Показания и сроки проведения хирургического лечения у больных туберкулезом легких

⇐ ПредыдущаяСтр 12 из 31Следующая ⇒

При лечении больных по I, II и III категориям оперативные вмешательства наиболее эффективны в конце интенсивной фазы, при обязательном соблюдении условий стабилизации специфического процесса. Виды оперативного вмешательства должны решаться индивидуально.

7.8.3.1 I категория - хирургическое лечение показано больным с ограниченным объемом поражения легочной ткани в пределах одной доли/легкого при следующих клинических формах туберкулезного процесса:

Туберкулома легкого
Инфильтративный туберкулез с исходом в туберкулому
Кавернозный туберкулез
Инфильтративный туберкулез с исходом в каверну
Очаговый туберкулез (конгломеративная форма)
Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение)

Туберкуломы редко поддаются воздействию антибактериальных препаратов и поэтому основным методом их лечения является резекция легких.

К этой форме туберкулеза относятся:

· Туберкулома крупных размеров (более 3 см в диаметре) независимо от наличия распада и бактериовыделения.

· Туберкулома малых размеров (менее 3 см в диаметре) с наличием распада и бактериовыделением.

При кавернозном туберкулезе хирургическому лечению подлежат:

· Изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах, без признаков активности (БК-);

· Изолированные, тонкостенные каверны в разных сегментах одного легкого, без признаков активности, (БК-).

7.8.3.1.1 Виды оперативных вмешательств, применяемых при вышеперечисленных формах туберкулеза:

1. Сегментарная или комбинированная резекция;

2. Прецизионная резекция;

3. Лобэктомия;

4. Клиновидная резекция;

7.8.3.1.2 Осложнения туберкулезного процесса:

Экссудативный плеврит. Хирургическому лечению подлежат больные, у которых объем жидкости в плевральной полости достигает уровня 4 ребра, независимо от наличия поражения легочной ткани и бактериовыделения.

Срок оперативного вмешательства - решается с момента установления диагноза.

Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау.

Панцирный плеврит. Хирургическому лечению подлежат больные с одностронними поражениями, когда рентгенологически четко дифференцируется граница между плеврой и легочной тканью и отсутствуют изменения со стороны легочной ткани и бактериовыделение.

Срок хирургического лечения при данной форме заболевания решается к концу поддерживающей фазы I категории.

Вид оперативного вмешательства: тотальная или частичная декортикация.

Спонтанный пневмоторакс. Оперативное лечение применяется при всех формах туберкулезного процесса, когда имеются признаки нарастания дыхательной недостаточности.

Срок хирургического вмешательства - применяется с момента установления диагноза.

Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау.

Легочное кровотечение (рецидивирующее). Оперативному лечению подлежат больные с инфильтративным процессом, установленной локализацией источника кровотечения по жизненным показаниям, при этом предлагаются оперативные вмешательства нерезекционного характера.

Вид оперативного вмешательства - торакотомия, турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого.

Эмпиема плевры хирургическое вмешательство применяется независимо от распространенности процесса и бактериовыделения.

Наличие или отсутствие бронхиального свища не имеет значения.

Срок оперативного лечения (дренирование) - проводится с момента установления диагноза.

Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау.

7.8.3.1.3 Послеоперационная химиотерапия:

Хирургическое лечение больным I категории может быть применено в любой период химиотерапии.

Если операция проведена в интенсивную фазу, то она может быть продлена до максимального срока – 4 месяцев, после чего при наличии конверсии мазка мокроты больной должен быть переведен в поддерживающую фазу. В случае отсутствия конверсии или отсутствия положительной динамики больной с исходом «неудача лечения» должен быть переведен во II категорию при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда. При наличии множественной (мультирезистентность, полирезистентность) лекарственной устойчивости больного необходимо перерегистрировать в ТБ 11 по категории IV и дальнейшую тактику лечения определяет ЦВКК.

Если операция проведена в поддерживающую фазу, то она может быть продлена до 7 месяцев, согласно стандартной схеме. В случае обнаружения МБТ в контрольные сроки, больной с исходом «неудача лечения» должен быть переведен во II категорию.

II категория

Хирургическому лечению подлежат следующие больные:

· с неблагоприятным исходом лечения по I категории

· с рецидивами туберкулезного процесса

Данная категория характеризуется наличием тяжелого контингента больных с торпидно-текущим туберкулезным процессом. Возможности химиотерапии с применением уже 5 антибактериальных препаратов в данном режиме лечения до полного излечения значительно ограничены, в связи с выявлением к этому периоду у большинства больных резистентности к 2 или более основным антибактериальным препаратам. Но, несмотря на это, все же у части из них, при строгих показаниях удается успешно проводить хирургические способы лечения.

Во II лечебной категории хирургическое лечение показано у больных с объемом распространенности поражения в пределах одного легкого и при этом не исключены единичные очаги засева в противоположном легком.

У больных с «неблагоприятным исходом» оперативное лечение показано при следующих клинических формах туберкулеза легких:

· Кавернозный туберкулез

· Фиброзно–кавернозный туберкулез

· Очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких с исходом в каверну

· Первичный туберкулезный комплекс

· Туберкулез внутригрудных лимфузлов

· Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, легочное кровотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс)

· При кавернозном туберкулезе хирургическое лечение применяется при наличии изолированной, тонкостенной каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением, с сохраненной чувствительностью и при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития

Срок оперативного лечения решается после 2 месяцев интенсивной фазы химиотерапии в режиме II категории.

Виды оперативных вмешательств для этой группы больных: сегментарная резекция, лобэктомия, торакомиопластика.

§ При фиброзно-кавернозном туберкулезе нужно учитывать, что эти больные выявлены в запущенном состоянии и химиотерапия по I категории была неэффективна. Учитывая это обстоятельство при лечении в режиме II категории, необходимо как можно быстрее добиться стабилизации туберкулезного процесса и только затем применить к этой категории больных хирургические способы лечения, т.к. в дальнейшем возможен их переход в группу хроников. Оперативному лечению в этих случаях подлежат больные с одиночной каверной или несколькими кавернами (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной доли с возможными плотными очагами вокруг, с бактериовыделением или без него.

Сроки оперативного лечениярешаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности после 2(3) месяцев интенсивной фазы лечения;

§ При наличии одиночной крупной каверны или поликавернозе одного легкого с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бактериовыделения.

Сроки оперативного лечениярешаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности - после 3(4) месяцев интенсивной фазы лечения. В этой группе больных зачастую в мокроте выявляются МБТ резистентные к АБП основного ряда и химиотерапию необходимо проводить препаратами резервного ряда, соответственно чувствительности МБТ к АБП (см IV кат.).

Виды оперативного лечения - пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, торакомиопластика, трансстернальная окклюзия главного бронха.

§ Первичный туберкулезный комплекс в случаях, когда процесс приобретает характер хронического рецидивирующего течения и осложняется формированием туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита лечение необходимо завершать оперативным способом.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории.

Виды оперативных вмешательств - сегментарная, комбинированная резекция, в сочетании с лимфонодулэктомией.

§ Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Показания к оперативному лечению возникают в случаях нарушения бронхиальной проходимости сегмента, доли легкого или возникновения бронхо-железистой фистулы с угрозой обсеменения.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории.

Виды хирургического лечения - лимфонодулэктомия.

Убольных с рецидивами туберкулеза легких эффективность антибактериального лечения намного ниже по сравнению с лечением новых случаев. Показаниями для хирургического лечения являются каверна или поликаверноз в пределах одной доли, сформировавшиеся после рецидива инфильтративного или очагового туберкулеза, с наличием или без бактериовыделения, с сохраненной чувствительностью МБТ к АБП основного ряда, при прекращении положительной рентгенологической динамики и при отсутствии инфильтративных изменений и очаговой диссеминации вокруг.

Сроки оперативного лечения решаются по окончании интенсивной фазы (5 месяцев) лечения по режиму II категории.

§ Каверна или поликаверноз с бронхогенным обсеменением в пределах одного легкого на фоне инфильтративного туберкулеза, с бактериовыделением и с сохраненной чувствительностью к основным ПТП.

Сроки оперативного лечения необходимопланировать к концу 5 месяца интенсивной фазы II категории.

Виды хирургического лечения - лобэктомия, пневмонэктомия, корригирующая или лечебная торакомиопластика, трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха (ТТОГБ).

7.8.3.2.1 Осложнения туберкулезного процесса при рецидивах и неблагоприятных исходах:

Клиническими формами туберкулеза легких, при которых возникают осложнения на этом этапе химиотерапии, являются те же формы, что и при осложнениях у больных I категории. Особенностью является то, что они возникают на фоне хронического, торпидно-текущего туберкулезного процесса и проводимая химиотерапия основного заболевания неэффективна, в связи с наличием резистентности МБТ к ПТП первого ряда. В этих случаях химиотерапию необходимо проводить препаратами второго ряда (см кат. IV.)

Сроки оперативного лечения - с момента установления диагноза.

Виды оперативных вмешательств:

· При спонтанном пневмотораксе - торакоцентез, дренаж по Бюлау;

· При эмпиемах плевры с бронхиальным свищом или без него - торакоцентез, дренаж по Бюлау. После достижения санации при эмпиемах плевры проводятся оперативные вмешательства по поводу основного заболевания, вызвавшего осложнение (декортикация, пневмонэктомия, резекции, ТМПЛ)

· При легочных кровотечениях (после установления источника кровотечения) - турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого; трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии;

· При экссудативных плевритах с объемом жидкости в плевральной полости до уровня 4 межреберья - торакоцентез, дренаж по Бюлау.

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 111213 14 15 16 Следующая ⇒