Основные «топические» диагнозы у больных с герпесвирусными инфекциями

(по: Хахалин Л. Н., Соловьева Е. В., 1999)

 

Герпетическое поражение слизистых оболочек чаще всего протекает в виде острого герпетического стоматита или хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Заболевание длится 1 – 2 нед. и характеризуется симптомами общей интоксикации и местными проявлениями на слизистой оболочке полости рта. При легкой форме – это гиперемия, небольшой отек десен, единичные элементы в виде некроза эпителия. Среднетяжелая форма характеризуется выраженной интоксикацией, лимфаденитом, повышением температуры тела. Элементы множественны, высыпают как в полости рта, так и на коже. Хронический герпетический стоматит характеризуется постоянной болезненностью слизистой оболочки полости рта.

Наиболее часты следующие герпетические заболевания глаз: кератоиридоциклиты (кератоувеиты), иридоциклиты, увеиты, хориоретиниты, флеботромбозы, невриты зрительного нерва. Для этих тяжелых герпетических поражений глаз характерны следующие общие признаки: частая связь заболеваний глаз с инфекциями, сопровождающимися лихорадкой; наличие сопутствующих герпетических высыпаний на коже лица и слизистых оболочках губ; нейротрофический характер поражения (понижение чувствительности роговицы глаза при кератите); невралгические боли по ходу ветвей тройничного нерва; замедленная регенерация; безуспешность антибактериальной терапии; склонность к рецидивам.

Обладая нейротропностью, ВПГ может вызвать энцефалит, менингит, миелит, полиневропатию и другие формы поражения нервной системы. Чаще развивается энцефалит или менингоэнцефалит, который протекает в виде локализованной формы (только поражение ЦНС) или как один из синдромов генерализованной герпетической инфекции, сочетаясь с поражениями кожи и внутренних органов. Для клинической картины ГЭ характерны симптомы отека головного мозга и даже дистрофические и некробиотические вторичные изменения нервной ткани. Начало заболевания острое или острейшее: у больного внезапно возникают гипертермия, судороги (генерализованные или локальные), угнетение сознания. В 1/3 случаев отмечается постепенное развитие заболевания, когда в течение нескольких суток нарастают общеинфекционные, общемозговые и локальные симптомы: головная боль, рвота, афазия, эпилептические припадки. Возможен даже псевдотуморозный тип развития ГЭ, когда при нормальной или незначительно повышенной температуре тела постепенно, в течение нескольких недель, нарастают описанные выше симптомы, нередко с явлениями застойных дисков зрительных нервов и последующим лавинообразным развитием судорожного и коматозного синдромов.

В целом среди больных с простым герпесом энцефалиты вирусной природы не так часты, но тяжесть клинических проявлений и высокие летальность и инвалидизация выживших определяют исключительную их актуальность. Вирусные энцефалиты распространяются в основном спорадически, и их этиологическими факторами являются ВПГ, вирусы опоясывающего герпеса, герпеса обезьян, ЦМВ, ВЭБ и др.

Герпетические поражения половых органов мужчин и женщин распространены во всех странах, отмечается тенденция к росту их количества. По особенностям клинической картины и течения процесса генитальный герпес делят на острый (первичный), хронический (рецидивирующий) и атипичный.

Острый генитальный герпес у женщин характеризуется типичными герпетическими высыпаниями на коже больших и малых половых губ, промежности, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, а у мужчин – на коже и слизистой оболочке полового члена, на мошонке и промежности. Генитальный герпес проявляется гиперемией, отечностью, язвами различной величины, контактными кровотечениями. Длится заболевание 1 – 2 нед.

Хронический рецидивирующий генитальный герпес характеризуется длительным и упорным течением, частыми обострениями и периодами ремиссии. Экссудативные процессы выражены менее интенсивно, однако заживление язв протекает длительнее.

Встречаются и висцеральные формы герпеса – герпетический гепатит, герпетические поражения ЖКТ и дыхательных путей. Развитию герпетического гепатита способствует нарушение иммунного статуса. Клинически герпетический гепатит мало отличается от заболевания, вызванного другими вирусами, но помимо клинической картины острого гепатита характерно развитие стоматита и лихорадки. Позже присоединяются профузные кровотечения и развитие синдрома ДВС.

Герпетические поражения органов дыхания проявляются очаговой и интерстициальной пневмонией. Заболевание начинается с появления герпетических высыпаний на коже и слизистых оболочках. Затем развивается картина пневмонии – повышение температуры тела выше 38,5 °C, кашель с мокротой, боли различной интенсивности, одышка, слабость.

Герпетическая пневмония часто сочетается с герпетическим трахеитом, трахеобронхитом, эзофагитом.

Поражение ЖКТ чаще протекает в виде герпетического эзофагита. Клинически он характеризуется гиперемией, отечностью слизистой оболочки пищевода, кровоизлияниями в нее, эрозиями, некрозом. Больные жалуются на изжогу, жжение за грудиной, дисфагию, похудание. Наиболее опасными осложнениями являются кровотечение и перфорация полого органа.

Так как герпетическая инфекция – самая распространенная среди людей (80 – 95 % взрослых являются пожизненными носителями вируса), на фоне вторичного иммунодефицита, вызванного ВИЧ, инфекционный процесс у взрослых и детей старше 1 мес., обусловленный эндогенным ВПГ, приобретает генерализованный характер в виде герпетического бронхита, пневмонии, эзофагита и относится к СПИД-ассоциированным заболеваниям. Обычную локализованную форму – Herpes labialis — при длительности, превышающей 1 мес., также следует рассматривать как СПИД-индикаторное заболевание. В динамике ВИЧ-инфекции у детей нарастает частота ВПГ-инфекции, причем на начальных фазах ВИЧ-инфекции чаще диагностируется острый герпес, а в более поздних – хронический (Белозеров Е. С. [и др.], 1995, 2012).

Диагностика герпетической инфекции основывается на характерной симптоматике и подтверждается серологическими методами или выделением вируса. Поверхностные герпетические поражения кожи и слизистых оболочек обычно легко распознаются. Наиболее информативны серологические методы. При энцефалите антитела обнаруживаются в СМЖ.

Лечение  больных простым герпесом базируется на химиотерапии, иммунотерапии и их комбинациях. Новым направлением антивирусной терапии является синтез соединений, способных утилизировать вирус-специфические ферменты. Последние в зависимости от механизма действия классифицируются на следующие группы:

1) аномальные нуклеозиды, превращающиеся в активные при помощи вирус-специфической тимидинкиназы;

2) ингибиторы активности вирус-специфической ДНК-полимеразы и синтеза вирусных ДНК;

3) ингибиторы с другими механизмами противовирусного действия.

Аномальные нуклеозиды являются антиметаболитами, это неприродные соединения, способные включаться в синтез вирусной ДНК, приводя к образованию дефектного генома вируса. Первым из этой группы синтетических нуклеозидов был и остается ведущим до сих пор ацикловир (зовиракс), синтетический аналог гуанозина (ациклогуанозин), созданный в 1974 г. Так как гуанозин относится к одному из самых частых концевых и внутренних нуклеозидов ДНК герпесвирусов, ацикловир имеет высокую терапевтическую активность. В организме инфицированного герпесвирусами человека ацикловир влияет на репликационные ферменты герпесвирусов, обеспечивающие воспроизводство новых вирусных ДНК, при этом:

1) он высокоспецифичен по отношению к ферментам только герпесвирусов, чем обусловлены избирательность его противогерпетического действия и невмешательство в биохимические процессы клеток организма;

2) тимидинкиназа (гуанилаткиназа) герпесвирусов в тысячи раз быстрее, чем клеточная, связывается с ацикловиром, поэтому препарат накапливается только в инфицированных клетках (в неинфицированных клетках его содержание не более 1 %), и этим объясняется полное отсутствие у ацикловира цитотоксических, тератогенных и мутагенных свойств;

3) ДНК-полимераза герпесвирусов ошибочно включает фосфорилированный ацикловир вместо естественного дезоксигуанозинтрифосфата в концевые участки синтезируемых вирусных ДНК.

Даже если ацикловир поступает в организм не в первые 2 сут инфекционного процесса, т. е. не на начальных этапах синтеза ДНК, он попадает в состав других, не концевых участков цепи «дочерней» ДНК. В результате образуются дефектные ДНК-вирусные частицы, не способные реплицироваться, и поэтому процесс репродукции герпесвирусов останавливается, новые генерации вирусов не образуются, распространение инфекции прекращается.

К сожалению, особенности тимидинкиназы отдельных штаммов герпесвирусов или недостаточная биодоступность ацикловира при пероральном приеме препятствуют его эффективности у некоторых больных. Резистентные к ацикловиру штаммы герпесвирусов выявляются у 3 – 5 % иммунокомпетентных больных с острыми и рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями, а у больных с иммунодефицитами ацикловиррезистентные штаммы герпесвирусов выявляются в 2 раза чаще (у 7,6 – 10 %), у больных с ВИЧ-инфекцией – в 18 % случаев.

Вторую группу препаратов, применяемых в лечении герпесвирусных инфекций, составляют лекарственные средства, которые непосредственно на вирус не действуют, но изменяют метаболизм в клетке так, что репродукция вируса становится невозможной. Наиболее часто используемые для этого ИФН и его индукторы отличаются универсальным противовирусным эффектом. В последние годы разработана довольно большая группа индукторов эндогенного ИФН, которые все чаще используют вместо самих ИФН. У больных с ВИЧ-инфекцией они предпочтительнее перед самими ИФН в связи с тем, что помимо противовирусного дают иммуномодулирующий эффект и прекрасно сочетаются с другими медикаментозными средствами.

Наиболее распространенные средства лечения и профилактики герпетической инфекции перечислены ниже.

I. Противовирусные препараты :

А. Аномальные нуклеозиды: ацикловир (виролекс, зовиракс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (пенцикловир), ганцикловир, видарабин, цитарабин, рибавирин, идоксиуридин, трифтортимидин, фоскарнет.

Б. Специфические ингибиторы: бонафтон, риодоксол, флореналь, оксолин, алпизарин, флакозид, тромантадин, дезоксирибонуклеаза, полирем, теброфен, пандавир, хелепин.

II. Средства иммунозаместительной и интерферонозаместительной терапии :

А. Специфические глобулины: человеческий иммуноглобулин, цитотек (ФРГ), интраглобулин (ФРГ), пентаглобулин (ФРГ), везикбулин (Болгария).

Б. ИФН и их индукторы: человеческий лейкоцитарный ИФН, реаферон, ларифан, ридостин, циклоферон, лейкинферон, камедон, интрон-А (США), роферон-А (Швейцария), вэллферон (Великобритания), кагоцел, релиз-активные препараты Анаферон, Анаферон детский, Эргоферон.

III. Герпетические вакцины:  живые, инактивированные, рекомбинантные.

Разработаны несколько комплексных программ по контролю за тяжелыми и рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями, основанных на сочетании или последовательном применении химиотерапии и иммунотерапии герпесвирусных болезней. В качестве примера приводим программу комплексной системной терапии герпетической инфекции (табл. 9), разработанную В. А. Исаковым (1991, 2005, 2013).

Геном ВПГ персистирует в нейронах, которые находятся на терминальной стадии дифференцировки и не способны к делению. В таких клетках концентрация нуклеозидтрифосфатов, необходимых для синтеза ДНК, невысока. Поэтому для успешной реактивации в этих клетках герпесвирусы инициируют синтез ферментов, увеличивающих поставку молекул-предшественников, которые требуются для синтеза вирусной ДНК. К этим ферментам относятся рибонуклеотидредуктаза, трансформирующая РНК-предшественников в предшественников ДНК, и тимидинкиназа, которая фосфорилирует тимидин и другие нуклеозиды до их монофосфатных производных. Среди вирусных ферментов, которые могут служить потенциальными мишенями для антивирусной терапии, именно вирусные тимидинкиназы важны для действия современных противовирусных препаратов. Вирусные тимидинкиназы отличаются от клеточных тимидинкиназ более широкой субстратной специфичностью, что позволяет им фосфорилировать, кроме естественных субстратов, синтетические нуклеозидные аналоги, такие как ацикловир, ганцикловир и др. В результате после проникновения в клетки, зараженные вирусом герпеса и активно синтезирующие вирус-специфические ферменты, антигерпетические препараты фосфорилируются под действием вирусных тимидинкиназ до их монофосфатов, тогда как в неинфицированных клетках фосфорилирования аномальных аналогов нуклеозидов практически не происходит. Затем клеточные ферменты фосфорилируют монофосфаты препаратов до дифосфатов и фармакологически активных трифосфатных производных.

 

Таблица 9

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Поделиться: