденит.

Сопутствующие заболевания : Хроническая лимфовенозная недостаточность. Ожирение III степени.

 

План дополнительного обследования больного.

Для установления окончательного диагноза, уточнения стадии, фазы, степени тяжести, оценки динамики заболевания и проведения дифференциального диагноза составляется подробный план обследования больного.

Назначения должны быть обоснованы. Перечисляются необходимые лабораторные, инструментальные исследования (ожидаемые результаты) и консультации специалистов (показания).

Пример:

1. клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево)

2. общий анализ мочи (лейкоцитурия, протеинурия)

3. ан.кала на я/глистов, простейшие

4. ан.кала реакция Грегерсена (при наличии показаний)

5. биохимический анализ крови –

  АСТ, АЛТ, билирубин- синдром цитолиза

 холестерин, ЩФ, ГГТП – синдром холестаза,

 креатинин, мочевина – синдром почечной недостаточности

 глюкоза – нарушение углеводного обмена и т.д.

6. ФЭГДС с биопсией, исследование на геликобактер пилори (Helicobacter pylori) ректороманоскопия (исключить патологию прямой кишки)

7. ирригоскопия (исключить патологию толстой кишки)

8. консультация окулиста (осмотр глазного дна, ретинопатия)  

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: