Доброкачественные опухоли молочной железы

Заболевания молочной железы

Аномалии развития.

Амастия - отсутствие одной или обеих молочных желез, а также ателия (врожденное отсутствие сосков) встречается очень редко. Несколько чаще наблюдается недоразвитие молочных желез (аплазия, микромастия). Гораздо чаще наблюдается добавочное количество сосков (полителия, гипертелия) или молочных желез (полимастия, гипермастия). Располагаются обычно указанные добавочные формирования по так называемой “молочной линии”, соединяющей подмышечную впадину с паховой складкой. В добавочных молочных железах возможно развитие воспалительных процессов и опухолей. Отсюда вытекает целесообразность их удаления.

Гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин по типу женских. Поражение может быть двусторонним и. односторонним, Наиболее часто (75%) встречается в период между 15-40 годами.

Дифференцировать гинекомастию нужно от рака и доброкачественных опухолей молочной железы. Лечение оперативное.

Трещины сосков - распространенное страдание (до 50% всех родильниц).

Причины: недоразвитие соска, легкая ранимость кожи, неправильная техника кормления, недостаточный уход за сосками, малая эректильность соска. Трещины бывают радиальными, поперечными и круговыми. Они часто инфицируются и способствуют возникновению мастита. Лечение направлено на ликвидацию инфекции, заживление дефектов кожи и сохранение лактации. Профилактика - тщательная подготовка и соблюдение гигиенического режима.

Воспалительные заболевания

Острый мастит - острое воспаление молочной железы, наблюдается в послеродовом периоде у 3-4, 5% женщин. В основном возникает у первородящих (70%) на 10-12 день после ролов. Возникновение мастита в период беременности встречается редко (4-6%). Чаще поражение одностороннее. Возбудителями мастита являются, главным образом, патогенные стафилококки, проникающие в молочную железу из трещин сосков и через молочные ходы, открывающиеся на соске. Как правило, инфекция распространяется лимфогенным путем. Предрасполагающим моментом является застой молока (лактостаз). Микроорганизмы вызывают свертывание молока в канальцах с повреждением выстилающего их эпителия. который теряет свои барьерные функции.

По расположению гнойного процесса различают: субареолярный абсцесс, интрамаммарный гнойник, ретромаммарный гнойник.

Дальнейшее распространение процесса может привести к возникновению субпекторальной флегмоны, параплеврита, эмпиемы плевры.

Различают фазы острого мастита: серозную, инфильтративную, абсцедирующую, флегмонозную, гангренозную. Нередко можно наблюдать лимфангит и лимфаденит подмышечных лимфоузлов. В наиболее тяжелых случаях развивается сепсис.

Клиническая картина обусловливается наличием признаков воспаления в молочной железе: и интоксикацией.

Дифференциальную диагностику, прежде всего, необходимо проводить с раковым маститом, сомнения могут быть разрешены путем пункционной биопсии.

Лечение мастита проводится по принципам лечения гнойных полостей. Быстрое нарастание интоксикации и возможность развития сепсиса на фоне измененной реактивности обусловливают необходимость применения средств коррекции иммунитета.

Хронический гнойный мастит чаще является следствием нерационального лечения острого мастита и может длиться от нескольких месяцев до 20-25 лет. Отличительной особенностью является наличие толстой фиброзной плотной оболочки. Лечение - иссечение гнойника вместе с капсулой.

Хронический негнойный мастит - редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием уплотнения и узлов, иногда сопровождается повышением температуры и гиперемией кожи. Основной метод лечения - рентгенотерапия.

Специфические маститы.

Актиномикоз молочной железы - относится к казуистическим наблюдениям. Наличие актиномикотических друз в свищевых выделениях облегчает диагностику. Лечение комплексное - антибиотики, иммунотерапия, некрэктомия, специфическое.

Сифилис молочной железы - заболевание чрезвычайно редкое, проявляющееся образованием в первой стадии на соске или ареоле безболезненной язвы с увеличением регионарных лимфоузлов. В 3-й стадий в молочной железе образуется гумма. Помощь в диагностике оказывают серологические реакции (Вассермана и др.). Лечение консервативное специфическое, у венерологов.

Туберкулез молочной железы - 0, 5-1, 5% всех заболеваний органа. Различают две формы: казеозную и склеротическую. Диагностика трудна. Наиболее ценный метод - операционная биопсия. Лечение - специфическое с удалением патологического очага.

Эхинококк молочной железы - описаны лишь отдельные случаи. Он может располагаться интрамаммарно, ретромаммарно, премаммарно. При нагноении кисты диагноз становится почти невозможным. Лечение - хирургическое удаление кисты.

Доброкачественные опухоли молочной железы

Липома редко локализуется в молочной железе, чаще позади ее или рядом, развивается она вне ткани самой железы, оттесняя последнюю Лечение - оперативное.

Дисгормональные заболевания молочной железы.

Мастопатия. В основе морфологических изменений при мастопатии лежит пролиферация клеточных элементов с преобладанием эпителиального или соединительного компонентов или образование кист. Мастопатию делят на две клинические формы: диффузную или узловую.

Диффузная мастопатия бывает крупноочаговой и мелкоочаговой. Дисгормональные пролифераты чаще располагаются в верхних наружных квадрантах и характеризуются болезненностью при ощупывании, усиливающейся перед началом месячных, выделением из сосков жидкости желтоватого, бурого или темно-красного цвета. При диффузной мастопатии часто появляются боли, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, руку, область реберной дуги). Характерно стихание болевых ощущений после окончания менструации.

Узловая мастопатия. Отличительным клиническим признаком, позволяющим отнести очаг мастопатии к узловой форме, является очерченность его границ. Зыбление в области узла и его гладкая поверхность являются признаком кисты.

Лечение мастопатии должно быть направлено на устранение причин, вызвавших дисгормональные нарушения. Выявление этих причин необходимо проводить совместно с гинекологом и учитывать возраст больных. Направленность гормонотерапии (андрогены, гестагены, прогестины) зависит от характера дисгормональных нарушении. При узловой мастопатии больше показаний к хирургическому лечению - секторальной резекции молочной железы.

Фиброаденома - представляет собой разновидность узловатых дисгормональных пролифератов. В пораженной молочной железе при ощупывании определяется плотный, округлый, безболезненный, легко смещаемый узел. Аналогичная клиника соответствует листовидной или феллоидной фиброаденоме, которая имеет характерный на разрезе вид. Лечение - хирургическое.

Рак молочной железы

Среди злокачественных опухолей различных локализаций рак молочной железы занимает особое положение, так как постоянно растет абсолютное число заболевших и заболеваемость в настоящее время занимает по частоте второе место среди других новообразований, а в ряде западноевропейских стран даже является одной из главных причин смертности женщин в возрасте от 45 до 55 лет.

В СССР заболеваемость раком молочной железы на 100.000 населения составляет 12, 0 у женщин и 0, 2 на 100.000 у мужчин.

К предраковым заболеваниям молочной железы относятся дисгормональные гиперплазии узлового типа - аденомы, фиброаденомы, феллоидная фиброаденома и дисгормональные гиперплазии диффузного типа - аденом и метаплазия, аденофиброматозы и фиброаденоматозы, локализованная форма фиброаденоматоза, кистозными фиброаденоматоз, цистаденопапилломы, индуктальные папилломы дуктоэктазия, плазмоцитарный мастит.

Различают следующие клинические формы рака молочной железы: узловую, диффузную и болезнь Педжета.

Узловая форма: клинически проявляется на относительно ранних стадиях плотной опухолью, ограниченно смещаемой по отношению к тканям молочной железы. При попытке взять кожу над опухолью в складку нередко появляется втяжение (симптом “площадки”) пли морщинистость. В более поздних стадиях опухоль прорастает кожу, может вызвать ее втяжение (симптом “умбиликации”), деформацию, отек (симптом “лимонной” корки), изъязвление. При этом нередко уплощается сосок, наблюдается отек око-лососочкового венчика (симптом Краузе). В ряде случаев сосок втягивается, что говорит о вовлечении в опухолевый процесс молочных протоков. Достаточно характерным для рака молочной железы является наличие в соответствующей подмышечной области увеличенных плотных округлых узлов. Отек руки или метастатические узлы в подключичной области свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе.

Диффузный рак. Рожистоподобный рак по клинической картине напоминает рожистое воспаление, протекает быстро, рано наступает генерализация процесса.

Маститоподобная форма опухоли также характеризуется быстрым течением. В отличие от мастита не бывает высокой температуры, увеличенные лимфатические узлы безболезненны.

Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы. Ей свойственны равномерно уплотненные пораженные ткани, отек кожи и нередко плотные округлые узлы в регионарных лимфоколлекторах.

Болезнь Педжета. В начальных стадиях эта форма опухоли мало чем отличается от банальной экземы и псориаза. Покраснение и утолщение соска, часто сопровождается мокнутьем, образованием буроватых корочек. В отличие от экземы болезнь Педжета не поддается консервативной терапии.

Клинико-морфологическая классификация по стадиям:

I стадия. Опухоль до 2 см без перехода на окружающие ткани. Метастазов нет.

IIа стадия. Опухоль от 2 до 5 см. Возможен переход на клетчатку (симптомы “морщинистости” и “площадки” положительны). Метастазов нет.

IIб стадия. Опухоль до 5 см. Одиночные метастазы (1-2) в подмышечные лимфоузлы.

IIIа стадия. Опухоль более 5 см, прорастает в кожу. Метастазов нет.

IIIб стадия. Опухоли более 5 см при одиночных метастазах, или опухоль любого размера с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.

IIIв стадия. Появляются метастазы в подмышечных лимфоузлах.

IV стадия. Появляются отдаленные метастазы.

Международная классификация.

TS – Рак in situ

Стадия I - Т1а Nо Мо

Т1в N1

Стадия II – То N1в

T1a N1в

T1в N1в

T2a Nо или N1а

Т2а N1в

Т2в N1в

Стадия III – любая Тз с любым N

любая T4 с любым N

любая Т с N2

любая Т с N3

Стадия IV - любая Т с любой N с М1 (+)

Примечание: Т - первичная опухоль, То - опухоль не определяется. Т1 - опухоль не более 2 см. Т1а - без фиксации к тканям, Т1в - с фиксацией к фасции или мышце, Т2 - опухоль от 2 до 5 см, Т2а - без фиксации, Т2в - с фиксацией, Т3 - опухоль более 5 см, Т3а - без фиксации, Т3в - с фиксацией, Т4 - опухоль любых размеров с прорастанием в грудную стенку или кожу, Т4а - с фиксацией к грудной стенке, Т4в - с отеком и изъязвлением, Т4с - сочетание а. и в.

N - регионарные лимфатические узлы. Nо - подмышечные узлы не поражены. N1 - прощупываются смещаемые подмышечные узлы, N1а - лимфоузлы, расцениваются как не метастатические, N1в - как метастатические, N2 - подмышечные узлы спаяны друг с другом, N3 - надключичные или подключичные узлы поражены или есть отек руки.

М - отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы.

Мх - данных для определения отдаленных метастазов недостаточно.

Рак грудной железы у мужчин

В патогенезе рака грудной железы отмечают роль наследственности, повторных травм (у боксеров), обменных нарушений. Клиника и лечение мало чем отличаются от таковых у женщин. При метастатических формах более широко производят операции на эндокринных органах: орхидэктомию, адренал- и гипофиз-эктомию. Прогноз значительно хуже, чем у женщин.

Ситуационные задачи

№ 1. Женщина 28 лет, жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится более плотным и слегка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое строение. Какой может быть поставлен диагноз? Что следует предпринять?

№ 2. У незамужней женщины 32 лет, периодически 3 года назад стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль в верхне-наружном квадранте размером 3Х2 см. Узел плотно-эластической консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа не изменена. Симптом Канига отрицательный, в положении лежа узел пальпируется менее четко. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Какое заболевание у больной? Как ее лечить?

№ 3. Кормящая мать в течение 2-х недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6Х8 см, кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезненно, однако размягчения пли флюктуации нет.

Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38°С, иногда бывают ознобы, больная чувствует слабость, усиленно потеет. Состояние ее не улучшается, несмотря на энергичное консервативное лечение. Какая форма мастита у больной? Как следует поступить?

№ 4. У больной 20 лет, в течение 3-х лет в молочной железе определялось округлое подвижное образование. В настоящее время у больной конец беременности. Образование не увеличилось за гремя беременности.

Ваш диагноз? План лечения больной?

№ 5. Молодей мужчина 18 лет, обратился с жалобами на опухолевидное образование в области правой грудной железы. Объективно - за правым соском выпячивание размером 6 х 6 см, плотное, смещаемое, болезненное при надавливании. Лимфатические узлы по периферии не увеличены. Ваш диагноз? Тактика врача?

№ 6. Молодая женщина, 20 лет, обратилась к онкологу с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой молочной железе. При осмотре в верхней Квадранте плотная опухоль 2 см в диаметре, симптом “площадки”, периферические лимфоузлы не увеличены. Диагноз? Дополнительные методы обследования?

Тактика лечения?

№ 7. Женщина, 32 лет, обратилась с жалобами на наличие опухолевидного образования в нижнем квадранте левой молочной железы, диаметром 4 см, в подмышечной области пальпируется одиночный плотный, безболезненный лимфоузел.

Диагноз? Как лечить больную?

№ 8. Поступила женщина 60 лет (менопауза более 10 лет) с распадающейся изъязвленной раковой опухолью левой молочной железы диаметром 11 см. Язва имеет зловонный запах. Подмышечные лимфатические узлы значительных размеров, спаяны. При рентгенологическом исследовании в легких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетворительное. Определите стадию заболевания? Какова тактика лечения больной?

Эталоны ответов.

№ 1. У женщины имеется добавочная молочная железа. Она не только мешает больной, но в дальнейшем может малигнизироваться. Поэтому данное образование должно быть удалено с обязательным срочным гистологическим исследованием.

№ 2. У больной диффузная форма мастопатин переходит в узловую. Полностью исключить рак молочной железы нельзя. Показано оперативное лечение - секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием узла.

№. 3. Хотя ни флюктуации, ни участков размягчения в инфильтрате нс определяется у больной, по-видимому не серозная, а гнойная форма инфильтрата. Инфильтрат в железе следует вскрыть даже если там не окажется гноя. Вскрытие необходимо произвести широким разрезом с разделением всех перегородок и перемычек.

№ 4. Фиброаденома молочной железы. Диспансерное наблюдение, лечение - йодистый калий, гормональная терапия андрогенами, при отсутствии эффекта секторальная резекция.

№ 5. У больного гинекомастия. Показано оперативное лечение в плановом порядке - аденэктомия.

№ 6. У больной клиника рака молочной железы. При подтверждении диагноза - пункционная биопсия, трепанбиопсия, секторальная резекция можно говорить о I стадии процесса и ограничиться только радикальной мастэктомией. В последующем диспансерном наблюдении.

№ 7. У больной клиника рака молочной железы II стадии. Лечение начинают с предоперационной лучевой терапии. Затем выполняют радикальную мастэктомию и одновременно двухстороннюю овариоэктомию. После операции производят облучение зон регионарного метастазирования. Возможна химиотерапия.

№ 8. Стадия заболевания у больной Т4-2 М1 (+) или IV стадия по старой классификации. Прогноз плохой, тем не менее необходимо выполнить паллиативную операцию - ампутацию молочной железы. Одновременно гормональное лечение.

Заболевания ободочной кишки

Классификация

Все заболевания ободочной кишки в зависимости от причин возникновения разделяются на ряд групп.

1. Пороки развития - связанные с нарушением формирования кишечной трубки и аномальным ее расположением (атрезии, мегаколон, обратное расположение, подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки).

2. Воспалительно-дегенеративные заболевания, связанные с развитием неспецифического или специфического воспалительного процесса и в результате дегенеративными изменениями кишечной стенки (флегмона кишки, туберкулез, сифилис, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

3. Опухоли ободочной кишки:

а) доброкачественные опухоли (полипы, невриномы, липомы, фибромы);

б) предраковые заболевания толстой кишки (распространенный полипоз);

в) рак толстой кишки.

4. Повреждения ободочной кишки.

5. Кишечная непроходимость.

Практическую значимость, обусловленную достаточным клиническим - представительством, имеют лишь болезнь Гиршпрунга, злокачественные заболевания ободочной кишки, неспецифические язвенный колит, болезнь Крона. Кишечная непроходимость разбирается в соответствующем разделе.

Болезнь Гиршпрунга

относится к врожденным заболеваниям толстой кишки, встречается в детском и юношеском возрасте. Причина её во врожденном отсутствии или неполноценности интрамуральных ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении определенных участков толстой кишки. Пораженный отдел кишки спастически сокращен. Здесь отсутствует перистальтика и способность к расслаблению. В результате затрудняется продвижение кала через этот аганглиозный участок и развивается вторичная дилятация и гипертрофия проксимальных отделов кишки, имеющих нормальную гистоструктуру. Первые симптомы появляются вскоре после рождения ребенка и заключаются в запорах, продолжающихся по нескольку дней. Дефекация сопровождается выделением большого количества зловонного кала. Иногда отмечаются. парадоксальные энтероколиты. При крайне выраженной патологии возникают явления кишечной непроходимости. При легких степенях - запоры, метеоризм. Нередко этому способствует отставание в физическом развитии, гипопротеинемия, анемия, снижение питания. Живот увеличен, стенка его истончена. При надавливании на левую половину передней брюшной стенки на ней образуются углубления, медленно исчезающие (симптом Гершуни). В диагностике важное место отводится ирригоскопии, при которой выявляется спастически сокращенный, неперистальтирующий сегмент сигмовидной или прямой кишки, а проксимальные отделы - расширены. Излечение достигается при помощи операции. При кишечной; непроходимости накладывается колостома, как предварительный момент. В последующем - радикальная операция, заключающаяся в иссечении аганглиозного сегмента одно- или двухмоментно.

Проведенная в 1963 году на страницах медицинской литературы дискуссия показала, что аппендэктомия, произведенная при болях в правой подвздошной области и при неизмененном или малоизмененном червеобразном отростке, не приносит избавления от страданий. И в настоящее время процент рецидива болей после таких аппендэктомий остается еще высоким, особенно у женщин и детей. Причиной рецидива их наряду с патологией почек и гениталий может быть подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки, болезнь Крона и т. д.

Следует обратить внимание на тот момент, что термин “подвижная слепая кишка” сохранен в номенклатуре как исторически сложившийся, но не имеющий обоснования анатомически. Суть патологии в ненормальной подвижности правой половины толстой кишки при наличии ее брыжейки. В норме восходящая кишка и печеночный угол расположены мезоперитонеально и фиксированы. Симптоматология скудная, проявляется в основном болями в правой подвздошной области, урчанием, усиливающемся после еды, иногда симптом Дакса (западение правой подвздошной области). При подозрении диагноз подтверждается при ирригоскопии, когда выявляют необычную подвижность правой половины толстой кишки. Лечение этой патологии заключается в фиксации восходящей (а не слепой) кишки по Ильину-Герцену в модификации Геваркяна. Фиксируется восходящая кишка на протяжении 10 см от места впадения подвздошной кишки.

Контрольные задачи по теме

1. Больной 60 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой 1/2 живота, слабость, плохой аппетит, периодические подъемы температуры, временами примесь гноя и крови в кале. Из анамнеза известно, что слабость, плохое самочувствие отмечает в течение 3-4 месяцев. При обследовании в поликлинике выявлена анемия. При осмотре снижение тургора, болезненность и урчание в правой подвздошной области при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Ваш диагноз? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

2. У больного 42 лет за 2 месяца до поступления появились жалобы на тяжесть в эпигастрии после еды, вздутие живота, периодические рвоты съеденной пищей. За последний месяц отмечает похудание, запоры по 4-5 дней. При поступлении в эпигастрии выше пупка определяется зона болезненности и ригидности при пальпации. Печень - по краю реберной дуги, край ее ровный, закруглен. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Больной 70 лет оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. На операции обнаружена опухоль печеночного угла 8 х 12 см, прорастающая серозный покров кишки и правую долю печени. Раковая инфильтрация распространяется на забрюшинное пространство. Проксимальнее опухоли кишка раздута умеренно. Тонкая кишка слегка.расширена. Перитонита нет. Какова стадия процесса? Возможна ли радикальная операция? Какую операцию следует выполнить?

4. Во время операции по поводу рака слепой кишки обнаружена опухоль 3 х 4 см, не прорастающая серозную оболочку. По ходу подвздошно-слепокишечной артерии единичные, мягкие лимфоузлы. Отдаленных метастазов не выявлено. Каков объем операции должен быть выполнен? Чем это обусловлено?

5. При операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, изменение в червеобразном отростке не соответствуют клинике. Отросток инфицирован, в равной степени, как и прилегающие петли кишечника. При дальнейшей ревизии илеоцекального угла подвздошная кишка на протяжении 30 см вишневого цвета с налетом фибрина. Брыжейка отечна, в кровоизлияниях, имеются сочные, гиперемированные лимфоузлы. Серозный покров измененной кишки тусклый. Тонус снижен. Ваш диагноз и тактика?

Эталоны ответов

1. Можно думать об опухоли правой половины толстой кишки (токсико-анемическая форма). Необходимы анализы крови в динамике, пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопия, ирригоскопия, при возможности сканирование печени для исключения отдаленных метастазов.

2. По данным жалоб и анамнеза следует предполагать опухоль, Исходящую либо из желудка, либо из поперечно-ободочной кишки. Для уточнения диагноза необходима рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия. Кроме того, необходимо контрастное исследование толстой кишки - ирригоскопия.

3. У больного имеется рак печеночного угла III-IV стадии. С учетом распространенности процесса радикальная операция невозможна. С учетом явлений непроходимости следует выполнить симптоматическую операцию. В данном случае допустимо наложение обходного илеотрансверзоанастомоза.

4. В такой ситуации должна быть выполнена правосторонняя гемиколэктомия. В удаляемый объем должна быть включена часть подвздошной кишки (10-15 см), лишающаяся кровообращения при удалении слепой и восходящей кишки. В дистальном направлении должна быть выполнена резекция поперечно-ободочной кишки, располагающейся внутрибрюшинно. Наложение швов на участок кишки, лишенный серозного покрова, опасно несостоятельностью.

5. У больного имеется болезнь Крона. Измененный участок кишки сомнительной жизнеспособности. В такой ситуации необходимо произвести резекцию измененного участка в пределах здоровых тканей. В корень брыжейки ввести микроирригатор для введения в послеоперационном периоде новокаина с антибиотиками.

Рак легкого

Среди опухолей легких и плевры первичному раку легкого по частоте принадлежит ведущее место. К тому же большинство авторов отмечает значительный рост за последние годы числа регистрируемых случаев рака легкого, причем этот рост не связан ни с улучшением его распознавания, ни с удлинением жизни населения.

При общем учете рак легкого составляет в нашей стране 6% от всех выявляемых раков, что обеспечивает ему в структуре заболеваемости 6-7 место, но в крупных индустриальных центрах страны частота бронхогенного рака увеличилась до 18%, что обеспечивает ему уже второе место. Согласно большинству статистик рак легкого - удел по преимуществу мужского пола (80- 90% - мужчины, 10-20% - женщины). Чаще поражаются лица в возрасте 50-70 лет.

Вопросы этиологии и профилактики рака легкого являются одной из самых серьезных проблем современной онкологии. Решающую роль в этиологии рака легкого играет вдыхание воздуха, загрязненного канцерогенными агентами (учащения в последние годы в крупных городах чаще, чем в сельской местности и т. п.). Общее запыление (пневмокониозия) не может считаться канцерогенным фактором.

Однако, хроническое воспаление и его остаточные явления в виде нарушения мерцательной функции эпителия, его метаплазии, Рубцовых изменений и т.д., нарушающие физиологическое самоочищение легких и тем способствующие депонированию в них карциногенного вещества, способствуют возникновению рака легкого.

Поэтому в профилактике рака легкого должно быть два пути:

1) борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха;

2) борьба за здоровое легкое, за сохранение механизмов его самоочищения.

Классификация рака легкого (Стручков В. И.)

I. По локализации:

1) центральный,

2) периферический,

3) смешанный (массивный).

Диагностика рака легкого

Основное внимание надо обратить на вопросы диагностики рака легкого и на причины диагностических ошибок.

I. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК

Рентгенография наиболее часто выявляет симптомы сегментарного и долевого ателектаза. В более поздней стадии появляются признаки неспецифической деструкции ателектазированного участка легкою. Томографическое исследование позволяет изучить бронхиальное дерево, его проходимость, выявить структуру ателектазированного участка. Наиболее ценную информацию позволяют получить специальные методы исследования:

а) бронхоскопия - визуальное исследование бронхов, их проходимость, состояние бронхиальной стенки. При выявлении опухоли или участков, подозрительных на опухоль, берется биопсия. Бронхоскопия, кроме того, позволяет определить характер опухоли, ее локализацию, распространенность;

б) бронхография - позволяет определить локализацию опухоли, зону поражения бронхиального дерева, состояние непораженных бронхов. На бронхограмме опухоль дает ампутацию или сужение пораженного бронха.

II. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК

Рентгенологически обычно определяется шаровидное образование различных размеров, имеющее бугристые контуры с короткими тяжами в окружающую легочную ткань. При распаде периферические опухоли образуют толстостенные полосы с “фестончатым” внутренним контуром, что особенно четко прослеживается при томографическом исследовании.

Специальное методы исследования при периферическом раке имеют несколько меньшее диагностическое значение, чем при центральном.

Однако, использование специальных методик во время бронхоскопии повышает ее диагностическую ценность:

а) забор промывных вод на цитологическое исследование;

б) скарификация периферической опухоли зондом с последующим забором материала на цитологию;

в) трансбронхиальная пункция лимфоузлов средостения и корня легкого;

г) забор материала из периферической полости при дифференциальной диагностике рака и абсцесса.

Кроме того, в диагностике рака легкого применяются и более сложные методы исследования: ангиопульмонография, катетеризация и контрастирование бронхиальных артерий, медиастиноскопия.

Выделяют 4 стадии рака бронхов и легких, утвержденные приказом министра здравоохранения СССР.

I стадия - небольшая опухоль или язва в просвете крупного бронха. Опухоль не прорастает стенки бронха и не выполняет его просвета. Сопутствующего ателектаза или перифокальных воспалительных изменений нет. Метастазов в регионарных лимфоузлах пет. Клинически заболевание проявляет себя лишь начальными симптомами поражения бронхов. При периферических раках к первой стадии относится небольшого размера опухоль, прорастающая плевру и не проявляющаяся клиническими симптомами. Метастазов нет.

II стадия - опухоль вышла за пределы бронха и распространилась перибронхиально в ткани одной доли легкого, но не прорастает париетальную плевру. Одиночные метастазы в ближайшие лимфоузлы. К этой стадии относятся опухоли меньшего размера, но с ателектазом соответствующего участка легкого или очагом перифокального воспаления.

III стадия - опухоль вышла за пределы пораженной доли, прорастает один или несколько соседних органов, доли легкого, средостение, перикард, реберную или диафрагмальную плевру. Множественные метастазы в ближайшие лимфоузлы.

IV стадия - опухоль распространилась на соседние доли легкого, средостение, диафрагму, грудную стенку, имеются обширные местные и отдаленные метастазы. В плевральной полости геморрагический выпот. В основном опухолевом узле - очаги распада и нагноения. Развивается кахексия.

К полному излечению больного может привести только хирургический метод лечения, поэтому диагноз рака легкого является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Показания к операции при раке легкого зависят от степени распространения опухоли на соседние анатомические образования, от нали-чия метастазов в лимфоузлы корня легкого и средостения и от функциональных возможностей жизненно- важных органов адаптироваться после радикальной операции.

Лобэктомия показана при периферических опухолях сегментарных бронхов, расположенных не менее чем на 2 см от устья долевого бронха. Преимущества имеют верхние лобэктомии, так как рак верхней доли метастазирует прежде всего в соответствующие трехеоброихиальные лимфоузлы, удаление которых несложно. Лобэктомии дают хорошие результаты лишь при 1-й стадии заболевания.

Основной операцией при раке легкого является пульмонэктомия. Противопоказания к хирургическому лечению рака легкого связаны, во-первых, с обширным распространением опухоли и прорастанием окружающих тканей, а также метастазами, во-вторых, с низкими функциональными показателями у больных преклонного возраста и сопутствующими заболеваниями.

Признаки неоперабельности:

1) низкие функциональные показатели аппарата внешнего дыхания;

2) симптомы сдавления или прорастания верхней полой вены (симптом верхней полой вены);

3) поражение возвратного нерва (осиплость голоса):

4) при опухоли Пэнкоста - постоянные боли и отек верхней конечности,

5) наличие медиастинально-компрессиониого синдрома (отечность шеи, липа, цианоз, симптом Горнера,

неподвижность купола диафрагмы и др.);

6) наличие выпота в плевральной полости, содержащего опухолевые клетки (карциноматоз плевры);

7) наличие метастазов в шейных и подмышечных лимфоузлах.

В настоящее время получили распространение комбинированные методы лечения рака легкого - сочетание хирургического лечения с лучевым методом и сочетания химиотерапии с лучевой терапией. Лучевая терапия или химиотерапия выполняются в предоперационном периоде или после операции. Послеоперационный. курс имеет целью облучения пораженных метастазами лимфатических узлов, которые не удалось удалить во время операции или облучения культи бронха при недостаточно абластичной операции. В послеоперационном периоде чаще используется, химиотерапия циклофосфаном или тиосульфамидом.

Типовые ситуационные задачи

№ 1. У больного 50 лет после перенесенного гриппа, уже в течение 4-х недель держится субфебрильная температура. Больной отмечает сухой кашель, слабость, одышку. Справа в нижнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание. СОЭ - 55 мм/ч. В мокроте много эритроцитов. Рентгенологически в нижней доле правого легкого определяется неравномерной интенсивности затемнение без четких границ. На боковом снимке определяется ателектаз VI сегмента. Для бронхоскопии было выявлено значительное сужение нижнедолевого бронха и изъеденность его контуров, отсутствие бронха VI сегмента.

Ваш диагноз и тактика лечения больного?

№ 2. Больной 60 лет обратился с жалобами на боли в левой половине груди, сухой.кашель, одышку. Мокрота отделяется с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 3 месяца. За это время нарастает слабость, похудание. Температура не была повышенной. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче слева в нижних отделах. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле левого легкого.

О каком заболевании следует думать? Какой план обследования? Что могут доказать дополнительные исследования?

№ 3. Больной 48 лет, курильщик, обратился к врачу с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным 4 месяца. Перкуторно определяется притупление, а аускультативно - ослабленное дыхание в задненижних отделах грудной клетки слева. На прямой и боковой рентгенограммах грудной клртки выявлено: слева с периферических отделах 6, 10 сегментов нижней доли имеется участок затемнения округлой формы с неровными, тяжистыми контурами, связанный “дорожкой” с корнем легкого. В левой плевральной полости определяется жидкость до VI ребер. При плевральной пункции получено 300, 0 геморрагического прозрачного экссудата. О каком заболевании можно думать? Что необходимо для уточнения диагноза? Какое лечение показано больному?

12 3 4 5 6 7 8 Следующая ⇒