Преподаватель: к. м. н., доцент

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

Кузнецов И. С.

Куратор: студент 401Л группы

Сумин К.Н.

История болезни

Кочуровой Елены Ивановны

Основное заболевание: хронический рецидивирующий панкреатит стадия обострения.

Осложнения основного заболевания: динамическая кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания: острый поверхностный гастродуоденит.

Ижевск - 2003

Общие сведения.

1. Кочурова Елена Ивановна

2. Возраст – 42 года

3. Пол - женский

4. Национальность - русская

5. Профессия - разнорабочая

6. Место работы – не работает

7. Семейное положение – замужем

8. Домашний адрес – деревня Старый Игерман, ул. Центральная, 8-5

9. Дата начала заболевания – сентябрь 2002 года

10.Дата поступления - 11 ноября 2003 года

11. Дата начала курации – 17 ноября 2003 года.

I. Анамнез настоящего заболевания.

Anamnesis morbi.

Основные жалобы при поступлении.

Жалобы на боли в области живота: высокой интенсивности, жгучего характера, во всей эпигастральной области. Боли беспокоят постоянно, усиливаются через 20 – 30 минут после приема пищи; иррадиируют в поясничную область. Жалобы на рвоту съеденной пищей, возникшую через 2 часа после еды, рвота многократная, облегчения не приносит. Жалобы на вздутие живота. Жалобы на общую слабость, головные боли преимущественно в височных областях.

2. Развитие и течение болезни.

Больным считает себя с cентября 2002 года когда после физической нагрузки испытала острые колющие боли в эпигастральной области, после приема 2 таблеток анальгина боль стихла (боль связывала с перенапряжением во время нагрузки). В дальнейшем продолжали беспокоить боли меньшей интенсивности, которые усиливались через 20 – 30 минут после приема жирной и жареной пищи, улучшение наступало после приема анальгина и панкреатина в таблетках, появилась задержка газов, проходящая после приема активированного угля. К врачу не обращалась. В октябре 2003 года боли стали более интенсивными и длительными, появились острые приступообразные боли, которые нарушали сон, беспокоил запор, неотхождение газов, общая слабость, диффузные головные боли, рвота после еды съеденной пищей, затем желчью. 5 октября больная обратилась к врачу и была госпитализирована в МСЧ № 3, где произвели обследование и поставили диагноз: острый панкреатит, формирующаяся инфицированная киста головки поджелудочной железы. 8 октября 2003 года была произведена операция – лапаротомия, декапсуляция с тампонадой сальниковой сумки, дренирование через лапаротомическаю рану. Произведена терапия: раствор Рингера, даларгин, платифиллин, цефазолин, амикацин, кеторол, контрикал, 5-фторурацил. 24 октября больная была выписана с рекомендацией амбулаторного лечения по месту жительства. Последнее обострение в 11 ноября 2003 года. Отмечала общую слабость, приступообразные боли в эпигастральной области возникшие через 1 час после приема жирной пищи, повышение температуры тела до 38.8 градусов, многократную рвоту съеденной пищей и желчью, вздутие живота. Вызвала скорую медицинскую помощь и была госпитализирована в 1 РКБ хирургическое отделение.

II. Общий анамнез.

Anamnesis communis.

Общее состояние.

Отмечает общую слабость средней степени, возникшую в начале заболевания. Потеряла в весе 8 кг после операции, Потоотделение нормальное. Температура тела субфебрильная. Головокружения, обмороков, мелькания мушек перед глазами нет. Кожного зуда и ощущения ползания мурашек нет.

Костно–мышечная система.

Болей в костях конечностей, плоских костях нет. Имеются тянущие боли средней интенсивности в поясничной области при работе внаклон, проходят при смене положения тела.

Система дыхания.

Дыхание через нос свободное, выделения, носовые кровотечения отсутствуют. «Насморк» бывает редко. Ощущений сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднений и болезненности при глотании нет.

Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке, одышки нет.

Сердечно-сосудистая система.

Сердцебиений, перебоев, болей в области сердца, пульсаций в отдельных частях тела не ощущает. Отеков, одышки нет.

Система пищеварения.

Аппетит сохранен, извращений аппетита, отвращения к пище нет.

Соблюдает диету - голод.

Жажда повышена – выпивает за сутки около 2.5 литров воды. По утрам чувствует сухость во рту, которая проходит после принятия стакана воды.

Вкус во рту обычный. Вкусовое ощущение не нарушено.

Жевание происходит нормально. Глотание и прохождение пищи по пищеводу в норме.

Изжога возникает после приема сухой пищи, а также жирной, облегчение приносит употребление жидкости, соды, щелочной минеральной воды.

Отрыжки нет.

Боли в животе во всей эпигастральной области тупые ноющие средней интенсивности беспокоят постоянно, иррадиируют в поясничную область. Распирания, тяжести, вздутия живота нет.

Тошноты, рвоты нет.

Стула нет, газы отходят нормально.

Система мочеотделения.

Частота мочеиспускания 4-6 раз в сутки (ночью 1 раз). Количество мочи в сутки 1900мл.

Дизурических явлений – болезненности, рези при мочеиспускании нет. Болей нет.

Нарушений мочеотделения: задержки мочи, замедленного ее выделения, непроизвольного мочеиспускания нет.

Цвет мочи соломенно-желтый. При стоянии моча осадка не образует.

Половая система.

Менструации с 13 лет регулярные, безболезненные, выделения умеренные. Замужем с 25 лет, родов 3, 3 здоровых детей.

Нервная система.

Сон нормальный, засыпание не нарушено.

Настроение ровное, спокойное.

Память и внимание.

Больная ориентирована в пространстве и времени. Головные боли локализованы преимущественно в височных областях, беспокоят при психическом напряжении, головокружений, обмороков, внезапных приливов крови к голове нет.

Состояние органов чувств

Зрение нормальное, очками не пользуется

Слух не ослаблен. Обоняние, вкус, осязание не изменено.

III. Анамнез жизни.

Anamnesis vitae.

Место рождения: Четинская область, Алавянский район, село Аинда. Социальное положение – безработная. Развитие в раннем детстве нормальное, от сверстников не отставала. Окончил школу, училась в ГПТУ, образование не завершила, работала вязальщицей колбасы, кладовщицей, уборщицей. Условия труда удовлетворительные. Питание нерегулярное на работе часто холодное всухомятку, дома горячее нередко жирная, жареная пища. Условия быта удовлетворительные. Перенесенные заболевания: в детском возрасте - корь, паротит; в зрелом возрасте ОРВИ, грипп, ангина. Операции: в 1996 году по поводу кровотечения из яичниковой артерии с удалением левого яичника, в 2003 году лапаротомия, декапсуляция с тампонадой сальниковой сумки по поводу острого панкреатита с инфицированной кистоя головки поджелудочной железы. Вредные привычки: курение с 25 лет 1 пачка сигарет в сутки. Употреблял алкоголь с 17 лет – шампанское, сухое вино в нребольших количествах, в старшем возрасте употребление водки чаще 2 раз в неделю в количестве 0, 5 – 1 л в день, иногда запои на несколько недель. Последнее время алкоголь не употребляет.

Наследственность: у родителей и родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Переливания крови не проводились.

Объективное исследование.

Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение активное.

Сознание ясное.

Походка медленная, неуверенная, осанка прямая.

Выражение лица обычное.

Форма головы физиологическая.

Глазные щели симметричные, расположение глазных яблок обычное. Состояние зрачков - обычного диаметра, реакция на свет живая, содружественная, патологические глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют.

Конъюнктива физиологической окраски, без пигментаций и кровоизлияний. Склеры обычной окраски.

Нос правильной формы, перегородка не искривлена, дыхание через нос свободное.

Ротовая полость: углы рта симметричны, окраска губ розовая; цвет слизистых физиологический. Язык обложен белым налетом в области тела и корня, обычных размеров. Миндалины не увеличены. Зубная формула не нарушена.

Шея обычной формы, не искривлена, рубцов нет, воспалительных изменений нет, пульсация сосудов не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический.

Конституция: плече-шейный угол прямой, надключичные и подключичные ямки выражены слабо, лопатки контурируют нерезко, эпигастральный угол ближе к прямому, ход ребер умеренно косо, угол Людвига не выражен. Грудная клетка - переднезадний размер меньше бокового, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Длина шеи, рук, ног пропорциональна размерам туловища. Конституция нормостеническая.

Подкожно-жировая клетчатка 1см.

Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет. Имеется рубец на передней стенке живота по срединной линии длиной 16 см (от мечевидного отростка вниз с обходом пупка слева), косой рубец в правой подвздошной области (соответствует разрезу Волковича - Дьяконова), рубец после нижней срединной лапаротоми. Развитие волосяного покрова по женскому типу, состояние ногтей в норме, форма обычная, не крошатся, повышенной ломкости нет.

Пальпация кожных покровов: влажность физиологическая, кожа тонкая, со сниженной эластичностью, тургор в норме.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы достаточно развиты сила удовлетворительная, одинаковая на симметричных участках тела. Кости не искривлены, при ощупывании безболезненны. Форма суставов обычная, кожа не гиперемирована, движения в суставах свободные, не ограничены. Позвоночник имеет физиологические изгибы, подвижность не ограничена.

Отеков нет.

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒