V. НАСЛЕДСТВЕННО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Сведения о семье, родителях, ближайших родственниках в случаях выявления наследственной патологии (психические заболевания, патология системы крови, онкологические болезни, наличие дисплазий развития: необычная форма черепа, седловидный нос, аномалии прикуса, деформация грудины и позвоночника).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЩИЙ ОСМОТР

(status praesens, inspectio)

Общее состояние больного:

· удовлетворительным (у практически здоровых лиц, поступивших на обследование, например, призывников),

· относительно удовлетворительным (при нетяжелых обострениях хронических заболеваний),

· средней тяжести (при выраженных обострениях, например, бронхиальной астмы, гипертонической болезни, или при крупозной пневмонии),

· тяжелым (при развитии осложнений основного заболевания, например, сердечной астмы при инфаркте миокарда, кровотечения при язвенной болезни желудка),

· крайне тяжелым, терминальным (при нарушении жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, сознания).

Сознание больного:

· ясное контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию.

· помраченное сознание: ступор, сопор, кома.

Состояние психики : спокойное, уравновешенное или апатия, подавленность, возбужденность, ажитированность, бред, галлюцинации, агрессивность.

Положение больного в постели :

активное,
пассивное,
вынужденное, на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое.

Осанка: прямая, вялая, согнутая.

Походка: ровная, старческая, спастическая, утиная, пьяная.

Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик.

Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лунообразное, отекшее, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.

Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский. Рост в см.

Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, хондродистрофия, акромегалия).

Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая,

индексПинье(рост-(вес+окр.гр.кл)) ___
формула_Брока(рост-110см, после

40лет 100см)______________________

Вес в кг.__________________________

Упитанность средняя, хорошая, чрезмерная, ожирение, пониженная, плохая, кахексия.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ:

· Окраска: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета " кофе с молоком",

· Тургор: эластичная, дряблая, атрофированная,

· Влажность: средней влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отекшая в области голеней, стоп, поясницы, анасарка,

· Расширение подкожных вен (указать их локализацию)__________________________

· Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых " звездочек", пролежни (какой формы, величины, где? )_________________

______________________________________

Видимые слизистые – розово-красные, бледные, синюшные, желтые.

Губы бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи.

Склеры - белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, " старческая дуга".

Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА :

· подчелюстные, шейные, паховые, подколенные, подмышечные, локтевые, лимфатические узлы

· не пальпируются, пальпируются,

· величиной с горох, фасоль, орех, единичные, множественные,

· характеристика: эластичные, плотные, неспаянные или спаянные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами.

· болезненные, безболезненные,

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ:

Мышцы:

· мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы,

· тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, мышечная сила.

· болезненность при ощупывании и поколачивании.

Суставы:

форма: правильной формы, деформированы,
признаки воспаления: опухшие, гиперемированные, горячие
объем движений: подвижность, анкилозы, флюктуация, хруст.

Позвоночник:

Осевая нагрузка на позвоночник - болезненная, безболезненная.

объем движений в позвоночнике:

- с-м Томайера(определяется расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперёд и выпрямленных в коленных суставах ногах. В норме человек либо касается пальцами пола, либо зазор составляет около 5 см.)_______________________________см

- с-м Шобера(от 5 поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх, при максимально сгибании пациента вперёд это расстояние увеличивается на 4-5 см)_______________________________см

- с-м Отта(от 7 шейного позвонка отмеряют 30 см вниз. Затем пациента просят максимально наклониться вперёд. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, у больных с поражением грудного отдела позвоночника оно почти не меняется)_________________________см

-с-м Форестье(Больной стоит спиной к стене, касаясь её пятками и лопатками. В норме затылок прикасается к стене. При наличии гиперлордоза шейного отдела позвоночника нельзя будет коснуться лопатками, при наличии кифоза грудного отдела-затылком)_____

· Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам – болезненные/безболезненные.

Конечности:

симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные.
Голени - прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.

Кисти:

правильные, большие, холодные, синюшные,
деформированные по типу " плавников", пальцы в виде " барабанных палочек", Узелки Гебердена, Бушара, дрожащие, бледнеющие на холоде (синдром " мертвого пальца" ) и т д.

Стопы - пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.

Ногти - розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу " часовых стекол", прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые.

Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (_________), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремитирующая, гектическая, интермиттирующая, волнообразная, возвратная).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Осмотр.

Нос:

· состояние слизистой носа____________, лихорадочные высыпания____________

· характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации__________________________

· выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.

Гортань: голос - охриплость, афония.

Грудная клетка:

· форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая),

· патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

Характеристика эпигастрального угла. _______________________________________

Выраженность над- и подключичных ямок_______________________________________

Ассимметрия грудной клетки, выпячивание или выпадение.

ширина межреберных промежутков. Направление ребер_________________

положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность___________________

Движение грудной клетки при дыхании

равномерное, отставание той или иной стороны, участие вспомогательных мышц.
изменения на коже: расширение вен, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Глубина и ритм дыхания:

поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (тип аритмии).
Число дыханий в минуту.

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

Пальпация:

Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечность________________________
Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений._________________________________
Определение трения плевры на ощупь._________________________________
Определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании_______________, при глубоком вдохе________________ и выдохе_________________________ (определить степень экскурсии).
Патологические изменения: Утолщение ребер, хруст, подкожная эмфизема.

Перкуссия легких:

Данные сравнительной перкуссии: ________________________________________________

Характер перкуторного звука:

· ясный, притупленный, коробочный, тимпанический над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные).

Топографическая перкуссия:

· определение высоты стояния верхушек легких спереди_________ и сзади_______

· ширина полей Кренига(между ключицей и остью лопатки)_____________________

· определение нижней границы легких

линии	Правое легкое	Левое легкое
Сред-ключич	VI		-
Перед подм	VII		VII
Ср подмыш	VIII		VIII
Задняя подм	IX		IX
Лопаточная	X		X
Околопозвон	Остистый отросток XI грудного позвонка

· определение подвижности нижних легочных краев(в см)

линии	справа	слева
сред-ключич
ср подмыш
лопаточная

Аускультация легких:

Х арактер основных дыхательных шумов

нормальное везикулярное, бронхиальное,
патологическое - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое и т.д.).

Точная локализация измененного дыхания_______________________________

Побочные дыхательные шумы:

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒