Особенности действия некоторых ЛВ у больных пожилого возраста

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 14Следующая ⇒

В пожилом возрасте следует осторожно применять гипотензивные средства, так как резкое снижение артериального давления может быть причиной нарушения кровотока в склерозированных сосудах жизненно важных органов.

Всасывание пропранолола у старых людей снижается, но биодоступность остается достаточной, так как снижается метаболизм и клиренс. Чувствительность к диуретикам у пожилых возрастает, быстрее развивается гипокалиемия.

Разноречивы сведения о фармакокинетике эуфиллина у пожилых. Установлено замедление его выведения при увеличении концентрации в крови. Следует соблюдать осторожность при назначении эуфиллина в больших дозах и контролировать его содержание в крови.

Нет оснований для длительного применения гиполипидемических средств у людей старческого возраста, так как эффективность этих препаратов при профилактике коронарного атеросклероза доказана только у больных среднего возраста.

Применять антикоагулянты и антиагреганты для предупреждения коронарного и церебрального тромбоза следует при тщательном контроле, так как изменяется фармакокинетика и фармакодинамика этих препаратов. Так, варфарин гораздо сильнее тормозит синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови у пожилых. Дозы этих препаратов следует уменьшить в 1½ - 2 раза.

Имеются сведения о замедлении выведения ацетилсалициловой кислоты и фенилбутазона у людей пожилого и старческого возраста.

Широкое использование в гериатрии препаратов, улучшающих микроциркуляцию и мозговой кровоток, не имеет достаточных оснований, так как они не предотвращают развитие старческого слабоумия.

Нарушается у пожилых людей фармакокинетика антибиотиков: полусинтетические пенициллины и цефалоспорины выводятся медленнее и концентрация их в крови оказывается повышенной. Дозы таких препаратов, как тобрамицин, доксициклин, ампициллин и других, должны быть уменьшены при низкой клубочковой фильтрации.

В старческом возрасте нередко развиваются психические нарушения, для коррекции которых используют психотропные средства, в частности, бензодиазепины. Последние у пожилых людей вызывают побочные эффекты в 40% случаев, в связи с чем рекомендуется уменьшать их дозу вдвое.

Фармакокинетика препаратов, образующих комплексы с глюкуроновой кислотой (оксазепам, нитразепам, лоразепам, темазепам), у стариков не отличается от таковой у молодых людей, но выведение хлордиазепоксида, диазепама замедляется.

Из трициклических антидепрессантов замедляется выведение имипрамина и дезипрамина.

Из препаратов сердечных гликозидов рекомендуется применять дигоксин, так как его объем распределения и период полувыведения не меняется при нарушении функции почек.

Существует мнение, что в организме пожилых людей и стариков возникает дефицит витаминов и минералов. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств необходимости регулярного приема витаминов в пожилом возрасте. И хотя выпускаются комбинированные препараты для этих целей, но дозы в них подобраны с учетом суточной потребности молодых. Доказана необходимость назначения пожилым препаратов кальция и железа.

Рекомендации для самоподготовки

I. Исходный уровень знаний:

из курсов анатомии, нормальной и патологической физиологии - особенности анатомии, физиологии и патофизиологии в пожилом и старческом возрасте;

из курса фармакологии - общие принципы фармакокинетики и фармакодинамики ЛВ.

II. Целевые задачи

Знать: а) особенности фармакокинетики и фармакодинамики ЛВ у людей пожилого и старческого возраста;

б) принципы подбора и дозирования ЛВ в геронтологической практике.

III. Вопросы для самопроверки

1. Чем занимается гериатрическая фармакология?

2. Как подразделяются возрастные периоды по заключению ВОЗ?

3. Изменение функций каких органов и систем отражается на фармакокинетике и фармакодинамике лекарств?

4. Почему особенно опасна полипрагмазия у людей пожилого и старческого возраста?

5. Какие принципы фармакотерапии следует учитывать при лечении больных пожилого и старческого возраста?

6. Какие особенности фармакокинетики эуфиллина, ацетилсалициловой кислоты, варфарина надо учитывать при назначении их пожилым людям?

7. Как изменяется чувствительность пожилых больных к веществам, угнетающим ЦНС?

IV. Литература

Основная

1. Харкевич Д.А. Фармакология (учебник для ВУЗов). М., издательский дом «ГЭОТАР-мед», 2005 г.

Дополнительная

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. М., «Универсум», 1993 г.

2. Астраханцева А.З. Гериатрическая фармакология. «Медицина», Ленингр. отд., 1972.

3. Чеботарев Д.Ф. Гериатрия (учебное пособие). М., «Медицина», 1990 г.

4. Бегг Э. Клиническая фармакология. М., «Бином. Лаборатория знаний», 2004 г.

Препараты солей щелочных и щелочноземельных металлов

Краткая информация по теме

Щелочные и щелочноземельные металлы являются нормальными составными частями организма. Их присутствие во внутренних средах обеспечивает, во-первых, создание и поддержание на постоянном уровне осмотического давления, что является необходимым условием нормальной жизнедеятельности тканей и органов. Во внеклеточных жидкостях осмотическое давление создается главным образом за счет ионов Na⁺ и сопутствующих им Cl^- и HCO₃^-; во внутриклеточных структурах – за счет ионов K⁺, HPO₄^-, HCO₃^- и белков. Растворы, осмотическое давление которых равно осмотическому давлению жидкостей организма, называются изотоническими. Растворы, осмотическое давление которых выше или ниже осмотического давления жидкостей организма, являются, соответственно, гипер- или гипотоническими.

Наряду с осмотическим действием соли щелочных и щелочноземельных металлов (СЩЩМ) способны оказывать особое влияние на состояние возбудимых систем организма, ряда ферментных систем и т.д. Это влияние проявляется после всасывания препарата и определяется входящим в его состав катионом – K+, Ca++, Mg++ и др., в связи с чем называется ионным действием. Осмотические эффекты различных солей одинаковы и зависят от концентрации растворов. Ионное действие у разных солей неодинаково.

Необходимым условием нормального осуществления физиологических процессов в организме является изоиония – постоянное содержание во внутренних средах организма важнейших неорганических ионов – Na+, K+, Ca++, Mg++. Растворы, в которых соотношение концентраций перечисленных ионов соответствует их соотношению в жидкостях организма, называются изоионическими.

Препараты натрия

Хлористый натрий содержится в плазме крови и тканевых жидкостях организма (постоянная концентрация около 0, 9%). Является важнейшим неорганическим компонентом, определяющим осмотическое давление плазмы крови и внеклеточной жидкости. В организм поступает с пищей. Дефицит может возникать при состояниях, сопровождающихся повышенным выведением и отсутствием компенсирующего поступления соли в организм (например, при работе в горячих цехах – за счет усиленного потоотделения, при неукротимой рвоте, длительном холероподобном поносе, обширных ожогах с экссудацией, гипофункции коры надпочечников). При снижении концентрации натрия хлорида в плазме крови вода из сосудистого русла переходит в межтканевую жидкость, что приводит к сгущению крови. Дефицит хлорида натрия проявляется болезненными спазмами гладких мышц, судорогами, угнетением центральной нервной системы, расстройствами кровообращения.

Ионы натрия, равно как и ионы хлора, фармакологически мало активны. Поэтому фармакологическое действие натрия хлорида зависит лишь от его осмотических эффектов, определяемых, как уже было сказано, концентрацией соли в растворе.

Показания к применению:

1. Изотонический (0, 9%-ый) раствор натрия хлорида используют:

- при кровопотере, шоке, интоксикациях – в перечисленных ситуациях препарат оказывает плазмозамещающее, дезинтоксикационное, гидратирующее действие (суточная доза может составить 3000 мл). В связи с быстрым выведением раствора натрия хлорида из сосудистого русла его эффективность при кровопотере и шоке недостаточна;

- для растворения многих лекарственных средств (антибиотиков, ферментов и др.);

- для промывания ран, глаз, слизистой полости носа и т.д.

2. Гипертонические (2-5-10%-ые) растворы натрия хлорида применяют:

- при лечении гнойных ран (2-5%-ые растворы способствуют очищению раны от гнойных и некротических масс, обеспечивают некоторый антибактериальный эффект и стимулируют регенерацию за счет раздражающего действия на ткани);

- при легочных, желудочных и кишечных кровотечениях (при внутривенном введении (до 20 мл 10%-ого раствора) активируют тромбообразование за счет раздражения интимы сосуда);

- для обеспечения форсированного диуреза (при внутривенном введении играют роль вспомогательного осмотического диуретика);

- при отравлении нитратом серебра (взаимодействие хлорида натрия с нитратом серебра приводит к образованию нерастворимого хлористого серебра);

- при запорах (клизмы с 5%-ым раствором до 100 мл);

- при воспалительных процессах в полости рта (полоскание);

- при гиперчувствительности твердых тканей зубов (втирание кристаллов натрия хлорида).

Ограничения к использованию: введение больших объемов изотонического раствора нежелательно при нарушенной функции почек, сердечной недостаточности.

Кроме натрия хлорида большой популярностью пользуется натрия гидрокарбонат. Его используют в качестве средства подщелачивания мочи с целью ускорения выведения слабокислых электролитов (например, барбитуратов), для коррекции кислотно-щелочного состояния (например, при отравлении этанолом, при дыхательном ацидозе у больных пневмонией), в качестве отхаркивающего средства, для снижения избыточной кислотности желудочного сока и ряде других ситуаций. Кроме того, гипертонические (3-5%-ые) растворы препарата используются местно в стоматологии для полоскания полости рта и ванночек при стоматитах, гингивитах, пародонтите.

Препараты калия

Ионы калия имеют важное физиологическое значение. Они активируют ряд цитоплазматических ферментов, регулируют внутриклеточное осмотическое давление, синтез белка, транспорт аминокислот, проведение нервных импульсов и др.

Ионы калия уменьшают число сердечных сокращений, снижают сократительную активность, проводимость, автоматизм и возбудимость миокарда; оказывают умеренное диуретическое действие.

Гиперкалиемия возможна при нарушении выделительной функции почек, при надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона). Проявляется слабостью, психической спутанностью, онемением конечностей, мышечными подергиваниями, снижением кровяного давления, в тяжелых случаях – нарушением сердечной проводимости, развитием аритмии и остановкой сердца.

Гипокалиемия нередко сопровождает диабетический ацидоз, гиперфункцию коры надпочечников, профузные поносы, а также может быть результатом применения АКТГ, глюкокортикоидов, ряда салуретиков, слабительных.

Калия хлорид. При приеме внутрь препарат легко и практически в любом количестве абсорбируется, частично выделяется в просвет подвздошной и толстой кишок по принципу сопряженного обмена с ионами натрия и выводится с фекалиями (10%). Основное количество калия удаляется с мочой.

Аспарагинат калия (с магнием) – «Аспаркам», «Панангин» - обладает меньшим раздражающим действием на ЖКТ. Нормализует баланс калия и магния.

Показания к применению: гипокалиемия при сердечно-сосудистых заболеваниях, нефропатии, сахарном диабете, длительных поносах, на фоне терапии гипотензивными и мочегонными средствами, сердечными гликозидами, глюкокортикоидами.

Противопоказания: острая и хроническая почечная недостаточность, полная AV-блокада, гиперкалиемия, метаболические нарушения (ацидоз, гиповолемия с гипонатриемией), гиперацидный гастрит и язвенная болезнь.

Побочное действие. При пероральном использовании: диспепсические расстройства, метеоризм, боли в животе, диарея, изъязвления, кровотечения, перфорации и непроходимость кишечника. При внутривенном введении – атриовентрикулярная блокада, гипотензия. При быстром введении возможна остановка сердца.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: калийсберегающие диуретики, НПВС, ингибиторы АПФ повышают вероятность развития гиперкалиемии.

Способы применения и дозы

Внутрь – по 1 г в ½ стакана воды или в виде 10%-го раствора во время еды 4-7 раз в сутки до достижения клинического и электрокардиографического эффекта.

При тяжелой гипокалиемии и интоксикациях препарат вводится в/в капельно в течение часа до 500 мл 0, 5%-го раствора на 5% -ом растворе глюкозы, скорость инфузии – 20-30 капель в минуту. В течение суток подобные вливания допускаются не более 3 раз.

При передозировке сердечных гликозидов целесообразно в/в капельное введение поляризующей смеси (инсулин, калия хлорид, раствор глюкозы).

Препараты кальция

В организме человека содержится около 1400 г кальция, который на 99% находится в костях (в виде фосфатов), обеспечивая прочность и твердость скелета, а также зубной эмали – такова пластическая роль кальция. Ионы кальция необходимы для передачи нервных импульсов, сокращения скелетных и гладких мышц, ритмической деятельности сердца, свертывания крови. Кальций снижает проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, предотвращает развитие воспалительных реакций, повышает сопротивляемость организма инфекциям и может значительно усиливать фагоцитоз. При в/в введении кальций активизирует симпатический отдел нервной системы, усиливает выделение надпочечниками адреналина, оказывает умеренное диуретическое действие.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

- ионы Ca⁺⁺являются функциональными антагонистами ионов Mg⁺⁺;

- Ca⁺⁺ связывает ион фтора (3-5%-ый раствор кальция хлорида используют в качестве противоядия при отравлении растворимыми солями фтористой кислоты);

- при взаимодействии со щавелевой кислотой образуется нерастворимый щавелевокислый кальций;

- на фоне дигитализации противопоказаны препараты кальция, поскольку Са⁺⁺ повышает опасность проявления токсических эффектов сердечных гликозидов.

В клинической практике используются противоаллергический, противовоспалительный, гемостатический и дезинтоксикационный эффекты солей кальция, которые применяются также с целью заместительной терапии при гипокальциемии.

Кальция хлорид оказывает наиболее выраженное и быстрое ионное действие, однако обладает максимальным раздражающим действием на слизистую желудка, эндотелий вен (тошнота и рвота, флебиты). При экстравазальном введении может вызывать некроз тканей.

Кальция глюконат по основным характеристикам и возможностям использования аналогичен кальция хлориду. Отличается несколько меньшим раздражающим действием и возможностью внутримышечного и подкожного введения, наряду с внутривенным,

Кальция лактат переносится лучше - не раздражает слизистые, более эффективен по сравнению с глюконатом при пероральном применении, т.к. содержит больший процент кальция.

Показания:

- повышенная потребность в кальции (беременность, кормление грудью, в период усиленного роста организма) – кальция глюконат, лактат;

- кровотечения различной этиологии и локализации (легочные, желудочно-кишечные, носовые, маточные и др.) – кальция хлорид;

- аллергические реакции и заболевания (сывороточная болезнь, крапивница, лихорадка, зуд, отек Квинке) – кальция хлорид;

- спазмофилия, тетания – кальция хлорид внутривенно;

- рахит, остеомаляция – кальция глюконат и лактат;

- повышенная проницаемость сосудов (геморрагический васкулит) – кальция хлорид, глюконат;

- отравления солями магния, щавелевой и фтористой кислотами – кальция хлорид;

- воспалительные и экссудативные процессы (плеврит, пневмония, аднексит, эндометрит, дерматиты и др.) – кальция хлорид, глюконат.

Препараты магния

Ион магния является физиологическим антагонистом кальция и способен вытеснить его из мест связывания. Регулирует нейрохимическую передачу и мышечную возбудимость, снижает количество ацетилхолина в центральной и периферической нервной системе, регулирует обменные процессы, являясь компонентом ряда ферментных систем.

Магния сульфат. В медицинской практике находят применение как ионные (седативный, противосудорожный, гипотензивный, спазмолитический, токолитический) эффекты, так и результат осмотической активности препарата (слабительное, желчегонное действие).

Магния окись нейтрализует избыток соляной кислоты в желудочном соке, устраняет изжогу, сопровождающую гиперацидный гастрит и язвенную болезнь желудка.

Показания к применению:

1) для инъекционного введения:

- гипертонический криз (в т.ч. с явлениями отека мозга или энцефалопатии);

- эклампсия;

- судорожный синдром;

- комплексная терапия преждевременных родов.

2) внутрь:

- гипомагниемия (в т.ч. профилактика данного состояния при неполноценном или несбалансированном питании, приеме контрацептивов, диуретиков, миорелаксантов, хроническом алкоголизме);

- повышенная потребность в магнии (при беременности, в период интенсивного роста, при стрессах, чрезмерной потливости);

- отравления мышьяком, тетраэтилсвинцом, солями бария (антидот);

- острый атонический запор;

- для экстренного очищения кишечника при энтеральных отравлениях или перед операциями на ЖКТ;

- дискинезия желчного пузыря по атоническому типу.

Побочные эффекты. При инъекционном введении: брадикардия, нарушение проводимости, диплопия, ощущение жара, потливость, гипотензия, головная боль, тревога, слабость, глубокая седация, снижение сухожильных рефлексов, одышка, тошнота, рвота, полиурия.

При приеме внутрь: тошнота, рвота, диспепсические проявления.

Противопоказания: выраженная брадикардия, AV-блокада, нарушение функции почек, заболевания органов дыхания, острые воспалительные заболевания ЖКТ.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: усиливает эффект средств, угнетающих ЦНС. Гликозиды наперстянки увеличивают риск развития AV-блокады. Барбитураты, наркотические анальгетики, гипотензивные средства повышают вероятность угнетения дыхательного центра. В/в введение кальция хлорида уменьшает действие магния сульфата. Фармацевтически препарат несовместим с хлористым кальцием, алкоголем, карбонатами, бикарбонатами и фосфатами щелочных металлов, солями мышьяковистой кислоты, бария, стронция, клиндамицином, гидрокортизона натрия сукцинатом, полимиксина В сульфатом, салицилатами и тартратами.

Способы применения и дозы:

В/м или в/в медленно 5-20 мл 20-25%-ого раствора при гипертоническом кризе. В качестве слабительного – внутрь (на ночь или натощак) по 10-30 г в 0, 5 стакана воды взрослым, детям - из расчета 1 г/1 год жизни. В качестве желчегонного – внутрь по 1 ст.л. 20-25%-ого раствора 3 раза в день; интрадуоденально 50 мл 25%-ого раствора или 100 мл 10%-ого раствора.

Особые указания. При длительном применении рекомендуется мониторинг АД, деятельности сердца, сухожильных рефлексов, функции почек, частоты дыхания. При необходимости одновременного в/в применения солей магния и кальция их следует вводить в разные вены.

Рекомендации для самоподготовки

I. Исходный уровень знаний:

из курса физиологии – роль ЩЩЗМ в регуляции функций центральной и периферической нервной системы, скелетной и гладкой мускулатуры, системы поддержания гомеостаза, ритмической сократительной функции миокарда и миометрия.

II. Целевые задачи:

З н а т ь

- ионное и осмотическое действие СЩЩМ;

- препараты СЩЩМ;

- основные показания для использования препаратов группы в клинической практике.

У м е т ь

- выписать раствор натрия хлорида в качестве плазмозаменителя;

- выписать и назначить препарат магния сульфата в качестве гипотензивного средства;

- выписать препарат кальция хлорида в качестве противоаллергического средства;

- выписать препарат калия хлорида для профилактики осложнений дигиталисной терапии при сердечной недостаточности;

- выписать препарат магния сульфата для ускорения удаления отравляющего агента из ЖКТ;

- выписать препарат натрия хлорида для использования в терапии гнойного раневого процесса.

III. Препараты и формы выпуска:

1. Натрия хлорид – порошок, ампулы по 10 мл 10%-ого раствора;

2. Натрия гидрокарбонат – порошок, таблетки по 0, 5; ампулы по 10 мл 4%-ого раствора;

3. Калия хлорид – порошок; ампулы по 50 мл 4%-ого раствора на 40%-ном растворе глюкозы; таблетки по 0, 5 и 1, 0 (растворяют перед употреблением в половине стакана воды); 10%-ный раствор для приема внутрь;

4. Кальция хлорид – порошок; ампулы по 5 и 10 мл 10%-ого раствора;

5. Кальция глюконат – порошок; табл. по 0, 5 г; ампулы по 10 мл 10%-ого раствора;

6. Кальция лактат – порошок и таблетки по 0, 5 г;

7. Магния сульфат – порошок, ампулы по 5-10-20 мл 20%-ого и 25%-ого раствора;

8. Магния окись – порошок, таблетки по 0, 5.

IV. Вопросы для самопроверки:

1. Для устранения изжоги больной язвенной болезнью принял лекарство. Однако через 5-10 минут появились сильные боли в подложечной области, по поводу которых больной обратился к врачу. Врач рекомендовал использовать при изжоге другое средство, после приема которого больной неприятных ощущений не испытывал.

Какое лекарство использовал больной самостоятельно?

Какова причина возникших болей?

Каковы были рекомендации врача по замене препарата?

2. Для ликвидации явлений дыхательного ацидоза у ребенка с пневмонией в вену был введен 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната. Однако улучшения в состоянии ребенка не наступило.

Какова причина отсутствия терапевтического эффекта?

Что следует ввести ребенку для коррекции у него кислотно-щелочного состояния?

3. У ребенка в результате применения витамина D в больших дозах внезапно возникла судорожная реакция.

Каков генез судорог?

Каковы возможные меры по оказанию помощи?

4. Больной перед рентгенологическим обследованием ошибочно принял внутрь карбонат бария. Каковы меры неотложной терапии?

5. У больного с острой бактериальной интоксикацией на фоне высокой (40⁰ С) температуры тела неоднократно возникает рвота вследствие развивающегося отека мозга.

Каковы возможности уменьшения и предупреждения отека мозга?

6. У больного с тяжелой формой сахарного диабета при поступлении в стационар обнаружен высокий уровень ацетоновых тел в крови и моче.

Что следует назначить больному для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия?

V. Литература

Основная

1. Харкевич Д.А. Фармакология (учебник для ВУЗов). М., издательский дом «ГЭОТАР-мед», 2005.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства (пособие для врачей). М., 2000.

Дополнительная

1. Комендантова М.В., Зорян Е.В. Фармакология (учебное пособие). М., Медицина, 1988.

2. Астафьев В.А., Белоконь В.Н. Руководство к практическим занятиям по фармакологии. М., Медицина, 1985.

3. Методические рекомендации по фармакологии. М., 1982.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒