Общие сведения (паспортная часть). Раздел 1. Расспрос больного

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Раздел 1. Расспрос больного

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество Ш.В.А.

Возраст 72 Дата рождения «01» ноября 1946 г.

Пол ж

Домашний адрес Фрузенский район, Октябрьское ущелье, д.43, кв. 138

Дата поступления в стационар «2» октября 2019 г.

Дата курации «02» октября 2019 г.

Жалобы при поступлении:

На момент осмотра жалуется на умеренную слабость, отдышку при ходьбе, эпизоды загрудинных болей не беспокоят.

История настоящего заболевания

( ANAMNESIS MORBI)

В течение 10 лет страдает артериальной гипертонией с max подъёмами АД до 180/100 мм.рт.ст., при рабочем 120/80 мм.рт.ст. В течение 2х лет отмечает появление давящих, сжимающих болей за грудиной при ф/нагрузке, которые купировались самостоятельно в покое.

Ухудшение состояния в течение 2х недель до госпитализации, когда участились приступы стенокардии, снизилась толерантность к ф/нагрузке. 2.10.19г. в 16-00 развился интенсивный ангинозный приступ, с иррадиацией в обе руки, сопровождавшихся резкой слабостью, потливостью, чувством нехватки воздуха. БСП была доставлена в стационар.

На дому приняла таблетку нитроглицерина, однако боли не купировались, после вызвала БСП и была доставлена в стационар. При поступлении на ЭКГ острейшая стадия переднего Q-ИМ. Больная находилась на лечении в Саратовском Областном Кадиологическом диспансере, где ей был проведен системный тромболизис, коронаграфия. В последующем больная была переведена для дальнейшего лечения в стационар 2 ГКБ.

За время нахождения на лечении ангиозный приступ (боли за грудиной) не рецидировал. Стабилизировалось АД до рабочих цифр.

История жизни, семейный анамнез

( ANAMNESIS VITAE)

Общебиографические сведения

Дата рождения «01» ноября 1946 г.

Место рождения г. Саратов

Физическое и психическое развитие: соответствует возрастной норме

Условия жизни, в которых рос и развивался удовлетворительные

Школьные годы СОШ №100

Последующее обучение СГАУ им. Вавилова, специальность «сельское хозяйство»

Условия жизни, уклад и трудовой маршрут

Удоволетворительные.

Привычные интоксикации

Отрицает.

Питание

Регулярное 3х кратное

Перенесённые заболевания

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе туберкулез и контакт с ним, болезнь Боткина, сахарный диабет, венерические – гонорея, сифилис, СПИД) отрицает

Операции отрицает

Травмы отрицает

Ранения, контузии отрицает

Половое развитие, гинекологический анамнез

Половое созревание 14 лет

Половая жизнь 20 лет

Начало менструаций в 14лет, прекращение – в 50 лет

Беременность одна, без осложнений

Роды одни, без осложнений

Семейный анамнез

Семейное положение - замужем

Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное

Состояние здоровья и заболевания родителей не отягощено

Близкие родственники здоровы

Аллергологический анамнез

Не отягощен.

СОСТОЯНИЕ В НАСТОЩЕЕ ВРЕМЯ

( STATUS PRAESENS UNIVERSALIS )

Общее состояние : тяжелое, стабильное, обусловлено ОИМ.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица и глаз: доброжелательное.

Телосложение: Нормостеническое

Рост 163 см

Вес 75 кг

ИМТ 28, 2

*Окружность грудной клетки 99 см

Индекс Пинье -11

Кожные покровы:

Цвет – бледный

Влажность – сухая

Температура на ощупь – теплая

Чистота – чистая

Тургор – снижен

Видимые слизистые оболочки:

Цвет – обычный

Волосы: Тип оволосения – женский

Состояние волос на голове (цвет) седая

Раннее поседение – нет,

Блеск – блестящие,

Количество – редкие

Пальцы и ногти (руки, ноги):

Цвет – обычный

Форма – не изменена

Ломкость ногтей – нет

Исчерченность ногтей – нет

Состояние ногтевого ложа – удовлетворительное

Лимфатические узлы, доступные пальпации: - определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями; другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Подкожно-жировая клетчатка:

Распределение – равномерное.

Толщина подкожно-жирового слоя в области живота 2_ см.

Состояние питания – удовлетворительное

Места наибольшего отложения жира область живота

Отеки: нет

Мышцы: Развитие – удовлетворительное

Тонус – пониженный

Болезненность – нет

Связь болезненности с активными движениями – нет

Связь болезненности с пассивными движениями – нет

Кости: Деформация – нет

Суставы: Конфигурация – не изменена

Болезненность – нет

Отечность – нет

СОСТОЯНИЕ ПО ОРГАНАМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки

Передне-задний размер меньше бокового;

Расположение ключиц – симметричное

Выраженность над- и подключичных ямок – умеренная

Угол Людовика - не выражен

Вдавление в грудине – отсутствует

Надчревный угол – 90

Направление ребер – косо вниз

Межреберные промежутки – обычной ширины, расширены, узкие

Позвоночник – прямой

Расположение лопаток – симметричное, на одном уровне

Нижний угол лопатки плотно прилежит к грудной клетке

Симметричность обеих половин грудной клетки – симметричная

Синхронность движений обеих половин грудной клетки при дыхании синхронна

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – не участвует

Характеристика дыхания:

Дыхание через нос – свободное

Выделения из носа – нет

Тип дыхания – ритмичное, смешанное

Частота дыхания 18 в 1 минуту

Глубина дыхания – средней глубины

Пальпация грудной клетки

Болезненность – безболезненная

Резистентность – резистентная

Голосовое дрожание – одинаковое на симметричных участках грудной клетки

Ощущение трения плевры - нет

Экскурсия грудной клетки: При спокойном дыхании 6 см

На вдохе 3 см на выдохе 3 см

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия

Над всеми полями легких ясный легочный звук

Топографическая перкуссия

Верхние границы легких:

Справа (см) Слева

Высота стояния верхушек над ключицами	4	4
Поля Кренига	5	5

Нижние границы легких:

Опознавательные линии Справа (ребро) Слева

Окологрудинная	VI	IV
Срединноключичная	VI	VII
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)	XI	XI

Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии Справа (см) Слева

	Вдох	Выдох	Суммарно	Вдох	Выдох	Суммарно
Срединноключичная	2	2	4	-	-	-
Задняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Пространство Траубе: сохранено

Аускультация легких

Основной дыхательный шум над легкими: везикулярное дыхание

Хрипы: нет

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр сосудов и области сердца

Осмотр сосудов шеи: пульсация аорты в яремной ямке - отсутствует, сонных артерий – визуально отсутствует, яремных вен – визуально отсутствует, положительный венный пульс – нет

Осмотр эпигастральной области:

Эпигастральная пульсация – нет, не усиливается, не ослабевает на вдохе и на выдохе

Осмотр области сердца: сердечный горб – нет, верхушечный толчок – нет, сердечный толчок – нет

Пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины – нет

Пульсация легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины – нет

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок: не определяется

Патологические пульсации над областью сердца:

Сердечный толчок – не определяется

Сила – слабый

Пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины – не определяется

Пульсация легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины – не определяется

Пульсация слева от грудины между окологрудинной и срединно-ключичной линиями в IY- Y межреберьях – не определяется

Патологические дрожания грудной клетки над областью сердца:

Симптом диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») на верхушке – не определяется

Симптом «систолического дрожания» на аорте – не определяется

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца – правая - по правому краю грудины; левая – по срединно-ключичной линии

Поперечник относительной тупости сердца 12 см

Сосудистый пучок – не выступает из-за грудины

Поперечник сосудистого пучка 5 см

Конфигурация сердца – нормальная («талия» сохранена)

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - IV межреберье, 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя – III межреберье по левой окологрудинной линии

Левая (по отношению к левой границе относительной тупости сердца) – V межреберье, на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Аускультация сердца

Ритм: - неправильный, приглушенный

число сердечных сокращений 78 в мин.

Тоны:

Звучность –приглушенны

Чистота – чистые, не выслушивается шум

Интенсивность тонов:

I Тон:

1-я точка (верхушка сердца, митральный клапан) – нормальной звучности

4-я точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности

II Тон:

2-я точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) – нормальной звучности

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) – нормальной

звучности

III Тон:

1-я точка – не выслушивается, выслушивается

Патологические трехчленные ритмы отсутствуют.
Патологические шумы (систолический и диастолический) не выслушиваются.

Аускультация сосудов

Артерий – сонных, бедренных, плечевых, почечных, аорты в яремной ямке, брюшной аорты - шумов не выслушивается

Осмотр ротовой полости

Губы:

Цвет – розовый
Влажность – влажный

Высыпания, изъязвления, трещины отсутствуют

Рот:

Запах отсутствует
Цвет слизистых – розовый

Кровоизлияния, язвочки отсутствуют
Язык:

Цвет розовый, влажный, слегка увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки

Налет отсутствует

Состояние сосочков - сглаженные

Трещины, язвы, отпечатки зубов по краям языка

Дрожание высунутого языка – нет; Отклонение его вправо, влево - нет

Зубы:

Состояние требуют санации

Кариозные, коронки - нет

Съемные протезы - есть

Десны:

Цвет - розовый
Набухлость, разрыхленность, кровоточивость, язвы - отсутствуют

Глотка:

Цвет слизистой не изменен

Состояние миндалин и дужек язычка в норме

Налеты отсутствуют

Глотание свободное

ЖИВОТ

Осмотр

Определить:

Участие в дыхании есть

Форма округлая
Симметричен
Вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация, грыжа белой линии, пупочного кольца - отсутствуют

Имеются стрии в области живота

Расширение вен стенки живота отсутствует

Пальпация

Перкуссия и поколачивание

Звук тимпанический

Болезненность в области нет

Симптом Менделя отрицательный

Флюктуация (симптом волны) отрицательный

Аускультация

Перистальтика кишечника есть

Шум трения брюшины – нет

Стул – регулярный оформленный

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр области печени

Без изменений

Не пальпируется

Перкуссия печени

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь – не определяется

Симптом Курвуазье – отрицательный

Болевые желчно-пузырные

а) точки:

пузырная – (место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой) - безболезненна

холедохо-панкреатическая – (несколько выше пупка от средней линии) - безболезненна

акромиальная - безболезненна

диафрагмального нерва - безболезненна

лопаточная - безболезненна

околопозвоночные – безболезненна

б) зоны:

эпигастральная - не определяется

в) симптомы:

Симптом Мерфи (при равномерном надавливании в точке проекции желчного пузыря и глубоком вдохе, появляется болезненность) – отрицательный

Симптом Ортнера ( болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги) – отрицательный

Симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа) – отрицательный

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр области селезенки

Пальпация

(лежа на спине, в положении на правом боку)

Болезненность отсутствует

Характеристика нижнего края селезенки: острый

-поверхности:

Мягкая, плотная _______________________________________________________________

Гладкая, бугристая, зернистая ___________________________________________________

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Пальпация почек

(бимануальная) в различных положениях лежа, стоя

Баллотирование – есть, нет

Подвижность_________________________________________________________________

Перкуссия и поколачивание

Поколачивание безболезненное, с обеих сторон

Перкуссия мочевого пузыря:

Звук над лобком – тимпанический

Мочеиспускание – свободное, безболезненное

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

(желез внутренней секреции)

ИМТ (индекс массы тела) 28, 2

Кожа – сухая, теплая

Стрии на коже - есть

Отеки- нет

Осмотр шеи

Увеличение щитовидной железы - нет

Окружность шеи _________ см

Пальпация щитовидной железы

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

(по самохарактеристике больного)

Уравновешенна

Речь связная.

Видимых параличей, парезов нет

Интерес к работе – есть

Интерес к окружающему миру – есть

Интерес к событиям – есть

Способность сосредоточиться – есть

Рассеянность отсутствует

Память - не изменена

Сон нормальный, по 7-8 часов в сутки

Сонливость, бессонница отсутствуют

Головные боли – нет

Головокружения – нет

Внушаемость, навязчивые идеи отсутствуют

Галлюцинаций нет

Зябкости и нарушения чувствительности нет

Приливы к голове, лицу - норма

Похолодание кистей рук, стоп отсутствует

Их влажность в норме

Состояние слуха сохранен

Состояние зрения снижено

Зрачки – правильной формы

Реакция зрачков на свет – живая

Поза Ромберга – устойчивая