Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование в РФ осуществляется в двух основных формах — обязательной и добровольной, каждая из которых имеет свои особенности, принципы и порядок проведения.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) проводится на основе соответствующих программ и обеспечивает застрахованным лицам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами обязательного медицинского страхования (ОМС). Сравнительная характеристика ОМС и ДМС по основным признакам приведена в таблице.

Сравнительная характеристика ОМС и ДМС

 

Признаки сравнения ОМС ДМС
Основная цель Обеспечение населения гарантированными объемами медицинской помощи Дополнение медицинской помощи сверх гарантированных объемов
Задачи страхования Социальные Социальные и коммерческие
Вид страхования Государственное социальное Коммерческое, страхование жизни
Характер охвата Всеобщее или массовое Индивидуальное или групповое
Страховые организации Государственные или контролируемые государством Различных форм собственности
Принципы возмещения Солидарности Эквивалентности
Правила и условия страхования определяются Государством, территориальной программой ОМС Страховыми организациями, договором между страховщиком и страхователем
Плательщики страховых взносов Страхователи — работодатели, государство (органы местной исполнительной власти) Страхователи — юридические и физические лица
Источник средств Взносы работодателей, бюджет Личные доходы граждан, доходы работодателей
Система контроля качества Определяется государственными органами Устанавливается договором между субъектами страхования
Использование доходов Только для основной деятельности — медицинского страхования Для любой коммерческой и некоммерческой деятельности
Возможность сочетания с другими видами страхования С ДМС С ОМС или другими видами страхования жизни
Внешний контроль за медицинскими страховыми организациями Фонды ОМС, орган страхового надзора Орган страхового надзора

Существует принципиальная классификация ДМС в зависимости от характера направленности затрат.

1. Страхование здоровья, при котором компенсируются затраты, связанные с поддержанием и сохранением здоровья, что ориентировано не на увеличение объемов ДМС как такового в результате роста заболеваемости, а на достижение высокого уровня здоровья населения. ДМС рассматривается как составляющая общественной системы охраны здоровья, наряду с другими приоритетными направлениями: общественной гигиеной, социальным обеспечением, ОМС, медицинским обслуживанием некоторых групп населения за счет средств государства.

2. Страхование затрат на медицинскую помощь, при котором компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением здоровья. Этот подход направлен на лечение уже фактически наступивших заболеваний, хотя в определенной степени и он предусматривает проведение профилактических мероприятий. В этом направлении развивается ДМС в РФ.

Объект ДМС — имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая — обращении застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью, предусмотренной договором (полисом) страхования.

Субъектами ДМС являются:

страховая компания;

страхователь;

застрахованный;

лечебно-профилактическое учреждение.

Страховщиками при ДМС могут быть не только страховые медицинские организации (как в ОМС), но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Страхователями выступают физические и юридические лица. Страхователи – физические лица заключают договоры страхования в свою пользу или о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Страхователи — юридические лица заключают со страховщиком договоры о страховании только третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Если полис (договор) медицинского страхования предусматривает сбережение внесенных страховых премий и имеет накопительный характер, то в полисе (договоре) страхования может быть указан выгодоприобретатель, получающий денежные выплаты в случае смерти страхователя (застрахованного).

Как и в других видах личного страхования, для заключения договора страхователь должен иметь страховой интерес в обеспечении медицинской помощи застрахованному.

Страховая сумма устанавливается исходя из стоимости медицинской услуги с включением надбавки страховой организации. Сумма страхового взноса определяется на основе базовой тарифной ставки и изменяется в зависимости от состояния здоровья застрахованного, его возраста, пола, наличия у него хронических заболеваний и т.п.

Основные формы ДМС можно классифицировать по следующим признакам:

характеру страхового покрытия;

группам риска;

объему страховой ответственности.

В связи с этим в зависимости от характера страхового покрытия в ДМС различают:

страхование затрат на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду;

страхование потери дохода, вызванной невозможностью осуществления профессиональной деятельности в результате наступления заболевания. При страховом покрытии потери доходов страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за период болезни (за каждый день в размере, установленном в договоре страхования).

Классификация групп риска ДМС включает их распределение на риски первого, второго и последующего порядков. Рисками первого порядка, т.е. рисками причины наступления страхового случая, являются риски:

наступления острого заболевания;

обострения хронического заболевания;

наступления несчастного случая: травмы, отравления и т.п.

Классификация групп рисков ДМС

 

 

 

 

 

Риски первого порядка Риски второго порядка Риски третьего порядка Риски последующих порядков
Наступление острого заболевания Осложнение и обострение при лечении Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть  
Обострение хронического заболевания Тоже Тоже  
Травма, отравление, другие несчастные случаи Утрата трудоспособности Осложнение и обострение при восстановлении и реабилитации  
Утрата органа, функции Тоже  
Смерть    
Наступление острого заболевания Осложнение и обострение при лечении Рецидивы: утрата трудоспособности, смерть
Обострение хронического заболевания Тоже Тоже

 

К рискам второго порядка относятся детерминированные названными: так, в результате травмы может наступить утрата трудоспособности либо обострение хронического заболевания, при лечении которого возможны риски осложнения и обострения, рецидивов. Представленная классификация не является исчерпывающей, отражая наиболее распространенные цепочки рисковых событий.

Объем страховой ответственности страховщика в ДМС классифицируют на страхование:

по полной ответственности «по всем рискам», что предполагает покрытие страховщиком всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению;

с участием страхователя в форме франшизы: при условной медицинские расходы покрываются начиная с превышения ее размера, а при безусловной — при каждом страховом случае страхователь оплачивает установленный лимит затрат на лечение;

с установлением лимитов ответственности страховщика в соответствии с потребностями и финансовыми возможностями страхователя, например лимиты ответственности на год, на вид медицинской помощи (нозологии), на один страховой случай.

Порядок прохождения и основные условия договора ДМС

Перед заключением такого договора страховщики, как правило, проводят андеррайтинговую оценку страхуемого лица: состояния его здоровья, финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для оценки принимаемых на страхование рисков, так как велика вероятность покупки полиса страхования лицом либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство и, по мере возможностей, максимально корректировать условия страхования отдельного страхового контракта. В этом случае договор может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого лица, либо с заполнением декларации о здоровье.

Андеррайтинг в ДМС направлен и на исключение другой проблемы — возможной кумуляции страховых случаев, когда существует вероятность наступления заболеваний у большого числа застрахованных (например, при коллективном страховании) или при концентрации значительного числа договоров страхования, заключенных на одной территории. При оценке рисков также учитывается существующая кумуляция рисков, когда заболевание одной болезнью может спровоцировать обострение другой — хронической, в связи с чем возрастает вероятность выплат по нескольким страховым случаям одновременно.

При заполнении заявления оговаривается срок действия договора, например определенный период: от года и более, на время зарубежной поездки.

Договор ДМС может предусматривать преддоговорной период, так называемый «период ожидания», цель которого – исключить случаи преднамеренного заключения договоров с лицами, ожидающими наступления болезни или уже имеющими страхуемое заболевание. Дополнительно он обеспечивает страховщику накопление средств для осуществления последующих выплат.

Договор заключается в соответствии с Правилами ДМС, определяющими основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования и устанавливающими программы ДМС, которые содержат:

перечень гарантированных медицинских услуг, их описание;

перечень медицинских учреждений, в которые может обращаться застрахованный;

перечень, описание и стоимость основных и дополнительных медицинских услуг;

характеристики технологии, методов лечения;

срок страхования.

Число страховых случаев по Правилам ДМС может быть неограниченным. Страховой случай в ДМС считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.

Аналогично другим видам страхования в ДМС существует стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата (оплата медицинских расходов) не производится, если:

заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в медицинских учреждениях, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

Наряду с общими для большинства договоров страхования основаниями для отказа страховщика произвести страховую выплату, в ДМС установлены дополнительные, а именно:

получение медицинских услуг, не предусмотренных договором страхования;

получение медицинских услуг в учреждениях, также не предусмотренных договором страхования.

 

Выводы

Личное страхование представляет собой совокупность таких видов страхования, которые предусматривают обязательства страховщика в обмен на уплату страховых премий выплатить страховую сумму (или ренту), согласованную со страхователем, указанному в договоре лицу в случае смерти застрахованного, его дожития до определенного договором страхования срока, получения вреда жизни, здоровью или трудоспособности, получения медицинской помощи.

Основной целью добровольного медицинского страхования, выступающего дополнением к системе государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования, является компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной.

Страхование от несчастных случаев – наиболее распространенный вид страхования во всех странах мира, представляющий собой защиту материальных интересов человека, связанных с утратой трудоспособности или смертью вследствие несчастного случая, — относится к иным видам страхования, чем страхование жизни, и действует на принципах страхования ущерба.

Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 68; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2017 год. Все права принадлежат их авторам! (0.093 с.) Главная | Обратная связь